Für Allgemeinpflegestationen gilt ab 2025 die PPR 2.0, eine sogenannte Kinder-PPR 2.0 soll auch für die Pädiatrie geeignet sein. Der Gesetzgeber sieht anschließend eine Ausweitung auf Intensiv- und Überwachungsstationen vor. Ein praktibles Modell wäre das Instrument INPULS®, das in Baden-Württemberg bereits zur Personalbedarfsermittlung eingesetzt ist. Ein Einblick in ein bewährtes System.
Das INtensivPflegeUndLeistungserfassungsSystem (INPULS®), das auch die Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) in ihrer aktuellen Empfehlung zur Struktur und Ausstattung von Intensivstationen vorschlägt (Empfehlungsgrad 1C) [1], ist seit mehr als 25 Jahren erfolgreich am Universitätsklinikum Heidelberg (UKHD) im Einsatz und seit 20. März 2018 im Tarifvertrag der Uniklinika Baden-Württemberg als Personalbedarfsermittlungsverfahren für alle Intensiv- und Intermediate-Care-(IMC-)Stationen festgeschrieben.
INPULS® ist für alle Überwachungsbereiche ausgelegt – neben Intensiv- und IMC-Stationen auch für Aufwachraum, Schockraum, Knochenmarktransplantationsstationen (KMT-Stationen), Stroke- oder Chestpain-Units.
Zusätzlich zur Erwachsenenpflege kommt das System in der pädiatrischen Intensivpflege zum Einsatz. Der INPULS®-Merkmalkatalog zur Eingruppierung ist in der Lage, zwischen verschiedenen Altersklassen der Patientinnen und Patienten zu differenzieren. Die Merkmale werden nach Frühgeborenen, Neugeborenen, Säuglingen, Kleinkindern, Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen unterschieden und sind an die pflegerischen Besonderheiten und Bedürfnisse der jeweiligen Altersklasse angepasst.
Neben der Erfassung medizinischer Tätigkeiten und Therapien legt der Merkmalkatalog einen besonderen Fokus auf pflegerische Maßnahmen wie Körper- und Mundpflege, Hilfestellung bei der Nahrungsaufnahme oder Betreuung von Patienten im Delir. Daraus ergibt sich ein Vorteil gegenüber anderen im Intensivbereich eingesetzten Systemen, beispielsweise dem TISS-28. Delir und Agitation sind in den Scores TISS-10, TISS-28 und NEMS nicht abbildbar und der damit einhergehende erhöhte pflegerische Arbeitsaufwand lässt sich somit nicht berücksichtigen [2]. Eine Studie am UKHD kam zu dem Ergebnis, dass INPULS® besser in der Lage ist, den Pflegeaufwand von Intensiv- und IMC-Patienten abzubilden als der TISS-28 oder andere medizinisch etablierte Scores wie der APACHE II, SAPS II und SOFA (Textkasten: Glossar) [3].
Glossar
Die Aufzählung benennt gängige Pflegeaufwandsindizes auf Intensivstationen:
- TISS-28 (Therapeutic Intervention Scoring System) erfasst anhand therapeutischer und diagnostischer Maßnahmen den Zustand des Patienten. Enthalten sind 23 Maßnahmen, von denen fünf in ihrer Intensität zusätzlich abgestuft sind.
- TISS-10 erfasst die zehn aufwendigsten Merkmale des TISS-28.
- NEMS (Nine Equivalents of Nursing Manpower) ist eine vereinfachte Version des TISS-28.
- APACHE-II (Acute Physiology and Chronic Health Disease Classification System) ist ein Maß für die Schwere einer Erkrankung und des Sterberisikos in der Intensivmedizin.
- SAPS II (Simplified Acute Physiology Score) ermittelt die Sterblichkeitswahrscheinlichkeit für Patienten auf Intensivstation.
- SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) dient der Beurteilung von sechs Organen mithilfe spezifischer Parameter.
