Im Juli 2024 erschien die aktuelle Fassung der interdisziplinären und interprofessionellen S3-Leitlinie „Intensivmedizin nach Polytrauma“. Sie hat zum Ziel, die Qualität der intensivmedizinischen Versorgung von Polytraumapatienten im Krankenhaus zu verbessern. Dieser erste Teil eines Übersichtsbeitrags zu den wichtigsten Inhalten befasst sich mit Zielgruppe, Relevanz und Zielsetzung der Leitlinie. Der Autor stellt einige Behandlungsempfehlungen aus den ersten vier Kapiteln vor.
Die Leitlinie (Textkasten: Die Leitlinie) bezieht sich auf intensivmedizinisch stationär behandelte Erwachsene (≥ 18 Jahre), bei denen ein Polytrauma diagnostiziert wurde [1]. Sie definiert ein Polytrauma als eine gleichzeitig entstandene Verletzung mehrerer Körperregionen oder Organsysteme, wovon mindestens eine oder mehrere Verletzungen in Kombination lebensbedrohlich sind.
Enthalten sind fünf evidenzbasierte und 48 konsensbasierte Empfehlungen. An einigen Textstellen finden sich Verweise auf andere relevante Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF), um Leserinnen und Lesern handlungsleitende Empfehlungen anzubieten.
Wichtig zu wissen: Die Leitlinie Intensivmedizin nach Polytrauma bezieht sich teils auf ältere Ausgaben anderer Leitlinien. Der Autor dieses Beitrags hat jeweils die aktuelle Fassung im Literaturverzeichnis aufgeführt.
Zielgruppe. Die Leitlinie richtet sich in erster Linie an Fachpersonal, das mit der intensivmedizinischen Versorgung von Polytraumapatientinnen und -patienten beauftragt ist. Dies trifft besonders auf ärztliches und pflegerisches Personal der beteiligten Fachbereiche zu: Anästhesie, Angiologie, Chirurgie, Ernährungsmedizin, Geriatrie, Thorax- und Gefäßchirurgie, Innere Medizin, Intensivmedizin, Radiologie, Kardiologie, Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie, Neurochirurgie, Neurointensivmedizin, Neurologie, Plastische Chirurgie, Beatmungsmedizin, Unfallchirurgie, Verbrennungsmedizin, Viszeralchirurgie und Psychotherapie [1].
Relevanz. Der Leitlinie „Polytrauma/Schwerverletztenversorgung“ zufolge gibt es in Deutschland jährlich knapp zehn Millionen Unfallverletzte, der größte Teil davon entfällt auf den Haushalts- und Freizeitbereich. Über 35.000 Menschen werden jedes Jahr schwer verletzt. Unter 45-Jährige erleiden schwere Traumata, die in dieser Altersgruppe zu den häufigsten Todesursachen zählen, vor allem durch Verkehrsunfälle oder Stürze. Die Versorgung dieser Patienten stellt aufgrund
- der Komplexität der Verletzungen,
- der Vorhaltung der ständigen Versorgungsbereitschaft über 24 Stunden an 365 Tagen im Jahr,
- der Notwendigkeit des schnellen, sorgfältigen Handelns in kürzestmöglicher Zeit und
- der Einbindung verschiedener, dem jeweiligen Fall entsprechender Fachdisziplinen
eine enorme medizinische, logistische und sozioökonomische Herausforderung dar [2].
Zielsetzung. Den Leitlinienautorinnen und -autoren zufolge hat sich die interdisziplinäre und interprofessionelle S3-Leitlinie zum Ziel gesetzt, die Versorgungsqualität für Polytraumapatienten, die stationär intensivmedizinisch betreut werden müssen, zu verbessern [1].
Zu diesem Zweck haben die Leitlinienautoren über 34.000 Referenzen gesichtet und ausgewertet. Die Auswertung zeigte allerdings, dass die intensivmedizinische Versorgung nach Polytrauma in der klinischen Forschung unterrepräsentiert ist. In einer Pressemitteilung teilte die federführende Deutsche Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) mit, es mangele an hochwertigen Studienergebnissen. In den vielen Veröffentlichungen gebe es „keine spezifischen kontrolliert-randomisierten Studien mit ausschließlichem Fokus auf Polytraumapatienten“ [3].
