Die im Februar dieses Jahres veröffentlichte überarbeitete S3-Leitlinie „Polytrauma/Schwerverletzten-Behandlung“ ersetzt die Vorgängerversion aus dem Jahr 2016. Der Autor stellt einige der modifizierten und neuen Behandlungsempfehlungen vor.
Inhaltlich bezieht sich die Leitlinie (Textkasten: Die Leitlinie) auf erwachsene Traumapatienten (ab 15 Jahren) mit multiplen Verletzungen, von denen einzelne Verletzungen oder die Summe der Verletzungen als lebensbedrohlich einzustufen sind. Die Leitlinie ist unterteilt in drei Versorgungsbereiche: Prähospitale Phase (98 Empfehlungen), Schockraumphase (139 Empfehlungen), erste OP-Phase (95 Empfehlungen). Somit enthält die Leitlinie 332 Empfehlungen. Von diesen sind 69 neu hinzugekommen und 70 sind modifiziert [1].
Wichtig zu wissen: Für Empfehlungen zur Behandlung jüngerer Patienten ist die S2k-Leitlinie „Polytraumaversorgung im Kindesalter“ der Sektion Kindertraumatologie der DGU zurate zu ziehen [2].
Zielgruppe. Die Leitlinie richtet sich an Ärztinnen und Ärzte aller an der Polytraumaversorgung beteiligten Fachdisziplinen, an Pflegepersonal, Rettungsfachpersonal sowie Patientinnen und Patienten.
Relevanz. Der Leitlinie zufolge gibt es in Deutschland jährlich knapp zehn Millionen Unfallverletzte – größtenteils im Haushalts- und Freizeitbereich. Über 35.000 Menschen werden jedes Jahr schwer verletzt. Unter 45-Jährige erleiden schwere Traumata, die in dieser Altersgruppe zu den häufigsten Todesursachen zählen, vor allem durch Verkehrsunfälle oder Stürze. Die Versorgung dieser Patienten stellt eine enorme medizinische, logistische und sozioökonomische Herausforderung dar [1] aufgrund
- der Komplexität der Verletzungen,
- der Vorhaltung der ständigen Versorgungsbereitschaft über 24 Stunden an 365 Tagen im Jahr,
- der Notwendigkeit des schnellen, sorgfältigen Handelns in kürzestmöglicher Zeit und
- der Einbindung verschiedener, dem jeweiligen Fall entsprechender Fachdisziplinen.
Leitlinienklassen. Leitlinien der AWMF sind in vier auf die Entwicklungsmethodik bezogene Stufen eingeteilt: S1, S2k, S2e und S3. S3 kennzeichnet den höchsten Evidenzgrad (Tab. 1).
Empfehlungsgrade. Wie auch in anderen AWMF-Leitlinien dient ein dreistufiges Schema zur Graduierung der Empfehlungen (Unterteilung in A, B und 0), ergänzt unter anderem um die Formulierungen „soll/soll nicht“, „sollte/sollte nicht“ und Symbole in Pfeilform (Tab. 2) [4].
War keine Evidenz für eine Empfehlung oder Fragestellung verfügbar, erfolgten Empfehlungen auf Basis einer konsentierten Expertenmeinung – unter Zuhilfenahme der Formulierungen aus Tabelle 2 und beschriftet mit GPP (Good [Clinical] Practice Point) anstelle der Empfehlungsgrade A, B oder 0. Im Wesentlichen beruhte dieser Expertenkonsens auf den klinischen Erfahrungen der Leitliniengruppe. Diese stellen den aktuellen klinischen Standard in einer Behandlung bei nicht verfügbarer Evidenz dar [2].
Ausgesuchte Empfehlungen
In einigen Fällen sind Empfehlungen aus dem Bereich „prähospitale Phase“ auch für Klinikpersonal relevant, beispielsweise im Falle der Sicherung der Atemwege. Einige dieser Empfehlungen bilden quasi eine Schnittmenge der ersten beiden Versorgungsphasen „prähospital“ und „Schockraum“. Dieser Beitrag fokussiert auf Leitlinienempfehlungen, die im Schockraum relevant sind, und bespricht zudem nur modifizierte und neue Empfehlungen.
Wichtig zu wissen: Da die Veröffentlichung der Leitlinie für Ende 2022 geplant war, gilt dies als offizielles Veröffentlichungsjahr, obwohl die Leitlinie tatsächlich später erschien.
Atemwegsmanagement, Beatmung und Notfallnarkose
EMPFEHLUNG 1.2.5 – 2022 modifiziert: „Die innerklinische Notfallnarkose, endotracheale Intubation und Beatmung sollten durch trainiertes und erfahrenes anästhesiologisches Personal durchgeführt werden“ (Empfehlungsgrad: B).
