Das Zusammenspiel von PPR 2.0, INPULS® und Kinder-PPR 2.0 bietet die Chance, eine wirklich bedarfsgerechte Personalausstattung in den Krankenhäusern zu ermitteln und eine qualitativ gute pflegerische Versorgung mit niedriger Komplikationsrate zu gewährleisten.
Auf deutschen Intensivstationen hat es bis heute noch nie verpflichtend eine Pflegepersonalbedarfsermittlung gegeben. Auch als in den 1990er-Jahren die Pflegepersonalregelung (PPR) in Kraft trat, galt diese nur für die somatischen Normalstationen. Der Personalbedarf auf Intensivstationen wurde damals mit Verhältniszahlen errechnet und diese dienten in erster Linie als Näherungswert. Eine Variante war und ist es, in manchen Krankenhäusern mittels der sogenannten „Mitternachtsstatistik“ Punkte nach dem „Therapeutic Intervention Scoring System“ (TISS – zur Quantifizierung des täglichen Pflege- und Therapieaufwands schwer kranker Patienten) und der vereinfachten Version TISS-28 zu ermitteln. Angeblich sind so die pflegerischen und therapeutischen Arbeitsleistungen erfassbar und Personalstellen planbar.
Historischer Überblick
Dabei ist der 1996 entworfene TISS-28 [1] nur eine verkürzte Version des ursprünglich 1974 entwickelten TISS-76 [2]. Primär erfolgte die Erfassung von TISS und SAPS, um einen Schweregrad der Grunderkrankung und den damit verbundenen medizinischen Maßnahmen zu quantifizieren. Dadurch sollte auch eine Verlaufsprognose der Patientinnen und Patienten abgebildet werden. Eine Einteilung in Schweregradklassen erfolgt lediglich innerhalb des TISS-76.
Bemerkenswert ist, dass für tief sedierte und komatöse Patienten ein höherer Score gilt als für wache, agitierte und/oder delirante sowie adipöse Patienten, die sicherlich nicht weniger Pflegebedarf haben. Mehrere Studien kamen zu dem Ergebnis, dass es fast keinen Zusammenhang zwischen dem TISS-28-Score und dem tatsächlichen Pflegebedarf gibt [3, 4, 5, 6].
Ein etwas anderer Ansatz ist die aus der Schweiz stammende Leistungserfassung in der Pflege (LEP®), die in den 1980er-Jahren in St. Gallen und Zürich als Methode zur Erfassung und Auswertung pflegerischer Leistungen entwickelt wurde. Spannend ist, dass LEP® eine international anerkannte und standardisierte Klassifikation zur Dokumentation von Pflegeinterventionen ermöglicht. Diese dienen einerseits als retrospektiver Leistungsnachweis, andererseits einer prospektiven Planung der noch zu erfolgenden Pflegemaßnahmen. Nach Angaben des Entwicklers, der LEP AG, wird das Leistungsklassifikationssystem in 800 Krankenhäusern, psychiatrischen Kliniken, Rehabilitationskliniken und weiteren Einrichtungen in der Schweiz, Österreich und Deutschland eingesetzt.
Pflegepersonaluntergrenzen seit 2019
Bis zur Einführung der gesetzlichen Pflegepersonaluntergrenzen (PpUG) gab es neben den Empfehlungen der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) und der Deutschen Gesellschaft für Fachkrankenpflege und Funktionsdienste (DGF) zu einem festen Schlüssel von Pflegepersonal zu Patienten nur einzelne Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA), die feste Personalschlüssel und Qualifikationsanforderungen für die Intensiv- und Überwachungsbereiche vorgaben.
Am 1. Januar 2019 sind die PpUG in Kraft getreten. Für Intensivstationen galt anfänglich eine Personaluntergrenze in der Tagschicht als ein Personalschlüssel von 2,5 zu 1 und in der Nachtschicht von 3,5 zu 1. Seit dem 1. Februar 2021 – ursprünglich schon zum 1. Januar 2021 vorgesehen – gelten als PpUG in der Tagschicht 2 zu 1 und in der Nachtschicht 3 zu 1. Damit sind die Untergrenzen die bisher einzigen flächendeckend umgesetzten gesetzlichen Regelungen zur Personalbemessung auf Intensivstationen.
Die PpUG sollen in erster Linie als absolute Untergrenze die Gefährdung von Patienten sowie das Auftreten unerwünschter Ereignisse verhindern. Der vermeintliche Schutz des Pflegepersonals war eigentlich nie die Hauptzielsetzung der Untergrenzen. Zahlreiche mögliche Ausnahmetatbestände, die jederzeit geltend gemacht werden können, und das komplette Aussetzen der PpUG während der Pandemie zeigen deutlich die begrenzte Wirksamkeit des Instruments. Bis heute werden in vielen Schichten die Untergrenzen nicht eingehalten.