Insofern ist die Forschung auf dem Gebiet der Polytraumaversorgung ein wichtiger Schritt zur Schließung von Wissenslücken und der Entwicklung evidenzbasierter Empfehlungen. In den vergangenen Jahrzehnten sind bereits Erfolge zu verzeichnen: Laut dem Traumaregister der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU) sind im Jahr 2000 noch 17,5 Prozent der schwer verletzten Patienten im Krankenhaus verstorben. 20 Jahre später waren es knapp elf Prozent [4]. Trotz dieser Erfolge bedarf es weiterer Anstrengungen für eine noch bessere Versorgung.
Leitlinienklassen. Leitlinien der AWMF sind in vier auf die Entwicklungsmethodik bezogene Stufen eingeteilt: S1, S2k, S2e und S3. S3 kennzeichnet den höchsten Evidenzgrad (Tab. 1).
Empfehlungsgrade. Wie auch in anderen AWMF-Leitlinien dient ein dreistufiges Schema zur Graduierung der Empfehlungen (Unterteilung in A, B und 0), ergänzt unter anderem um die Formulierungen „soll/soll nicht“, „sollte/sollte nicht“ und Symbole in Pfeilform (Tab. 2) [6].
War keine Evidenz für eine Empfehlung oder Fragestellung verfügbar, erfolgten Empfehlungen auf Basis einer konsentierten Expertenmeinung – unter Zuhilfenahme der Formulierungen aus Tabelle 2 und beschriftet mit GPP (Good [Clinical] Practice Point) anstelle der Empfehlungsgrade A, B oder 0. Im Wesentlichen beruhte dieser Expertenkonsens auf den klinischen Erfahrungen der Leitliniengruppe. Diese stellen den aktuellen klinischen Standard in einer Behandlung bei nicht verfügbarer Evidenz dar [4].
Kap. 1: Interdisziplinäre und interprofessionelle Zusammenarbeit und Kommunikation
Bei der Versorgung polytraumatisierter Patienten müssen verschiedene Berufsgruppen mit unterschiedlichen Befugnissen effizient zusammenarbeiten [1]. Neben einer angemessenen Ausstattung der Arbeitsumgebung spielen die Qualität der Zusammenarbeit und die Kommunikation auf einer Intensivstation eine entscheidende Rolle.
Die Leitlinie beschreibt hierzu verschiedene Ansätze. Einer davon basiert auf den in der Luftfahrt gewonnenen Erkenntnissen, die zum Crew Resource Management (CRM) führten und auf verbesserte Sicherheit und effektive Teamleistungen abzielen. Die hohe menschliche Fehlerquote (Unfälle oder Zwischenfälle) in der Anästhesiologie fand Einzug in die Medizin als „Anaesthesia Crisis Resource Management“ (ACRM). Mangelnde Fähigkeiten in den „Non-Technical Skills“ (NTS), etwa Kommunikation, Teamfähigkeit und Organisation des Arbeitsplatzes, sind in bis zu 80 Prozent der Fälle Ursache vermeidbarer Fehler [7]. Das verdeutlicht, dass es einer Arbeitsumgebung bedarf, in der diese Aspekte gelebt und regelmäßig trainiert werden.
Ein Konzept, das auf eine verbesserte Zusammenarbeit zwischen unterschiedlichen Professionen im Gesundheitswesen abzielt, ist Interprofessional Collaboration (IPC, interprofessionelle Zusammenarbeit). Die aktuell verfügbare Evidenz zeigt jedoch noch nicht klar auf, ob mit IPC ein Effekt zu erzielen ist.
Der Mangel an Evidenz hat die DIVI vor einigen Jahren dazu veranlasst, im Rahmen eines Peer Reviews insgesamt zehn Qualitätsindikatoren zu konsentieren, von denen sich der erste Hauptindikator mit der Kommunikation beschäftigt, konkret mit der täglichen Visite.
Visite meint eine interprofessionelle und gegebenenfalls auch interdisziplinäre Fallbesprechung unter Anwesenheit mindestens eines Entscheidungsträgers (Leiter der Intensivstation oder vertretender Oberarzt/Facharzt mit Zusatzbezeichnung Intensivmedizin). Ziel ist die Verbesserung der Kommunikation der an der Behandlung beteiligten Professionen auf einer Intensivstation.