Häufig benötigen schwer verletzte Patienten im Schockraum eine Narkose und eine endotracheale Intubation. Diese Prozeduren sind zeitkritisch, das Atemwegsmanagement ist oftmals erschwert und insbesondere dann mit verschiedenen Komplikationen verbunden, wenn mehrere Intubationsversuche notwendig sind. Erfahrene Anästhesistinnen und Anästhesisten weisen eine hohe Erfolgsrate auf. Laut einer Studie gab es signifikant weniger Komplikationen, wenn ein anästhesiologischer Oberarzt anwesend war.
Gemäß den Ergebnissen einer retrospektiven Observationsstudie an 7.256 Patienten war die Intubation durch Nichtanästhesisten mit einer Verdopplung der frustranen Intubationen und chirurgischer Atemwege assoziiert. Laut den Autorinnen und Autoren der Leitlinie sollte der Anästhesist beim Atemwegsmanagement Unterstützung von geschultem anästhesiologischen Pflegepersonal erhalten [1].
EMPFEHLUNG 1.2.6 – 2022 modifiziert: „Notfallmedizinisches Personal soll regelmäßig in der Notfallnarkose, der endotrachealen Intubation und den alternativen Methoden zur Atemwegssicherung (Maskenbeatmung, supraglottische Atemwegshilfen, Notfallkoniotomie) trainiert werden“ (Empfehlungsgrad: A).
Empfehlung 1.2.6 ergibt sich aus Empfehlung 1.2.5. Da der Erfolg von der Erfahrung der Behandelnden abhängt, ist es notwendig, das gesamte Team regelmäßig in den aufgeführten Maßnahmen zu trainieren. Je nachdem, in welcher Versorgungsphase der Patient sich befindet, erhalten die Behandelnden Unterstützung von Notfallsanitäterinnen und -sanitätern oder anästhesiologischen Fachpflegenden.
Aus diesem Grund ersetzt die Bezeichnung „Notfallmedizinisches Personal“ in der aktualisierten Fassung der Leitlinie die bisherige Bezeichnung „Notärztliches Personal“ [1].
EMPFEHLUNG 1.2.17 – 2022 modifiziert: „Die Videolaryngoskopie sollte zur besseren Einstellbarkeit der Stimmbandebene und Optimierung des primären Intubationserfolges prähospital und innerklinisch eingesetzt werden“ (Empfehlungsgrad: A).
In der Leitlinie 2016 fand die Videolaryngoskopie (VL, Bild 1) erstmals Erwähnung. Mittlerweile liegen zahlreiche Studien vor, die unter Verwendung einer VL einen signifikant besseren Intubationserfolg zeigen. Gemäß aktualisierter Leitlinie verstärkte sich dieser Effekt, wenn sich die Analyse auf Subgruppen mit einem schwierigen Atemweg oder einer Immobilisation der Halswirbelsäule erstreckte.
Eine retrospektive Studie mit 2.423 Patienten einer Notaufnahme untersuchte den Intubationserfolg beim ersten Versuch (FPS, First Pass Success) in Anwesenheit von keinem, einem Merkmal oder mehreren Merkmalen eines schwierigen Atemwegs: In allen Gruppen war die VL der direkten Laryngoskopie (DL) signifikant überlegen.
Da einfallendes Sonnenlicht oder auch Verschmutzung der Optik durch Blut und Sekret die VL einschränken kann, empfiehlt die Leitlinie primär den videolaryngoskopischen Einsatz des „normalen“ Spatels (Macintosh-like Spatel), da er ohne Zeitverlust die DL ermöglicht. Ein hyperangulierter Spatel (stark gebogener Spatel, zum Beispiel D-Blade, Fa. Storz) sollte zum Einsatz kommen, wenn mittels VL oder DL keine Intubation gelingt.
Wichtig zu wissen: Für die Praxis heißt das, eine VL mit konventionellem (Macintosh-like) und hyperanguliertem Spatel ist sowohl prähospital als auch innerklinisch vorzuhalten.
EMPFEHLUNG 1.2.18 – 2022 neu: „Ein prähospital eingebrachter extraglottischer Atemweg sollte unmittelbar innerklinisch mittels Videolaryngoskop in eine endotracheale Intubation überführt werden“ (Empfehlungsgrad: GPP).
Gerade bei Traumapatienten haben Larynxmasken und Larynxtuben ihren Stellenwert im Zuge der Oxygenierung und Ventilation, wenn die Intubation nicht gelingt oder wenn die Anwenderin oder der Anwender aufgrund ihres beziehungsweise seines Ausbildungsstands von vornherein auf einen Intubationsversuch verzichtet.
