Die Versorgung von Polytraumapatienten ist eine enorme pflegerische und medizinische Herausforderung. Schwerstverletzte Personen bedürfen des schnellen, sorgfältigen Handelns in kürzest möglicher Zeit unter Einbindung verschiedener Fachdisziplinen. Die Autorinnen beschreiben die verschiedenen Behandlungsphasen anhand eines Fallbeispiels.
Jährlich verunfallen etwa zehn Millionen Menschen, wobei schwere Traumata die häufigste Todesursache bei Personen unter 45 Jahren darstellen [1].
Der Begriff Polytrauma wird gemäß der sogenannten Berlin-Definition als eine relevante Verletzung von mindestens zwei Körperregionen mit einem Abbreviated Injury Score (AIS, Skala für den Schweregrad einer Verletzung) von über drei Punkten verstanden.
Zusätzlich muss mindestens einer der folgenden Risikofaktoren vorliegen: Ein Alter über 70 Jahre, ein systolischer Blutdruck unter 90 mmHg, Bewusstlosigkeit am Unfallort (Glasgow Coma Scale, GCS, unter 8), Azidose oder eine Koagulopathie (Blutgerinnungsfähigkeit, PTT > 40 Sekunden; International Normalized Ratio, INR > 1.4 – der INR gibt an, um welchen Faktor sich die Blutgerinnung zum Normalwert verändert) [2].
Phasen der Polytraumabehandlung
Die Behandlung einer polytraumatisierten Patientin oder eines polytraumatisierten Patienten ist in verschiedene Phasen unterteilt (Abb. 1).
Prähospitale Phase. In dieser Phase der Behandlung erhält der schwerstverletzte Patient eine Erstversorgung am Unfallort. Diese umfasst die Sicherung der Vitalfunktionen und eine erste Begutachtung.
Herr H., 35 Jahre alt, wurde nach einem schweren Verkehrsunfall als Motorradfahrer in die Notaufnahme eingeliefert. Mit einem GCS von 5 am Unfallort hatte ihn die Notärztin intubiert und er erhält einen Beckengurt sowie die Anlage einer Zervikalstütze. Der Transport erfolgt bodengebunden in ein nahe gelegenes Traumazentrum.
Schockraum-Phase. Nach der präklinischen Versorgung des Patienten am Unfallort erfolgt der Transport in die Klinik. Dort wird die Behandlung im Schockraum fortgesetzt. Der Fokus liegt dabei primär auf der Stabilisierung vitaler Funktionen und der Diagnostik aller relevanter Verletzungen [3].
Bei Ankunft des Patienten in der Notaufnahme zeigen sich folgende Vitalparameter: Blutdruck 94/41 mmHg, Herzfrequenz 115/min, Temperatur 36,5 °C. In der Kapnometrie zeigt sich ein erhöhtes endtidales Kohlenstoffdioxid (etCO2). Die Blutgasanalyse ergibt einen niedrigen Hämoglobin-(Hb-)Wert und eine Hyperlaktatämie mit Azidose. Herr H. erhält eine Ganzkörper- Computertomografie, um das Ausmaß der Verletzungen beurteilen zu können. Es zeigt sich folgendes Verletzungsmuster: Offenes Schädel-Hirn-Trauma mit intrakranieller Blutung, Rippenserienfraktur rechts mit Pneumothorax, distale Humerusfraktur rechts, Leberkontusion, Beckenfraktur Typ-B. Der Patient erhält noch im Schockraum eine Thoraxdrainage.
Erste OP-Phase. Nach der abgeschlossenen Schockraumdiagnostik erfolgt die erste OP-Phase [4]. Diese sieht lebenserhaltende, insbesondere kreislaufstabilisierende Operationen vor.
Herr H. erhält intraoperativ einen externen Fixateur am Becken. Darüber hinaus erfolgen eine Ausräumung der intrakraniellen Blutung und die Anlage einer ICP-Sonde sowie Liquordrainage (externe Ventrikeldrainage). Die distale Humerusfraktur wird mit einer Gipsschiene versorgt. Die endgültige operative Versorgung dieser Verletzung ist zu einem späteren Zeitpunkt vorgesehen.
Akut-Phase. Nach Abschluss der ersten operativen Phase wird der Patient auf die Intensivstation verlegt. Das Pflegepersonal bereitet die Aufnahme vor, um einen reibungslosen Übergang zu gewährleisten. Dies umfasst sowohl die Aufnahme des Patienten im jeweiligen klinikinternen Dokumentationssystem als auch die Vorbereitung seines Bettplatzes.