Dabei gilt die schriftliche Dokumentation der Tagesziele für jeden Patienten als besonders bedeutsam, denn je mehr Professionen an der Behandlung des Patienten beteiligt sind, desto schwieriger wird es, alle Beteiligten zeitgleich zur Visite zu vereinen. Tägliche (kurzfristige) und längerfristige Ziele sind festzulegen.
Diese zielen auf eine effektivere Umsetzung geplanter Maßnahmen unter Berücksichtigung der Therapieziele ab und verbessern somit die Behandlungsqualität [8]. Der Leitlinie zufolge sind die Anwesenheitsdauer und Zahl der spezialisierten Fachpersonen ein weiterer Aspekt einer erfolgreichen Behandlung. Diesbezüglich verweisen die Autoren auf die DIVI-Leitlinie „Empfehlung zur Struktur und Ausstattung von Intensivstationen 2022 (Erwachsene)“ [9].
Zur Übergabe von Patienten auf die Intensivstation gehört auch die Weiterleitung aller relevanten Patientendaten. Der Erfolg der anschließenden Patientenversorgung basiert automatisch auf der Vollständigkeit dieser Daten. Verläuft der Übergabeprozess nicht optimal und vollständig, können daraus Versorgungsprobleme resultieren.
Laut der Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations – eine US-amerikanische Non-Profit-Organisation, die Krankenhäuser, Gesundheitssysteme und -behörden, Ministerien und Institutionen prüft und dabei strenge Pflegestandards fördert – gehen die meisten sogenannten „Sentinel Events“ auf das Konto von Kommunikationsfehlern im Krankenhaus und sind für zwei von drei Todesfällen dort verantwortlich.
In Traumazentren der Stufe I in den USA kam es bei bis zu zehn Prozent der schwer verletzten Traumapatienten zu potenziell vermeidbarer Sterblichkeit – bei ansonsten überlebensfähigen Verletzungen. Der Großteil dieser Todesfälle ereignete sich auf den Intensivstationen. Im Vordergrund standen dabei Blutungen und eine verzögerte angemessene Intervention [1].
Empfehlung 1.1 (Empfehlungsgrad: GPP)
Standardisierte Übergabeprotokolle sollten bei der Behandlung von Polytraumapatienten zur Optimierung und Dokumentation des Prozesses etabliert werden.
Kap. 2: Aufnahme auf die Intensivstation
Mit Aufnahme des Patienten auf der Intensivstation beginnt die sogenannte Stabilisierungsphase. Sie umfasst den Zeitraum von 3 bis 72 Stunden nach dem Trauma und schließt sich an die Akutbehandlung (gegebenenfalls präklinische Erstversorgung, Versorgung im Schockraum und gegebenenfalls erste operative Phase) an. Die Aufgabe des behandelnden Teams ist die Stabilisierung des Patienten und die Vermeidung sekundärer Komplikationen. Diesbezüglich betonen die Leitlinienautoren die Notwendigkeit einer frühzeitigen Patientenankündigung, damit der Bettplatz freigehalten und vorbereitet werden kann. Wie in Kapitel 1 beschrieben, sollte dann bei Ankunft des Patienten das gesamte Team im Sinne einer optimalen Übergabe anwesend sein [1].
Empfehlung 2.1 (Empfehlungsgrad: GPP)
Standardprozeduren zur Meldung und Übernahme von Polytraumapatienten sollten implementiert werden.
Weitere Ausführungen der Leitlinie befassen sich mit der Indikationsstellung zur Aufnahme auf der Intensivstation. Krankenhäuser sollten einen individuellen Aufnahmekriterienkatalog entwickeln. Im Einzelnen basiert dies vor allem auf Faktoren aufseiten der Patienten (zum Beispiel Verletzungsmuster und -schwere, Alter, Vorerkrankungen, aktuelle klinische Messwerte) und den organisatorischen Gegebenheiten des Krankenhauses [1].