Zudem hat sich gezeigt, dass Klinikbetreiber und Verantwortliche im Management die als rote Linie gedachten Untergrenzen gern als Obergrenze interpretieren. Ein bemerkenswerter Vorgang, der erhebliche negative Auswirkungen auf die Arbeitszufriedenheit und die Teamstrukturen hat. Krankenhäuser, die die PpUG nicht einhalten, werden mit Sanktionen belegt. Allerdings nehmen die Verantwortlichen dies zunehmend billigend in Kauf, da die Sanktionen nicht sehr scharf und meist sogar kostengünstiger sind, als Personal entsprechend der Pflegepersonaluntergrenzen-Verordnung (PpUGV) oder gar nach notwendigem Pflegebedarf einzusetzen.
Zu beachten ist auch, dass die Untergrenzen nicht zwischen verschiedenen Intensivstationen differenzieren. Und weder den Pflegebedarf der Patienten noch den Fachbereich oder andere Gegebenheiten vor Ort berücksichtigen. Alle Einrichtungen und Intensiveinheiten werden auf den gleichen Personalschlüssel festgelegt. Die Stationen, die mehr Personal benötigen als die PpUG vorgeben, haben keine Argumentationsgrundlage mehr, denn gemäß den einzigen gesetzlich festgelegten Personalschlüsseln ist ja angeblich ausreichend Personal vorhanden. Zudem sind die zahlreichen Intermediate-Care-(IMC-)Stationen in den Untergrenzen bis dato gar nicht als pflegesensitiver Bereich berücksichtigt.
Der Weg zur Pflegepersonalbedarfsermittlung
Seit den Vereinbarungen zur Konzertierten Aktion Pflege (KAP) im Jahr 2019 begann der Prozess der Pflegepersonalbedarfsermittlung. Die kurzfristige Einführung sollte mit der Pflegepersonalregelung 2.0 (PPR 2.0) erfolgen, die der Deutsche Pflegerat (DPR), die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) und die Gewerkschaft Verdi Anfang 2020, wie in der KAP abgesprochen, dem Bundesgesundheitsministerium (BMG) vorgelegt haben. Da die PPR 2.0 nur die somatischen Normalstationen für Erwachsene betrachtet, zeigte sich alsbald, dass die Versorgung von Kindern und Jugendlichen sowie die Versorgung auf Intensivstationen nicht abbildbar war. Die Entwicklerorganisationen der PPR 2.0 haben sich deshalb darauf verständigt, als bereits bestehende Instrumente die Kinder-PPR 2.0 für die pädiatrischen Bereiche und INPULS® für die Intensivstationen als assoziierte Instrumente zu empfehlen, da diese an die PPR 2.0 anschlussfähig sind [7].
Am 1. Januar 2023 trat das Krankenhauspflegeentlastungsgesetz (KHPflEG) in Kraft, das unter anderem die Einführung eines Systems der Personalbemessung im Pflegedienst der Krankenhäuser auf der Grundlage der PPR 2.0 vorsieht. Geplant ist eine schrittweise Einführung (Abb. 1) mit Inkrafttreten der PPR 2.0 zum 1. Januar 2024. Für die Intensivstationen ist auch eine Erprobungsphase vorgesehen, deren Beauftragung durch das BMG bis zum 31. Oktober 2023 erfolgen soll. Der Abschlussbericht der Erprobungsphase auf den Intensivstationen soll dann bis zum 31. August 2024 vorliegen. Mit einer Einführung eines Instruments auf Intensivstationen ist also nicht vor 2025 zu rechnen.
Auch eine Weiterentwicklung der PPR 2.0 ist unter dem Namen „Wissenschaftliche Weiterentwicklung der Personalbemessung in der Pflege im Krankenhaus“ (WiWePP) bereits skizziert. Eine wissenschaftliche Weiterentwicklung ist sehr zu begrüßen – wobei „wissenschaftlich“ hier selbstverständlich als pflegewissenschaftlich interpretiert werden muss. Neben der Abbildung eines Qualifikationsmix inklusive der Einbeziehung von Pflegefachpersonen mit einem akademischen Abschluss sowie der Betrachtung von Standardisierungs- und Digitalisierungsmöglichkeiten soll für die Personalbemessung in der Pflege in Notaufnahmen eine systematische Literaturrecherche erfolgen, aus der Vorschläge für eine Pflegepersonalbemessung abzuleiten sind.