Doch Larynxtuben, die im Rettungsdienst noch vermehrt zum Einsatz kommen, bergen aufgrund ihres Designs verschiedene Komplikationsmöglichkeiten. So kam es mehrfach aufgrund eines viel zu hohen Drucks (des pharyngealen Cuffs) zu Zungenschwellungen, die zu einer „cannot ventilate, cannot oxygenate“-Situation führten.
In einer Studie musste ein Patient aufgrund der langen Liegezeit des Larynxtubus tracheotomiert werden. Weitere Komplikationen waren massives Aufblähen des Magens, eine Hypoventilation (ausgeatmetes Gasgemisch etCO2 > 60 mmHg) oder sogar eine Unmöglichkeit der Ventilation.
Für das Überführen in eine definitive Atemwegssicherung gibt es verschiedene Herangehensweisen. Der Leitlinie zufolge ergab eine Proof-of-Concept-Studie eine Erfolgsrate von 100 Prozent, wenn nach Visualisieren der Glottis am entlüfteten Larynxtubus vorbei ein Bougie (Bild 2) in der Trachea platziert und darüber intubiert wurde [1].
Wichtig zu wissen: Ein Bougie ist eine 60 bis 70 Zentimeter lange flexible Einführhilfe aus Kunststoff für die Intubation. Diese gibt es in zwei Ausführungen: mit gerader Spitze (Straight Tip) und mit abgewinkelter Spitze (Coudé Tip, Curved Tip). Aktuelle in Deutschland verfügbare Bougies sind beispielsweise der S-Guide®, der i-Bougie® oder der Pocket Introducer® (alle von VBM Medizintechnik GmbH), der Eschmann Stab (Smith Medical Deutschland) oder der InterGuide® (Intersurgical).
EMPFEHLUNG 1.2.19 – 2022 neu: „Besteht bei der Beurteilung der korrekten Tubuslage mittels Kapnografie Unsicherheit (z. B. bei schwersten Schockzuständen, Hypothermie, CPR oder vermutetem Gerätedefekt), soll unverzüglich die Tubuslage mittels Videolaryngoskopie oder alternativ mittels Bronchoskopie kontrolliert werden“ (Empfehlungsgrad: GPP).
Der Leitlinie zufolge kann die nicht erkannte Fehllage des Endotrachealtubus innerhalb kürzester Zeit zu einer schweren Hypoxämie mit möglicherweise irreversiblen Schäden des Patienten bis hin zum Tode führen. Dabei ist die nicht erkannte ösophageale Fehllage des Endotrachealtubus bei schwer verletzten Patienten vergleichsweise häufig. Sie ist in prospektiven Beobachtungsstudien arztgestützter Intubationen mit einer Häufigkeit von 3,2 bis 7,1 % angegeben. Somit ist der wesentliche diagnostische Schritt zur Verifizierung der korrekten Tubuslage (neben der Intubation unter Sicht) die Messung des etCO2. Die Auskultation ist nicht so sicher wie die Kapnometrie/Kapnografie.
Die Leitlinienerstellenden gehen davon aus, dass bei sehr niedrigen etCO2-Werten (zum Beispiel extreme Schockzustände bei schwerster Hämorrhagie oder CPR) oder auch bei tiefer Hypothermie oder bei einem vermuteten Gerätedefekt die korrekte Interpretation des ermittelten Befunds schwierig sein kann. Daher soll bei Unsicherheit bezüglich der Tubuslage trotz Kapnografie die unmittelbare Verifizierung der Tubuslage durch Visualisierung mittels VL oder alternativ mittels Bronchoskopie erfolgen.
EMPFEHLUNG 1.2.20 – 2022 neu: „Eine Koniotomie sollte in chirurgischer Technik durchgeführt werden. Besteht ein besonderer Übungsstand mit einer anderen Koniotomie-Technik, kann diese angewendet werden“ (Empfehlungsgrad: GPP).
Eine Koniotomie (oder besser Notfallkoniotomie) ist ein invasiver Zugang zu den Luftwegen unterhalb der Stimmbandebene über die Membrana cricothyroidea, um – nach erfolgloser Atemwegsicherung – in einer lebensbedrohlichen Notfallsituation die Oxygenierung und Ventilation zu sichern. Bei Versagen aller anderen Maßnahmen ist eine Notfallkoniotomie als Ultima Ratio potenziell lebensrettend.
Retrospektiven Studien zufolge ist sie jedoch selten erforderlich (< 1 %), sodass auf Anwenderseite insgesamt wenig Erfahrung vorhanden ist. Die Situationen, in denen sie zur Anwendung kommen muss, sind aufgrund des innerhalb von Minuten drohenden irreversiblen hypoxischen Schadens des Patienten durch maximalen Zeitdruck charakterisiert. Deshalb ist der Leitlinie zufolge die Auswahl des Notfallkoniotomieverfahrens von besonderer Bedeutung.