Weiterhin widmet sich das Kapitel 2 der personellen Ausstattung der Intensivstation. Deren ärztliche Leitung sollte eine Medizinerin oder ein Mediziner innehaben, die oder der die Zusatzbezeichnung Intensivmedizin erworben hat und dort hauptamtlich tätig ist. Außerdem sollten weitere Ärztinnen oder Ärzte über die Weiterbildung Intensivmedizin verfügen, damit möglichst durchgehend eine Fachperson auf Station anwesend ist.
Die pflegerische Leitung der Intensiveinheit soll über die Fachweiterbildung Anästhesie und Intensivmedizin verfügen. Für zwei Behandlungsplätze soll eine Pflegefachperson zur Verfügung stehen, wenngleich bei besonders schweren Verletzungen auch eine Eins-zu-eins-Betreuung erforderlich sein kann, etwa für Patienten mit schweren Verbrennungen [1]. Ebenso werden physiotherapeutische Fachpersonen als wichtiger Bestandteil des Teams angesehen. Auch eine Psychologin oder ein Psychologe sollte verfügbar sein.
Bezüglich der Struktur und Ausstattung von Intensivstationen verweist die Leitlinie auf einen Hintergrundtext der DIVI [10].
Nach Ankunft des Patienten sollte eine Unter- suchung im Sinne eines „Tertiary Survey“ (tertiäre Untersuchung) erfolgen. Dabei sind zu unterschei- den [1]:
- Primary Survey: Diese Primäruntersuchung erfolgt im Schockraum und zielt darauf ab, die Vitalfunktionen zügig und effizient zu evaluieren, lebensbedrohliche Verletzungen zu identifizieren und prioritätenoriertiert zu behandeln („treat first what kills first“).
- Secondary Survey: Diese sekundäre Untersu- chung erfolgt nach der Vervollständigung der Primäruntersuchung. Üblicherweise beinhaltet sie eine klinische Untersuchung von Kopf bis Fuß sowie eine Reevaluation der Vitalfunktionen. Sofern möglich, gehört dazu auch eine strukturierte Anamneseerhebung, bevor der Patient die Notaufnahme verlässt.
- Tertiary Survey: Die tertiäre Untersuchung erfolgt nach Ablauf der akuten Phase des Polytrauma- managements. Sie wurde eingeführt, um bis dahin übersehene Verletzungen zu entdecken. Innerhalb von 24 Stunden nach Aufnahme sollte der Patient anhand eines Anamneseprotokolls, einer körperlichen Untersuchung und der Überprüfung ergänzender Tests erneut beurteilt werden.
Wichtig zu wissen: Eine Studie zeigte, dass ein Protokoll für die Tertiäruntersuchung einfach umsetzbar, kostengünstig und insbesondere für polytraumatisierte Patienten vorteilhaft ist. Relevante Verletzungen, die bei der Aufnahme nicht erkannt wurden, ließen sich so identifizieren [11].
Kap. 3: Monitoring
Die Leitlinienautoren definieren Monitoring als die kontinuierliche oder diskontinuierliche Überwachung der Vitalfunktionen der Patienten. Der Begriff umfasst verschiedene Verfahren, die Informationen zu akuten oder sich langsam verändernden Situationen im Krankheitsverlauf der Patienten anzeigen. Das Monitoring soll potenziell kritische Verläufe frühzeitig erkennen, um Maßnahmen einzuleiten, die zur Stabilisierung der Patienten führen und einen komplikationslosen Genesungsprozess fördern [1].
- Basismonitoring: Dies umfasst Sauerstoffsättigung, Blutdruck, Herzfrequenz, Atemfrequenz, Temperatur und Diurese.
- Erweitertes Monitoring: Darunter fallen verschiedene Verfahren, etwa eine erweiterte hämodynamische Überwachung (zum Beispiel Herzzeitvolumen, pulmonalarterieller Druck) oder die Messung der Drücke und Gewebeversorgung des Gehirns (ICP, zerebraler Perfusionsdruck – CPP). Ihnen ist gemein, dass mit zunehmender Invasivität auch das Risiko steigt.
- Bettseitige Verfahren: Dazu gehören die Dopplersonografie, Lungensonografie oder Echokardiografie. Sie bringen einen großen Nutzen, sind jedoch nur diskontinuierlich einsetzbar und erfordern einige Anwendererfahrung.