Zusammenspiel von PPR 2.0, INPULS® und Kinder-PPR 2.0: Gemeinsamkeiten und Vorteile
INPULS®. Pflegefachpersonen für Anästhesie- und Intensivmedizin am Universitätsklinikum Heidelberg entwickelten in den Jahren 1997 bis 2000 das Leistungserfassungssystem INPULS®. Das System beurteilt in einer standardisierten Vorgehensweise jeden Patienten einer Intensivstation, ordnet diesen vorgegebenen Kategorien zu und bestimmt den daraus resultierenden täglichen Pflegebedarf, abgebildet in Pflegeminuten. Es lassen sich Kennzahlen wie Belegung, Auslastung und Beatmungsdauer sowie Kennzahlen für die Abbildung der Kosten- und Erlössituation einer Intensivstation generieren. INPULS® liefert diese Daten monatlich als Ist-Soll-Abgleich. Es ist aber auch möglich, eine tagesbezogene Auswertung mit prognostischen Daten für die kommenden Schichten zu generieren (siehe Beitrag „Personalbedarfsberechnung für die Intensivstation“ auf Seite 4).
Kinder-PPR 2.0. Die Kinder-PPR 2.0 (inklusive der Kinder-Intensiv-PPR) – entwickelt von der Gesellschaft der Kinderkrankenhäuser und Kinderabteilungen in Deutschland (GKinD) – deckt die gesamte Bandbreite pädiatrischer Stationen ab und beinhaltet unterschiedliche Einstufungskriterien für Früh-, Neugeborene und Säuglinge, Kleinkinder sowie Schulkinder und Jugendliche. Eine Herausforderung besteht darin, dass die Unterlagen der Kinder-PPR 2.0 und Kinder-Intensiv-PPR nur auszugsweise öffentlich zugänglich sind. Deshalb ist eine Analyse und Beurteilung der Kinder-Intensiv-PPR derzeit nicht wirklich möglich.
Obwohl es drei verschiedene Instrumente sind, sinddie Gemeinsamkeit und die Anschlussfähigkeit der PPR 2.0, INPULS® und Kinder-PPR 2.0 gegeben: Alle drei errechnen Minutenwerte für die bedarfsgerechte Versorgung der Patienten und zielen darauf ab, den Personalbedarf transparent und nachvollziehbar zu machen. Jeweils lassen sich die gleichen Kennzahlen generieren, sodass die Personalbesetzung der Stationen intern zu steuern ist. Auch wenn alle Instrumente eine retrograde Betrachtung haben, sind mithilfe innovativer Software und unter Einbeziehung künstlicher Intelligenz inzwischen auch prospektive Aussagen zu treffen. Erste Krankenhäuser beginnen bereits damit.
Die Vorteile der Instrumente liegen in der leichten, raschen und logischen Eingruppierung. Ferner ermöglicht die Kombination der Systeme, alle intensivmedizinischen Bereiche und sämtliche pädiatrischen Bereiche abzudecken. Ein weiterer Vorteil speziell von INPULS® besteht darin, dass es auch IMC-Stationen, Stroke-Units, Chest-Pain-Units und weitere Überwachungseinheiten mit erfasst. Dadurch wird das Fehlen einer Personalbedarfserfassung in diesen Bereichen behoben und künftig besteht die Möglichkeit, wirklich jedes Bett im Krankenhaus mit einer Pflegepersonalbedarfsermittlung auf Basis des Pflegebedarfs zu erfassen, anstelle von festen Schlüsseln von Patient:innen zu Pflegefachpersonen oder nur Personaluntergrenzen.
Auch wenn mit einer Einführung eines Instruments auf Intensivstationen nicht vor 2025 zu rechnen ist, könnten die pädiatrischen Intensivstationen eine Ausnahme darstellen. Diese sollen schon in der ersten und bereits gestarteten Erprobungsphase der PPR 2.0 und der Kinder-PPR 2.0 untersucht werden. Allerdings ist völlig unverständlich, warum das BMG eine Erprobung der Kinder-Intensiv-PPR vorsieht, ohne gleichzeitig INPULS® auf den pädiatrischen Intensivstationen zu testen. Das wirklich interessante Ergebnis der Erprobungsphase wäre ein direkter Vergleich dieser beiden vorhandenen Systeme. Wie das BMG in der Ausschreibung zur Leistungsbeschreibung zu seiner Entscheidung kommen konnte, ist nicht nachvollziehbar.
Nächste berufspolitisch notwendige Schritte
Die Feststellung, dass mehr Personal benötigt wird, führt nicht direkt zu einer besseren Personalausstattung. Trotzdem ist – selbstverständlich – in einem ersten Schritt zu erfassen, wie hoch der tatsächliche Pflegebedarf der Patienten ist, und daraus ein entsprechender Personalschlüssel zu berechnen.