Prinzipiell lassen sich drei Techniken der Notfallkoniotomie unterscheiden:
1. Punktionskoniotomie (Catheter Over Needle)
2. Seldinger-Technik
3a. Chirurgische Notfallkoniotomie (chirurgisch-anatomische Präpariertechnik)
3b. Front of Neck Access (FONA), der der chirurgischen Notfallkoniotomie ähnelt und bei dem der Tubus über einen Bougie eingeführt wird.
Die unter 3a und 3b genannten Techniken zählen zu den von den Leitlinienautoren empfohlenen chirurgischen Notfallkoniotomietechniken, hierbei erfolgt der Zugang unter Verwendung eines Skalpells. Weitere wissenswerte Informationen zum schwierigen Atemweg sind kostenlos in einem Beitrag von Schäuble et al. verfügbar [5]. Näheres zum FONA findet sich in einem Beitrag von Mohr et al. [6].
EMPFEHLUNG 1.2.21 – 2022 neu: „Bei jeder Intubation des Polytraumatisierten durch Video-/Laryngoskopie sollte ein Führungsstab oder ,Bougie‘ verwendet werden“ (Empfehlungsgrad: GPP).
In den Erörterungen zu Empfehlung 1.2.18 findet sich eine kurze Vorstellung des Bougie. Viele Studien kamen zu dem Ergebnis, dass bei zwei oder mehr Intubationsversuchen die Rate an Komplikationen (zum Beispiel Hypoxie, Aspiration, Herz-Kreislauf-Stillstand) um den Faktor vier bis sieben ansteigt. Ziel ist es daher, möglichst schon beim ersten Anlauf erfolgreich endotracheal zu intubieren. Dies findet sich in der Literatur auch als „First-Pass Success (FPS)“ oder „First-Pass Intubation Success (FPIS)“. Neben der VL hat auch der Bougie einen Stellenwert für den FPS.
Gemäß einer monozentrischen Studie mit 757 Patienten erzielten Notfallmedizinerinnen und -mediziner mittels Bougie signifikant häufiger einen FPS als mit einem Führungsstab. Eine retrospektive Studie mit 432 Patienten in der Notaufnahme zeigte ebenfalls einen signifikanten höheren FPS unter Verwendung eines Bougie. Andere Studien wiesen diesen Unterschied nicht auf. Zusammenfassend bewerten die Leitlinienerstellenden die Studienlage als uneinheitlich, weshalb die Empfehlung den Empfehlungsgrad GPP erhielt.
Gerinnungsmanagement und Volumentherapie in der Prähospitalphase
EMPFEHLUNG 1.3.4 – 2022 neu: „Bei Traumapatienten, bei denen ein venöser Zugang nicht gelingt, soll ein intraossärer Zugang zur Infusions- und Medikamententherapie gelegt werden“ (Empfehlungsgrad: A).
Ein venöser Zugang ist die Grundvoraussetzung für jegliche medikamentöse oder Volumentherapie, daher soll jeder Patient einen venösen Zugang erhalten. Beispielsweise kann eine ausgeprägte Hypovolämie mit Venenkollaps das Legen eines venösen Zugangs an schwerst verletzten Patienten unmöglich machen. In solch einem Fall ist ein intraossärer Zugang zu etablieren. In diesem Zusammenhang beschrieben Leidel et al. den intraossären Zugang als eine sichere und schnelle Methode [7]. Als Vergleichsgruppe dienten Patienten mit einem zentralen Venenkatheter.
Wichtig zu wissen: Die intraossäre Kanülierung dient dazu, Blutgefäße zu erreichen, die sich im Markraum geeigneter Knochen befinden und dann in den systemischen Blutkreislauf münden. Meistens befinden sich die geeigneten und zugelassenen intraossären Punktionsorte in Röhrenknochen. Zum Einsatz kommt eine spezielle, industriell für diesen Zweck gefertigte Stahlkanüle. Am meisten verbreitet dürfte die EZ-IO® sein. Die EZ-IO® ist ein halbautomatisches (semiautomatisches) System. Dabei wird die Stahlkanüle mithilfe einer kleinen akkubetriebenen Bohrmaschine in den Knochen gebohrt. In einer S1-Leitlinie lässt sich Wissenswertes zum intraossären Zugang in Erfahrung bringen, wenngleich die Leitlinie zum gegenwärtigen Zeitpunkt abgelaufen ist [8].
EMPFEHLUNG 1.3.10 – 2022 neu: „Bei Polytraumapatienten mit manifestem oder drohendem hämorrhagischen Schock sollte zügig die Gabe von 1 g Tranexamsäure (TXA) als Bolus über 10 Minuten erfolgen“ (Empfehlungsgrad: B).