Bei der Übergabe von der Anästhesie an das intensivmedizinische Team sollten alle an der Behandlung Beteiligten anwesend sein für eine standardisierte und lückenlose Übergabe. Die Vollständigkeit der Patientendaten hat einen direkten Einfluss auf den Erfolg der weiterführenden Behandlung. Übergabeprotokolle sind eine Möglichkeit, den Informationsverlust zu minimieren [4].
Beispielhaft zu nennen ist die strukturierte Patientenübergabe via SBAR (Situation, Background, Assessment, Recommendation, Abb. 2). Diese Methode der Informationsweitergabe kann in verschiedenen Settings als Strukturhilfe dienen [4]. Auf der Intensivstation wird anschließend ein umfassendes Monitoring implementiert, das sich nach dem Schweregrad der Verletzung und den betroffenen Organsystemen richtet [4].
Angekommen auf der Intensivstation erfolgt die Anlage eines zentralen Venenkatheters (ZVK) und einer arteriellen Blutdruckmessung. Das Monitoring umfasst das Elektrokardiogramm (EKG), die Sauerstoffsättigung im Blut (SpO2) und die Kapnometrie, die invasive Blutdruckmessung, die Messung des intrakraniellen Drucks (ICP) und des zerebralen Perfusionsdrucks (CPP) sowie die Temperaturüberwachung.
Elemente der Akut-Phase
Minimierung von Hirnschäden. Neben dem apparativen Monitoring ist das klinische Monitoring durch das interdisziplinäre Team von entscheidender Bedeutung. Zur Beurteilung des zentralen Nervensystems
- ist der GSC zu ermitteln (bei nichtanalgosedierten Patienten),
- sind die Pupillen hinsichtlich Pupillenweite, Symmetrie und Lichtreaktion zu untersuchen sowie
- die Hirnstammreflexe festzustellen [4].
Aus neurologischer Sicht steht die zerebrale Perfusion, also die ausreichende Durchblutung des Gehirns, im Vordergrund. Der CPP wird aus der Differenz des arteriellen Mitteldrucks (MAD) und des ICP berechnet. Der CPP sollte einen Wert von 50 mmHg nicht unterschreiten, aber auch nicht durch aggressive Therapien auf über 70 mmHg angehoben werden. Bei bewusstlosen Patienten ist die intrakranielle Druckmessung indiziert [1, 5].
Das primäre Ziel der Behandlung besteht darin, sekundäre Hirnschäden zu minimieren und dem geschädigten Bereich des Gehirns optimale Bedingungen zur Regeneration zu ermöglichen [1].
Zur Hirndrucksenkung können verschiedene Maßnahmen wie die Hyperventilation (kurzfristig), Oberkörperhochlagerung und eine vertiefte (Analgo-)Sedierung Anwendung finden. Bei Patienten mit einem schweren Schädel-Hirn-Trauma sind eine Normoxie und Normokapnie anzustreben, wobei die periphere Sauerstoffsättigung nicht unter 90 Prozent absinken sollte [5].
Herr H. ist aufgrund des Verletzungsmusters und der Verletzungsschwere intubiert und wird druck- kontrolliert beatmet. Er erhält eine Analgosedierung mit Propofol und Sufentanyl. Zur Aufrechterhaltung einer ausreichenden zerebralen Perfusion benötigt der Patient bei einem ICP von 8 mmHg eine geringfügige Kreislaufunterstützung mittels Katecholaminen. Die einliegende Thoraxdrainage hat einen Sog von 20 cm H2O eingestellt und zeigt bei der Aufnahme keine Anzeichen einer Fistelung.
Lagerung und Mobilisation. Die Lagerung und die Mobilisation sind zentrale Bestandteile der pflegerischen und interdisziplinären Behandlung auf der Intensivstation. Invasiv beatmete Patienten haben ein erhöhtes Risiko für eine ventilatorassoziierte Pneumonie, die mit einer längeren stationären Verweildauer und einer erhöhten Mortalität verbunden ist. Für diese Patienten wird eine Oberkörperhochlagerung von über 40 Grad empfohlen, sofern keine Kontraindikationen vorliegen. Diese Positionierung kann die Oxygenierung verbessern, das Risiko einer Aspiration verringern und positive Effekte auf die Hämodynamik haben [7].
Patienten mit einem Schädel-Hirn-Trauma, bei denen die Gefahr eines erhöhten intrakraniellen Drucks besteht, sollten entsprechend oberkörperhoch und der Kopf achsengerecht gelagert sein. Dies ermöglicht den venösen Rückstrom und verhindert einen Anstieg des ICP [5, 7]. Bei polytraumatisierten Patienten sind dabei fraktur- und verletzungsspezifische Bewegungslimitationen zu berücksichtigen, die beispielsweise aus einer instabilen Wirbelsäulenverletzung hervorgehen.