- Sonstiges Monitoring: Die Leitlinie berücksichtigt auch, dass Schmerzen sowie die kognitiven, mentalen Funktionen und die physische Funktionsfähigkeit regelmäßig zu beurteilen sind. Dies zielt darauf ab, Schwierigkeiten im Genesungsprozess zu erkennen (zum Beispiel Probleme bei der Frühmobilisation, Gefahr eines Delirs).
Für das Monitoring des Zentralnervensystems (ZNS) verweist die Leitlinie im Speziellen für Patienten mit Schädel-Hirn-Trauma auf die Bedeutung einer klinischen Untersuchung und gibt auch dazu Empfehlungen:
Empfehlung 3.1 (Empfehlungsgrad: GPP)
Die wiederholte Erfassung und Dokumentation von Bewusstseinslage, mit Pupillenfunktion und Glasgow Coma Scale (Motorik beidseitig) bei Polytraumapatienten soll erfolgen.
Weitere Ausführungen beziehen sich auf die Überwachung der Leber, die auf die rechtzeitige Erkennung und Behandlung von Leberverletzungen und/oder -dysfunktionen abzielt. Dies umfasst die klinische Beurteilung, Laboruntersuchungen und Bild- gebung. Zur Herz-Kreislauf-Funktion verweist die Leitlinie auf das Hautkolorit, die Körpertemperatur an Händen und Füßen sowie die Kapillardurchblutung, die in Ergänzung zum apparativen Monitoring eine gewisse Orientierung bieten, aber bei Weitem nicht ausreichen, um ein vollständiges Bild zu erhalten.
Die Nierenfunktion ist ebenfalls ein Parameter, der sorgfältig zu überwachen ist. Dazu gehören die Überwachung der Serumkreatininwerte, die Bestimmung der glomerulären Filtrationsrate (GFR) und die Kontrolle der Urinausscheidung. Das Erkennen einer akuten Nierenschädigung und das Einleiten entsprechender Maßnahmen verbessern das Behandlungsergebnis [1].
Für die Überwachung der Lungenfunktion betont die Leitlinie die Bedeutung einer sorgfältigen Ausgangsanalyse des zugrunde liegenden Verletzungsmusters. Die Notwendigkeit einer Intubation soll zum Zeitpunkt der Aufnahme auf der Intensivstation bereits evaluiert worden sein. Aspekte der Beatmung und bildgebenden Diagnostik werden in den jeweiligen Kapiteln besprochen.
Einen besonderen Stellenwert hat die Pulsoxymetrie, wobei als Ziel eine Sauerstoffsättigung des Bluts (SpO2) von 92 bis 96 Prozent beziehungsweise 88 bis 92 Prozent für Patienten mit Hyperkapnierisiko angegeben wird. Wichtig ist bei spontan atmenden Patienten auch die Überwachung der Atemfrequenz. Sie soll 20/Minute nicht dauerhaft übersteigen. Liegen die Atemfrequenzen darüber oder ist ein steigender Sauerstoffbedarf zu verzeichnen, bedürfen die Patienten gegebenenfalls einer High-Flow-Sauerstofftherapie, oder (nicht)invasiver Beatmung.
Bei liegenden Thoraxdrainagen ist der Leitlinie zufolge das Augenmerk auf Förderungen ein Grundpfeiler der Verlaufsbeurteilung thorakaler Verletzungen. Fördermengen und Qualität liquider Bestandteile sowie Ausmaß von Luftleckagen lassen Rückschlüsse auf den intrathorakalen Verlauf zu [1]. Für die suffiziente Beurteilung von Drainagenförderungen empfehlen die Leitlinienautoren die zusätzliche Einbeziehung weiterer klinischer und apparativer Parameter:
- zugrunde liegende Indikation der primären Drainagenanlage
- Drainagenlage und Primärresultat nach Anlage
- Kontrolle auf Durchgängigkeit der Drainagen (sekundäre Dislokation, Abknicken extrathorakal oder im Weichteilverlauf, Änderung von Sogeinstellungen, Gerätedefekte, Lockerung von Drainagenfixierungen)
- ventilatorische Parameter/Beatmung
Wichtig zu wissen: Der Begriff Thoraxdrainage ist unscharf, denn darunter fallen auch Mediastinaldrainagen oder Perikarddrainagen. Exakter ist der Begriff Pleuradrainage, diese ist in diesem Fall mit Thoraxdrainage gemeint.