Der Leitlinie zufolge zeigte eine doppelt verblindete placebokontrollierte Untersuchung aus dem Jahr 2020 einen positiven Einfluss der TXA-Gabe (Bild 3) auf die Letalität im schweren hämorrhagischen Schock mit einem systolischen Blutdruck ≤ 70 mmHg. Die 30-Tage-Letalität war gegenüber der Placebogruppe signifikant niedriger. Die TXA-Gabe erfolgte innerhalb von zehn Minuten auf dem Weg ins Krankenhaus. Zu ähnlichen Ergebnisse kamen auch Autoren anderer Studien. Entscheidend ist aber, TXA (Textkasten: Grundlagen zu TXA) bei gegebener Indikation so früh wie möglich zu verabreichen. Bei Verabreichung mehr als drei Stunden nach dem Trauma scheint die Mortalität erhöht zu sein.
Grundlagen zu TXA
Tranexamsäure (tranexamic acid, TXA) ist ein sogenanntes Antifibrinolytikum oder Antihyperfibrinolytikum. Seit über 50 Jahren dient TXA der Prophylaxe und Therapie von Blutungen. Im zurückliegenden Jahrzehnt rückte es in den Blickwinkel der Notfallmedizin (CRASH-2 Studie [9]) und kommt aktuell sowohl im Rettungsdienst als auch in der Klinik bei Traumapatienten zur Anwendung. Als Faustformel lässt sich sagen: Eine Gerinnungsstörung ist umso wahrscheinlicher, je schwerer der Patient verletzt ist. Zunächst sei daran erinnert, dass Fibrin den Hauptbestandteil von Blutgerinnseln (clots) bildet. Gewebeverletzung und Blutverlust können beim schweren Trauma zu einem Gerinnungsungleichgewicht führen, in dessen Folge eine zu rasche und zu starke Auflösung von Blutgerinnseln auftritt (sogenannte Hyperfibrinolyse). Die Hyperfibrinolyse ist eine überschießende Reaktion, die dem Organismus schadet. TXA verhindert mit Bindung an das Plasminogen eine Aktivierung des Plasmins. Ohne Aktivierung des Plasmins kann dieses sich nicht an die Fibrinstränge anlagern und sie auflösen. Dies erklärt die Bezeichnung von TXA als Antifibrinoly‧tikum oder Antihyperfibrinolytikum. Das bedeutet, TXA verbessert die Blutgerinnung nicht. Der Effekt ist die Verhinderung einer übermäßigen Auflösung der gebildeten Blutgerinnsel.
EMPFEHLUNG 1.3.11 – 2022 neu: „Bei Polytraumapatienten mit nicht beherrschbarer Blutung kann die Gabe von Fibrinogen nach Gabe von Tranexamsäure erwogen werden“ (Empfehlungsgrad: 0).
Der Leitlinie zufolge scheint Fibrinogen (Bild 4, Textkasten: Grundlagen zu Fibrinogen) bei schweren Blutungen von allen Gerinnungsfaktoren der vulnerabelste zu sein und erreicht als Erster seine kritische Konzentration. Im Falle einer traumainduzierten Koagulopathie sinkt die Fibrinogenkonzentration nicht nur aufgrund der Hyperfibrinolyse, sondern auch aufgrund eines gesteigerten Abbaus, einer Azidose und der reduzierten Synthese infolge Hypothermie sowie Verlust/Verdünnung.
Grundlagen zu Fibrinogen
Fibrinogen (Faktor I) ist ein wesentlicher Faktor in der Blutgerinnung. Die Literatur bezeichnet es sogar als das Hauptsubstrat der Gerinnung. Fibrinogen ist der Vorläufer-Eiweißstoff von Fibrin, einem der Hauptbestandteile des Blutgerinnsels (clot, blood clot). Meistens ist Fibrinogen bei akuten Blutungen der erste Gerinnungsfaktor, der kritische Grenzwerte erreicht. Obwohl therapeutisches Plasma alle im menschlichen Plasma vorhandenen Proteine enthält, würden davon sehr große Mengen benötigt, um einen relevanten Anstieg des Fibrinogens zu bewirken. Zur Anwendung kommen daher Fibrinogen-konzentrate – hergestellt aus menschlichem Plasma lassen sie sich im Kühlschrank bei 2 °C bis 8 °C in ‧Pulverform lagern. Ein Auftauen ist nicht nötig und die Blutgruppe des Patienten spielt keine Rolle. Daher sind sie im Bedarfsfall (nach Auflösung) sehr rasch in hoher Dosierung verabreichbar.