DMS-Kontrolle. Nach Extremitätenverletzungen sowie nach Reposition oder Gipsanlage ist die klinische Überwachung der betroffenen Extremität von zentraler Bedeutung, um Gefäß- und Nervenverletzungen frühzeitig zu identifizieren. Dazu erfolgen regelmäßige sogenannten DMS-Kontrollen, um die Durchblutung, die Motorik und die Sensibilität zu überprüfen. Diese Kontrollen dienen der raschen Identifikation möglicher Komplikationen wie dem Kompartmentsyndrom [8].
Blutgasanalyse. Zur weiteren Überwachung gehören regelmäßige Blutgasanalysen, bei denen der Sauerstoffpartialdruck (pO2) und der Kohlendioxidpartialdruck (pcO2) zur Beurteilung und Re-Evaluation der Beatmungssituation dienen. Basierend auf diesen Werten lassen sich der Sauerstoffanteil (FiO2) und der positive endexpiratorische Druck (PEEP) anpassen, um die Beatmungszeit so kurz wie möglich zu halten [9].
Innerhalb der ersten 48 Stunden nach Trauma erfolgt bei Herrn H. eine bildgebende Re-Evaluation der Kopfverletzung. Aufgrund des Sistierens der intrazerebralen Blutung und der stabilen Gesamt- situation des Patienten werden sowohl die externe Ventrikeldrainage als auch die ICP-Sonde entfernt. Die Analgosedierung wird reduziert, um eine zeit- nahe Extubation vornehmen zu können. Der Patient zeigt sich hämodynamisch und respiratorisch stabil sowie zu allen Qualitäten orientiert. Bei stabiler pulmonaler Situation kann die Thoraxdrainage entfernt werden.
Vermeidung von Folgeerkrankungen. Im weiteren Behandlungsverlauf rücken die Frühmobilisation unter Berücksichtigung des individuellen Verletzungsmusters, die Atemtherapie sowie die psychosoziale Versorgung nach Trauma in den Vordergrund. Neben der intensivmedizinischen Therapie per se bedeuten auch schwere Unfälle ein erhöhtes Risiko für psychologische Belastungsreaktionen und Folgeerkrankungen.
Die Prävalenz der Posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) nach Unfällen variiert zwischen 6 und 45 Prozent [10]. Nicht nur schwerstverletzte Patienten haben ein erhöhtes Risiko für eine PTBS. Auch bei leichteren Verletzungen besteht im Vergleich zur Gesamtbevölkerung ein erhöhtes Risiko [11].
Im Einklang mit den Empfehlungen zur Prävention und Behandlung des Post-Intensive-Care-Syndroms (PICS) sind für polytraumatisierte Patienten auf der Intensivstation Maßnahmen zu treffen, um die Gefahr von Folgeerkrankungen zu reduzieren. Die Society of Critical Medicine, die US-amerikanische Gesellschaft für Intensivmedizin, beschreibt im Rahmen des ABCDEF-Bundles (Abb. 3) evidenzbasierte und klinisch-relevante Maßnahmen zur Prävention.
Dazu sind unter anderem das Schmerzmanagement und die Sedierungsunterbrechungen zu nennen [12]. Die Analgesie und Sedierung sollten grundsätzlich auf der Basis der aktuellen Evidenz gemäß der S3- Leitlinie „Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin (DAS-Leitlinie)“ erfolgen [13].
Je wacher die Patienten sind, desto besser können sie Bedürfnisse wie Durst, Schmerz oder Ängste kommunizieren und desto besser kann das Behandlungsteam diesen nachkommen [14]. Aus pflegerischer Perspektive steht in der psychosozialen Versorgung polytraumatisierter Patienten die strukturierte Nutzung von Intensivtagebüchern im Vordergrund. Diese können Patienten helfen, das Erlebte besser zu verarbeiten und Erinnerungslücken zu schließen, um die langfristige psychische Genesung zu unterstützen [15].
Ähnlichkeit zu lebenden oder verstorbenen Personen sind nicht gewollt und zufällig.