Extremitätentrauma. Die Leitlinienautoren weisen darauf hin, dass es bei Polytraumatisierten/Schwerverletzten, insbesondere bei Vorhandensein von Extremitätenverletzungen (zum Beispiel Frakturen, Einblutungen), direkt oder im posttraumatischen Verlauf zu einer deutlichen Weichteilschwellung im Bereich der betroffenen Extremitäten kommen kann. Diese wiederum kann zu einem Kompartmentsyndrom führen. Der Leitlinie zufolge variiert die Inzidenz des Kompartmentsyndroms bezüglich der betroffenen Extremitäten sowie der Art und Schwere der Verletzung. Bei Verletzungen der unteren Extremitäten, insbesondere bei begleitender Tibiafraktur, ist das Risiko für die Entwicklung eines Kompartmentsyndroms besonders hoch. Inzidenzen von bis zu 15 Prozent sind beschrieben [1].
Wichtig zu wissen: Beim Kompartmentsyndrom entsteht Druck in einem von Faszien umschlossenen Raum – entweder durch Flüssigkeitsansammlung innerhalb des Raums oder/und durch Druck von außen. Dadurch kommt es zu einer kritischen Minderdurchblutung innerhalb des sogenannten Kompartments (anatomisch umschlossener Raum) [12].
Empfehlung 3.2 (Empfehlungsgrad: GPP)
Bei Polytraumapatienten mit hohem Risiko für ein Kompartmentsyndrom soll eine regelmäßige und kritische klinische Untersuchung gefährdeter Extremitäten erfolgen.
Empfehlung 3.3 (Empfehlungsgrad: GPP)
Bei nicht eindeutigen klinischen Befunden zu Polytraumapatienten kann die wiederholte oder kontinuierliche Kompartmentdruckmessung zur Diagnosestellung genutzt werden.
Empfehlung 3.2 (Empfehlungsgrad: GPP)
Bei Vorliegen eines Kompartmentsyndroms bei Polytraumapatienten soll umgehend eine Faszio- tomie erfolgen.
ZNS-Monitoring. Bezüglich des ZNS-Monitorings verweist die Leitlinie darauf, dass das Schädel-Hirn-Trauma bei Polytraumapatienten für mehr als 50 Prozent aller Todesfälle verantwortlich ist. Damit gehört es neben dem hämorrhagischen Schock zu den Haupttodesursachen. Im Rahmen der intensivmedizinischen Behandlung kann ein erhöhter intrakranieller Druck (ICP, intracranial pressure) auftreten, der wiederum einen erniedrigten zerebralen Perfusionsdruck (CPP, cerebral perfusion pressure) herbeiführen und so zu einer sekundären Schädigung des Gehirns führen kann. Das Monitoring des ICP erlaubt eine kontinuierliche Überwachung.
Empfehlung 3.5 (Empfehlungsgrad: GPP)
Die Indikation und Durchführung der Messung des intrakraniellen Drucks bei Polytraumapatienten sollten sich an den Empfehlungen der S1-Leitlinie „Intrakranieller Druck (ICP)“ orientieren (AWMF- Leitlinie 030–105).
Kap. 4: Bildgebung im stationären Verlauf
Dieser Abschnitt ist sehr ausführlich gehalten, da bildgebende Verfahren während der Intensivtherapie nach einem Polytrauma eine integrale Rolle in der Entscheidungsfindung und Verlaufsbeurteilung einnehmen. Die Leitlinienautoren weisen darauf hin, dass innerhalb der ersten 24 Stunden nach einem Polytrauma viele vermeidbare Todesfälle auftreten und darüber hinaus innerhalb der ersten Woche auf der Intensivstation und auf den peripheren Stationen eine signifikante Zahl weiterer vermeidbarer Todesfälle hinzukommt.