Analgesie
Die Leitlinie enthält einige neue Kapitel, eines davon (Kap. 1.4) befasst sich mit der Analgesie. Laut den Leitlinienautoren stellt eine adäquate Analgesie im Rahmen einer qualitativ hochwertigen notfallmedizinischen Versorgung sowohl im Rettungs- und Notarztdienst als auch in der Notaufnahme sowie der weiteren innerklinischen Versorgung einen wesentlichen Baustein und ein Qualitätskriterium in der Traumaversorgung dar.
Wichtig zu wissen: Zahlreiche Studien zeigen, dass Traumapatienten Analgesie-unterversorgt sind. Die Hauptgründe für eine insuffiziente Analgesie sind die Sorgen der Anwender zu Nebenwirkungen sowie Unsicherheiten in der Dosierung.
EMPFEHLUNG 1.4.1 – 2022 neu: „Schwerverletzte Patienten sollen eine intravenöse Analgesie erhalten“ (Empfehlungsgrad A).
EMPFEHLUNG 1.4.2 – 2022 neu: „Als alternative Applikationsformen für eine Analgesie bei schwerverletzten Patienten kann die intraossäre und ggf. intranasale Gabe genutzt werden“ (Empfehlungsgrad 0).
EMPFEHLUNG 1.4.8 – 2022 neu: „Fentanyl, Ketamin und Morphin weisen eine vergleichbare Effektivität auf und sollen zur Analgesie des spontanatmenden schwerverletzten Patienten zur Anwendung kommen“ (Empfehlungsgrad A).
Nicht zuletzt aufgrund der besseren Steuerbarkeit ist ein Analgetikum in der Notfallmedizin intravenös zu verabreichen. Laut Leitlinie ist jedes intravenös zugelassene Schmerzmittel alternativ und in gleicher Dosis auch intraossär verabreichbar, wenn sich die Anlage eines intravenösen Zugangs verzögert oder gar nicht gelingt [10].
Die intranasale Verabreichung über einen speziellen Zerstäuber ist ebenfalls eine Alternative [11], für die es zwar meist keine Zulassung gibt, jedoch existieren für Ketamin und Fentanyl klinische Erfahrungsberichte. Aufgrund der unvorhersehbaren Resorption und der Risiken von Abszessen und Infektionen ist die intramuskuläre Verabreichung hingegen nicht empfohlen.
Anstelle von Ketamin lässt sich auch Esketamin verwenden. Eine ausführliche Darstellung dieser Medikamente findet sich in [12]. Fentanyl und Ketamin weisen einzeln oder in Kombination einen rascheren Wirkungseintritt im Vergleich zu Morphin auf. Auch die Kombination aus Ketamin und Morphin ist schneller und effektiver als die alleinige Morphingabe.
Schockraum – Team und Alarmierung
EMPFEHLUNG 2.2.1 – 2022 modifiziert: „Das interprofessionelle Schockraumteam soll aus mindestens 2 Pflegekräften und mindestens 2 Ärzten bestehen, die die notfallmedizinische und notfallchirurgische Kompetenz abbilden“ (Empfehlungsgrad GPP).
EMPFEHLUNG 2.2.3 – 2022 modifiziert: „Eine Erweiterung des Schockraumteams (sog. erweitertes Schockraumteam) soll entsprechend der Versorgungsstufe des Krankenhauses jederzeit erfolgen können“ (Empfehlungsgrad GPP).
Nach Angaben der Leitlinienautoren gibt es zur personellen Zusammensetzung des Schockraumteams nach wie vor keine validierten Untersuchungen oder prospektive, vergleichende Studien. Die primären Ziele der Schockraumversorgung (Sichtung, Diagnostik, Stabilisierung) sind mit gut ausgebildeten kleineren Teams erreichbar. Besteht im Verlauf der Schockraumbehandlung und der ersten operativen Phase Bedarf an weiteren Fachdisziplinen, sind diese hinzuzuziehen. Die Literatur bezeichnet dies als zweiphasiges Schockraumteam-Modell.
Entsprechend der Versorgungsstufe des Krankenhauses muss in Deutschland die Erweiterung des Schockraumteams gewährleistet sein. Dabei sind drei Stufen zu unterscheiden: Krankenhaus der Basisversorgung, Krankenhaus der Schwerpunktversorgung, Krankenhaus der Maximalversorgung. Nimmt die Klinik am TraumaNetzwerk DGU teil, orientiert sich die Zusammensetzung des erweiterten Schockraumteams an der Größe des TraumaZentrums (TZ), nämlich lokales TZ, regionales TZ und überregionales TZ [13].