[1] Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU). S3-Leitlinie „Polytrauma/Schwerverletzten-Behandlung“ AWMF-Registernummer 187-023. Version 4.1 (Stand 31.12.2022). Im Internet: www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/187-023.html; Zugriff: 10.09.2024
[2] Larsen R. Polytrauma/Schwerverletzter. In: Larsen R. Wissen-Check Intensivmedizin für die Fachpflege. Berlin, Heidelberg: Springer; 2023. Im Internet: doi.org/10.1007/978-3-662-65062-2_38; Zugriff: 21.10.2024
[3] Halvachizadeh S, Berk T, Kaiser A et al. Traumaversorgung in der Schockraumphase. Notfall & Rettungsmedizin 2023; 26 (1): 455–466. Im Internet: doi.org/10.1007/s10049-023-01186-1; Zugriff: 21.10.2024
[4] Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI). S3-Leitlinie „Intensivmedizin nach Polytrauma“. AWMF-Registernummer 040-014. Version 1.0 (Stand 24.07.2024). Im Internet:https://register.awmf.org/assets/guidelines/040-014l_S3_ Intensivmedizin_nach_Polytrauma_2024-08.pdf; Zugriff: 10.10.2024
[5] Firsching R, Rickels E, Mauer UM et al. S2e-Leitlinie „Schädelhirntrauma im Erwachsenenalter“. Update 2015. AWMF-Registernummer 008-001. Version 3.0 (Stand 02.12.2015). Im Internet: register.awmf.org/assets/guidelines/008-001l_S2e_Schaedelhirntrauma_ SHT_Erwachsene_2015-12-abgelaufen.pdf; Zugriff: 17.10.2024
[6] Pilz S, Poimann H, Herbig N et al. SBAR als Tool zur fokussierten Kommunikation. Gesellschaft für Qualitätsmanagement in der Gesundheitsversorgung e. V. – Arbeitshilfe Bessere Kommunikation 2. (16.08.2020). Im Internet: www.gqmg.de/media/redaktion/ Publikationen/Arbeitshilfen/GQMG_ABK_02.2a._SBAR_16.08.20.pdf; Zugriff: 22.10.2024
[7] Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI). S3-Leitlinie „Lagerungstherapie und Mobilisation von kritisch Erkrankten auf Intensivstation“. AWMF-Registernummer 001–015. Version 3.1 (Stand 14.07.2024). Im Internet: register.awmf.org/assets/guidelines/001-015l_S3_Lagerungstherapie-Mobilisation- von-kritisch-Erkrankten-auf-Intensivstationen_2024-09.pdf; Zugriff: 17.10.2024
[8] Souza-Offtermatt G, Staubach KH, Sterk P, Udolph A. Intensivkurs Chirurgie. München: Urban & Fischer in Elsevier; 2015
[9] Dembinski R, Rossaint R, Bruells CS. Beatmung beim akuten Lungenversagen. Medizinische Klinik- Intensiv- und Notfallmedizin 2012; 107: 596–602. Im Internet: doi.org/10.1007/s00063-012- 0130-1; Zugriff: 21.10.2024
[10] Heron-Delaney M, Kenardy E, Matsuoka Y. A systematic review of predictors of posttraumatic stress disorder (PTSD) for adult road traffic crash survivors. Injury 2013; 44: 1413–1422. Im Internet: doi.org/10.1016/j.injury.2013.07.011; Zugriff: 21.10.2024
[11] Angerpointner K, Weber S, Tschech K et al. Posttraumatic stress disorder after minor trauma – A prospective cohort study. Medical hypotheses 2020; 135: 109465. Im Internet: doi.org/10.1016/j.mehy.2019.109465; Zugriff: 21.10.2024
[12] Leonard KM, Mart MF, Ely EW. Preventing PICS with the ABCDEF Bundle. In: Haines KJ, McPeake J, Sevin CM (Hrsg.). Improving Critical Care Survivorship. A Guide to Prevention, Recovery, and Reintegration. Berlin: Springer; 2021. Im Internet: doi.org/10.1007/978-3- 030-68680-2_1; Zugriff: 21.10.2024
[13] DGAI, DIVI. S3-Leitlinie „Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin (DAS-Leitlinie 2015)“. AWMF-Registernummer 001-012. (Stand 08.2015) Im Internet: register.awmf.org/assets/guidelines/001-012p_S3_Analgesie_Sedierung_Delirmanage ment_Intensivmedizin_2015-08-abgelaufen.pdf; Zugriff: 21.10.2024
[14] Universitätsklinikum Freiburg. Wache Intensivstation: Bei vollem Bewusstsein. Das Magazin: Behandlung – Forschung – Lehre 2016; 2: 4–5
[15] Knück D, Nydahl P. Das Intensivtagebuch in Deutschland. intensiv 2008 (16): 249–255. Im Internet: doi.org/10.1055/s-2008- 1027780; Zugriff: 21.10.2024