Mit dem gezielten Einsatz bildgebender Verfahren ist eine Reduktion verzögerter Behandlungen und klinischer Fehleinschätzungen während der intensivmedizinischen Phase möglich. Zudem können notwendige therapeutische Eingriffe hinsichtlich Art und Ausmaß zeitgerecht erfolgen [1]. Die Leitlinienautoren unterscheiden drei Kategorien [1]:
- Bildgebung im Rahmen geplanter Verlaufskontrollen
- durch klinische Verschlechterung indizierte Bildgebung
- Bildgebung aufgrund des Auftretens neuer klinischer Aspekte oder einer neu aufgetretenen, akuten klinischen Symptomatik
Dabei ist der therapeutische Nutzen den Risiken eines intrahospitalen Transports gegenüberzustellen, sofern das Verfahren einen Transport erfordert. So verweisen die Leitlinienautoren auf eine Studie, in der es bei 45,8 Prozent der Transporte zu einem unerwünschten Ereignis kam, bei 26 Prozent zu einem negativen Effekt für Patienten. Bei 16,8 Prozent trat ein ernster negativer Effekt für Patienten mit Notwendigkeit einer medizinischen Intervention während des Transports auf. Andererseits kann die Bildgebung zu einer Verbesserung führen. Eine Studie untersuchte die Computertomografien (CT) von 533 Intensivpatienten. In 22,9 Prozent der Fälle führte die CT zu neuen Elementen der Diagnose, bei 54,4 Prozent zu einer Änderung der Therapie.
Wichtig zu wissen: Verschiedene Expertenrunden und Fachgesellschaften haben Empfehlungen zur Verbesserung der Patientensicherheit beim Intrahospitaltransport kritisch-kranker Patienten veröffentlicht [1, 13, 14].
Da die Leitlinie das Kapitel 4 sehr umfassend behandelt, sei ein Blick in das Originaldokument empfohlen. Exemplarisch einige Empfehlungen:
Empfehlung 4.2 (Empfehlungsgrad: GPP)
Eine CT zur Lagebeurteilung von Thoraxdrainagen nach Polytrauma sollte als native Low-Dose- Untersuchung erfolgen.
Empfehlung 4.4 (Empfehlungsgrad: GPP)
Die Sonografie sollte in der Verlaufsbeurteilung von parenchymalen Organverletzungen nach Polytrauma wiederholt eingesetzt werden. Bei unklarem Befund oder Befundverschlechterung sollte die erneute CT-Diagnostik ergänzt werden.
Empfehlung 4.5 (Empfehlungsgrad: GPP)
Für Patienten mit einem hohen Risiko für Mesen- terial- und/oder Darmverletzungen kann 6 bis 24 Stunden nach dem Trauma eine routinemäßige CT-Verlaufskontrolle mit Kontrastmittel sinnvoll sein.
Bewährtes und Neues
Die S3-Leitlinie „Intensivmedizin nach Polytrauma“ ist ein erster wichtiger Schritt, um die standardisierte, klinische Versorgung von Polytraumapatienten zu verbessern. Dass die Leitlinie lediglich fünf evidenzbasierte Empfehlungen enthält und alle weiteren Empfehlungen konsensbasiert sind, schmälert den Wert der Leitlinie nicht. Es verdeutlicht allerdings, dass die klinische Forschung für diese Patientengruppe aktuell kaum hochwertige Studienergebnisse bereitstellt. Die Einbindung von über 50 Experten aus 25 Fachgesellschaften macht auch die konsensbasierten Empfehlungen lesenswert und praxisrelevant.
Da dieser Beitrag lediglich einige ausgewählte Empfehlungen vorstellt, sei allen, die beruflich mit der (intensivmedizinischen) Versorgung schwer verletzter Patienten zu tun haben, ein Blick in die Leitlinie sehr empfohlen.
Weitere Behandlungsempfehlungen und dazugehörige Ausführungen zu den Kapiteln 5 bis 13 der Leitlinie finden sich in Teil 2 dieses Übersichtsbeitrags.