EMPFEHLUNG 2.2.4 – 2022 neu: „Bei folgenden pathologischen Befunden nach Trauma soll das Schockraumteam aktiviert werden (Empfehlungsgrad A):
A/B – Problem
- Atemstörungen (SpO2 < 90 %)/erforderliche Atemwegssicherung
- AF < 10/min oder > 29/min
C – Problem
- systolischer Blutdruck < 90 mmHg
- Herzfrequenz > 120/min
- Schockindex > 0,9
- Positiver eFAST
D – Problem
- GCS ≤ 12
E – Problem
- Hypothermie < 35,0° C“
EMPFEHLUNG 2.2.5 – 2022 neu: „Bei folgenden Verletzungen oder Maßnahmen nach Trauma soll das Schockraumteam aktiviert werden (Empfehlungsgrad A):
- instabiler Thorax
- mechanisch instabile Beckenverletzung
- Vorliegen von penetrierenden Verletzungen der Rumpf-Hals-Region
- Amputationsverletzung proximal der Hände/Füße
- sensomotorisches Defizit nach Wirbelsäulenverletzung
- prähospitale Intervention (erforderliche Atemwegssicherung, Thoraxentlastung, Katecholamingabe, Pericardiozentese, Anlage Tourniquet)“
EMPFEHLUNG 2.2.6 – 2022 neu: „Bei folgenden Verletzungen nach Trauma sollte das Schockraumteam aktiviert werden (Empfehlungsgrad B):
- Frakturen von 2 oder mehr proximalen großen Röhrenknochen
- Verbrennungen > 20 % und Grad ≥ 2b“
EMPFEHLUNG 2.2.7 – 2022 neu: „Bei folgenden zusätzlichen Kriterien sollte das Trauma-/Schockraumteam aktiviert werden (Empfehlungsgrad B):
- (Ab-)Sturz aus über 3 Metern Höhe
- Verkehrsunfall (VU) mit Ejektion aus dem Fahrzeug oder Fraktur langer Röhrenknochen“
Den Leitlinienautoren zufolge zeigten in den vergangenen Jahren verschiedene Arbeiten, dass die Alarmierung des Schockraumteams auch anhand prähospital erkennbarer Parameter zielführend ist, weil diese häufig mit der Sterblichkeit zusammenhängen. Vor allem eine Herzfrequenz > 120/min und ein systolischer Blutdruck < 90/min nehmen dabei einen besonderen Stellenwert ein, da sie mit Notfalllaparotomie, (Massiv-)Transfusion und relevanter Blutung signifikant vergesellschaftet sind.
Neben den pathophysiologischen Parametern empfiehlt sich die Schockraumteam-Alarmierung auch dann, wenn bestimmte Verletzungsmuster vorliegen oder prähospitale Interventionen erfolgten. So wies eine Arbeit nach, dass die Kriterien instabiler Thorax, mechanisch instabile Beckenverletzung und sensomotorisches Defizit nach Wirbelsäulenverletzung in einem hohen Prozentsatz mit einer Verletzungsschwere gemäß Injury Severity Score (ISS) > 15 vergesellschaftet sind. Zwar gelten Patienten oftmals als deutlich schwerer verletzt als sie tatsächlich sind, wenn unfallbezogene Mechanismen als alleinige Kriterien der Beschreibung der Verletzungsschwere dienen. Ein Sturz aus größerer Höhe und eine Ejektion aus dem Fahrzeug sagen jedoch mit einer gewissen Zuverlässigkeit eine schwere Verletzung voraus, sodass dies ein zusätzliches Kriterium in der aktuellen Leitlinie bildet.
Gerinnungsmanagement und Volumentherapie in der Schockraumphase
EMPFEHLUNG 2.4.14 – 2022 neu: „Die Gerinnungsdiagnostik und -therapie soll über viskoelastische Testverfahren gesteuert werden“ (Empfehlungsgrad A).
Es gibt mehrere viskoelastische Testverfahren (VET). Recht bekannt dürfte die Rotationsthrombelastometrie (ROTEM) sein, deren großer Vorteil das bettseitige Verfahren (Point of Care) ist – also zum Beispiel bereits im Schockraum möglich und damit rasch verfügbar. Das Messprinzip besteht darin, dass sich ein Stempel in einer Küvette mit Vollblut dreht. In dem Maße, wie die Festigkeit des entstehenden Gerinnsels zunimmt, dreht sich der Stempel immer weniger. Der Apparat erstellt eine Grafik, die die zunehmende Gerinnung auf einer Zeitachse abbildet. Daraus lässt sich dann einiges ablesen. Jedoch gibt es auch Rahmenbedingungen, die ROTEM nicht erfasst, wie unter anderem eine Hypothermie, zu niedriger Calciumgehalt. Für Kliniken, die noch kein VET nutzen, hält die Leitlinie eine Tabelle zur medikamentösen eskalierenden Therapieoption bei koagulopathischen Blutungen bereit (ab Seite 210) [1].