Eine bedarfsgerechte Personalausstattung ist primär notwendig, um eine qualitativ gute pflegerische Versorgung mit niedriger Komplikationsrate zu gewährleisten, schützt aber auch Pflegende vor Überlastung und krank machenden Arbeitsbedingungen. Wir wissen aus mehreren Studien und Erhebungen, dass eine „bedarfsgerechte Personalbemessung“, „mehr Zeit für die Menschen“ und „nicht mehr unterbesetzt arbeiten zu müssen“ für die Pflegenden zu den wichtigsten Arbeitsbedingungen gehören, um in den Beruf zurückzukehren oder ihn nicht zu verlassen [8, 9].
Die PPR 2.0 im Zusammenspiel mit INPULS® und der Kinder-PPR 2.0 bietet die Chance, an diesen Ursachen tatsächlich etwas zu verändern. Dazu müssen aber auch die richtigen nächsten Folgeschritte kommen:
- Es ist dringend notwendig, alle Betten in Krankenhäusern mit einer Personalbedarfsermittlung zu erfassen. Bei den Intensivstationen ist noch keine Einführung abzusehen, muss aber spätestens zum 1. Januar 2025 kommen.
- Außerdem müssen die zu erreichenden Erfüllungsgrade ambitioniert ausgewählt werden und mittelfristig muss sich der ermittelte Pflegebedarf mit dem tatsächlich vorhandenen Personal decken. Lücken zwischen Ist- und Soll-Besetzungen sind klar zu benennen und aufzuzeigen.
- Ferner muss die Erfassung solcher Lücken Konsequenzen haben. Also ist dort, wo akut Personal fehlt, mittels Bettensperrung und/oder Leistungseinschränkungen eine noch adäquate Mindestbesetzung zu gewährleisten.
Die genannten Maßnahmen sind unpopulär und stellen die Krankenhäuser mit ihrem Erlösdruck vor Herausforderungen. Für die Sicherheit der Patienten und um den Teufelskreis des Personalmangels zu durchbrechen, sind sie aber dringend notwendig.
[1] Miranda DR, de Rijk A, Schaufeli W. Simplified Therapeutic Intervention Scoring System: the TISS-28 items-results from a multicenter study. In: Critical care medicine 1996; 24 (1): 64–73
[2] Cullen DJ, Civetta JM, Briggs BA, Ferrara LC. Therapeutic intervention scoring system: a method for quantitative comparison of patient care. In: Critical care medicine 1974; 2 (2): 57–60
[3] Glaß F, Tack AK. Personalbedarfsmessung für die Intensivstation. Pflege Z 2021; 74 (7): 21–23. doi: 10.1007/s41906–021–1068–9. Epub 23.06.2021
[4] Reimers S, Siegling CJ. Das TISS als Instrument zur Personalbemessung in der Intensivpflege. In: intensiv 2009; 17 (2): 80–89
[5] Simon M. Stellenabbau im Pflegedienst der Krankenhäuser: Mindestanforderungen als Ansatz zur nachhaltigen Sicherung einer aus- reichenden Personalbesetzung: Studie im Auftrag der Hans-Böckler- Stiftung 2008. Im Internet: www.boeckler.de/pdf_fof/96671.pdf
[6] Guenther U, Koegl F, Theuerkauf N et al. Pflegeaufwandsindizes TISS-10, TISS-28 und NEMS. Med Klin Intensivmed Notfmed 2016; 111: 57–64. doi.org/10.1007/s00063-015-0056-5
[7] Deutsche Krankenhausgesellschaft. Anwendungsvorschriften für die Pflege-Personalregelung 2.0. Im Internet: www.dkgev.de/themen/personal-weiterbildung/ppr-20
[8] Hermes C, Ochmann T. Sektion Pflege zur aktuellen Situation der Intensivpflege in Deutschland: Arbeitsgruppe der Sektion Pflege der Deutschen Gesellschaft für Internistische Intensivmedizin und Notfallmedizin (DGIIN). Med Klin Intensivmed Notfmed September 2020; 115 (6): 495–497. doi: 10.1007/s00063–020–00705-z
[9] Hermes C, Blanck-Köster K, Gaidys U et al. Einfluss der Arbeitsbedingungen und des Gehalts auf die Leiharbeit für Intermediate- Care- und Intensivstationen: Teilergebnisse einer bundesweiten Umfrage. Med Klin Intensivmed Notfmed April 2023; 118 (3): 202–213. doi: 10.1007/s00063–022–00929–1