[1] Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI): S3-Leitlinie „Intensivmedizin nach Polytrauma“. AWMF-Registernummer 040–014, Version 1.0 (30.01.2024). Im Internet: register.awmf.org/de/leitlinien/detail/040-014; Zugriff: 30.08.2024
[2] Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie. S3-Leitlinie“Polytrauma/Schwerverletzten-Behandlung“. AWMF-Registernummer 187–023, Version 4.0 (31.12.2022). Im Internet: www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/187-023.html; Zugriff: 30.08.2024
[3] DIVI. Neue S3-Leitlinie Intensivmedizin nach Polytrauma veröffentlicht (01.01.2024). Im Internet: www.divi.de/aktuelle-meldungen-intensivmedizin/neue-s3-leitlinie-intensivmedizin-nach-polytrauma- veroeffentlicht; Zugriff: 30.08.2024
[4] Wappler F, Annecke T. Intensivtherapie nach schwerem Trauma. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2024; 59: 338–339
[5] Nationale Versorgungsleitlinien. Im Internet: www.leitlinien.de/hintergrund/leitliniengrundlagen; Zugriff: 24.08.2024
[6] Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). Ständige Kommission Leitlinien. AWMF-Regelwerk „Leitlinien“. 2. Aufl. 2020. Im Internet: www.awmf.org leitlinien/awmf-regelwerk.html; Zugriff: 30.08.2024
[7] Schröder T, v. Heymann C, Ortwein H et al. Simulationsbasiertes „Anaesthesia-Crisis-Resource-Management-Training“. Anaesthesist 2009; 58: 992–1004. doi.org/10.1007/s00101-009-1622-0
[8] DIVI. Peer Review – Qualitätsindikatoren Intensivmedizin. 4. revidierte Aufl. 2024. Im Internet: www.divi.de/component/edocman/gesamtausgabe-divi-qi-version-4-1-fin-pdf/download? Itemid=0; Zugriff: 30.08.2024
[9] Waydhas C, Riessen R, Markewitz A et al. Empfehlung zur Struktur und Ausstattung von Intensivstationen 2022 (Erwachsene). DIVI (2022). Im Internet: www.divi.de/component/edocman/230419-divi-strukturempfehlung-intensivstationen-langversion-pdf/download? Itemid=0; Zugriff: 30.08.2024
[10] Empfehlungen zur Struktur und Ausstattung von Intensivstationen – Hintergrundtext – Verabschiedet mit Beschluss des Präsidiums der DIVI vom 30.11.2010. Im Internet: www.divi.de/joomlatools- files/docman-files/publikationen/intensivmedizin/20101130- publikationen-empfehlungen-zur-struktur-v-intensivstationen- langversion.pdf; Zugriff: 30.08.2024
[11] Zamboni C, Yonamine AM, Faria CE et al. Tertiary survey in trauma patients: avoiding neglected injuries. Injury. 2014; 45 Suppl 5: 14–17
[12] Flake F, Dönitz S (Hrsg.). Mensch Körper Krankheit für den Rettungsdienst. 4. Aufl. 2022. Urban & Fischer Verlag/Elsevier GmbH
[13] DIVI. Innerklinischer Patiententransport. Im Internet: www.divi.de/publikationen/alle-publikationen/04- intensivtransport-empfehlung-innerklinischer-transport-pdf/download; Zugriff: 30.08.2024
[14] Wiese CHR, Bartels U, Fraat W et al. Innerklinische Transporte von kritisch kranken Patienten: Eine besondere Herausforderung in der klinischen Versorgung. Anästh Intensivmed 2008; 49: 125–133. Im Internet: www.ai-online.info/images/ai-ausgabe/2008/03- 2008/125-133_wiese.pdf; Zugriff: 30.08.2024
Die Leitlinie
Im Juli 2024 wurde die erste federführend von der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) verantwortete S3-Leitlinie „Intensivmedizin nach Polytrauma“ veröffentlicht. Insgesamt waren 25 Fachgesellschaften beteiligt. Die Langver- sion der Leitlinie hat einen Umfang von 243 Seiten und steht auf der Website der Arbeits- gemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) kostenlos als Download zur Verfügung [1]. Dort findet sich auch eine Kurzfassung (Umfang 27 Seiten), die sich im Wesentlichen auf die Auflistung der Empfehlungen beschränkt und somit einen raschen Überblick ermöglicht. Erklärungen und Begründungen finden sich in der Langfassung.