Bewährtes und Neues
Viele bewährte Empfehlungen haben in der neuen S3-Leitlinie Polytrauma/Schwerverletzten-Behandlung ihre Gültigkeit beibehalten und erhielten daher das Label „Geprüft 2022“. Da dieser Beitrag lediglich einige ausgewählte modifizierte und neue Empfehlungen vorstellt, sei allen, die beruflich mit der Versorgung von schwer verletzten Patienten zu tun haben, ein Blick in die Leitlinie sehr empfohlen.
[1] Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie. S3-Leitlinie Polytrauma/Schwerverletzten-Behandlung (AWMF Registernummer 187–023), Version 4.0 (31.12.2022). Im Internet: www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/187-023.html; Zugriff: 24.03.2023
[2] Deutsche Gesellschaft für Kinderchirurgie. S2K-Leitlinie Polytraumaversorgung im Kindesalter (AWMF-Reg.-Nr. 006–120), Version 2.0 (10/2020). Im Internet: www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/006-120.html; Zugriff: 24.03.2023
[3] Nationale Versorgungsleitlinien. Im Internet: www.leitlinien.de/hintergrund/leitliniengrundlagen; Zugriff: 24.03.2023
[4] Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). Ständige Kommission Leitlinien. AWMF-Regelwerk „Leitlinien“. 2. Aufl. 2020. Im Internet: www.awmf.org/leitlinien/awmf-regelwerk.html; Zugriff: 24.03.2023
[5] Schäuble JC, Heidegger T. Management des schwierigen Atemwegs – Die aktualisierten Handlungsempfehlungen der Canadian Airway Focus Group. Anästh Intensivmed 2022; 63: 255–263. doi: 10.19224/ai2022.255. Im Interent: www.ai-online.info/images/ai-ausgabe/2022/06-2022/AI_06-2022_Sonderbeitrag_Schaeuble. pdf; Zugriff: 24.03.2023
[6] Mohr S, Kaltschmidt N, Weilbacher F. Koniotomie in Skalpell-Bougie-Technik – Schritt für Schritt. Notfallmedizin up2date 2021; 16 (01): 13–21. doi:10.1055/a-1253–0956
[7] Leidel BA, Kirchhoff C, Bogner V et al. Comparison of intraosseous versus central venous vascular access in adults under resuscitation in the emergency department with inaccessible peripheral veins. Resuscitation 2012; 83 (1): 40–45
[8] Wissenschaftlicher Arbeitskreis Notfallmedizin. Die intraossäre Infusion in der Notfallmedizin. (AWMF-Reg.-Nr. 001/042), Version wird zzt. überarb. (11/2017). Im Internet: register.awmf.org/assets/guidelines/001-042l_S1_Der-intraossaere-Gefaesszugang-in-der- Notfallmedizin_2018-02-abgelaufen.pdf; Zugriff: 24.03.2023
[9] Shakur H, Roberts I, Bautista R et al. Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2): a randomised, placebo-controlled trial. Lancet 2010; 376 (9734): 23–32
[10] Dönitz S. Neue S1-Leitlinie. Die intraossäre Punktion – im Notfall oft Mittel der Wahl. PflegenIntensiv 2018; 3: 52–54
[11] Dönitz S. Neue S1-Leitlinie. Intranasale Medikamentengabe. Nützliche Alternative zum venösen Zugang. PflegenIntensiv 2019; 1: 30–34
[12] Dönitz S. Ketamin und Esketamin. Vom Tiernarkosemittel zum Antidepressivum. PflegenIntensiv 2022; 4: 60–67
[13] Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie. Weißbuch Schwerverletztenversorgung. 3. erw. Aufl. 2019. Im Internet: www.traumanetzwerk-dgu.de/fileadmin/user_upload/dgu-weissbuch_ schwerverletztenversorgung_2020_3._Auflage.pdf; Zugriff: 24.03.2023
Die Leitlinie
Im Februar 2023 veröffentlichte die Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU) als federführende Gesellschaft die S3-Leitlinie „Polytrauma/Schwerverletzten-Behandlung“. Insgesamt waren 24 Fachgesellschaften und Delegierte verschiedener Berufsgruppen beteiligt. Die Langversion der Leitlinie hat einen Umfang von 483 Seiten und steht auf der Website der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) kostenlos als Download zur Verfügung [1]. Dort findet sich auch eine Kurzfassung (Umfang 106 Seiten), die sich im Wesentlichen auf die Auflistung der Empfehlungen beschränkt und somit einen raschen Überblick ermöglicht. Erklärungen und Begründungen finden sich in der Langfassung.