PPR 2.0 und INPULS®: Überschneidungspunkte und Differenzen
Eingruppierung in Pflegekategorien. INPULS® ist vom Grundgedanken her ähnlich der PPR aufgebaut, die auch zwischen allgemeiner Pflege (Fokus auf grundpflegerischen Tätigkeiten) und spezieller Pflege (Fokus auf Therapiemaßnahmen) unterscheidet. Die einzelnen Pflegekategorien weisen jeweils Merkmale zu pflegerischen und medizinischen Tätigkeiten aus, die sich mit höherer Pflegekategorie in ihrer Intensität steigern. Allerdings verwendet INPULS® Merkmale aus beiden Themenfeldern parallel zur Eingruppierung in eine Pflegekategorie, PPR hingegen gruppiert allgemeine und spezielle Pflege getrennt voneinander ein.
Bemessung des Pflegebedarfs. Ein weiterer Überschneidungspunkt ist die Bemessung des Pflegebedarfs anhand hinterlegter Minutenwerte. Beide Systeme gehen von einem Minutengrundwert aus, der pro Tag mindestens für die Versorgung eines Patienten nötig ist. Die PPR 2.0 definiert für einen Tag Liegedauer in Kategorie A1/S1 einen Minutenwert von 59,61 Minuten plus einen Grundwert für jeden Patienten von 33,00 Minuten pro Tag. Am Tag der Aufnahme dürfen zusätzlich 75,00 Minuten zum Fallwert addiert werden. Somit generiert ein Patient am Aufnahmetag mindestens 167,61 Minuten, an allen darauffolgenden Liegetagen 97,61 Minuten bei einer Eingruppierung in die niedrigste Kategorie (A1/S1). Maximal lassen sich mit der höchstmöglichen Eingruppierung (A4/S4) pro Liegetag ohne Aufnahmebonus 460,53 Minuten generieren. Im Falle von Isolationsmaßnahmen sind zusätzlich 90 Minuten pro Tag auf den Fall zu addieren. Auch ist zu bedenken, dass die PPR eine Gültigkeit für 16 Stunden Regeldienst hat und daher der Nachtdienst separat zusätzlich zu berechnen ist [4].
Auch in INPULS® ist jedem Patienten automatisch ein Grundwert an Pflegeminuten zuzuordnen (Abb. 1). Dies geschieht in Form der Pflegekategorie 1. Jeder Patient, den das Pflegepersonal der betreffenden Station versorgt, ist automatisch mindestens dieser Kategorie zugeordnet, sofern keine höhere Eingruppierung möglich ist. Der Pflegekategorie 1 sind 440 Pflegeminuten in 24 Stunden hinterlegt, INPULS® bezieht somit auch automatisch die Leistungen der Nachtschicht mit ein. In dieser Kategorie ist der Grundaufwand zur Versorgung eines Überwachungspatienten (ähnlich dem Grundwert der PPR) einkalkuliert.
Zu Zeiten der PPR 1.0 bestand noch eine deutliche Lücke zwischen den maximalen Pflegeminuten der PPR und den minimalen Pflegeminuten pro Fall in INPULS®. Die PPR 2.0 hob diese Lücke mit Einführung der Kategorie S4 und den Bonus für Isolationsmaßnahmen auf. Isolationsmaßnahmen finden in INPULS® ebenfalls Berücksichtigung, allerdings nicht mit einem festen Minutenwert pro Tag, sondern in Form eines Anhebungsmerkmals, das den Patienten eine Pflegekategorie höher eingruppiert. Mit der damit verbundenen Steigerung der Minutenwerte (85 bis 384 Minuten je nach Kategorie) ist der zusätzliche Aufwand abgegolten.
Im intensivpflegerischen Alltag entstehen allerdings immer wieder Situationen, die in besonderem Maße Personal binden. Deshalb sind in INPULS® – neben der Isolation – fünf weitere Merkmale aufgelistet, beispielsweise die lebensbedrohliche Akutphase (Reanimation), die eine Höhergruppierung des Patienten ermöglichen.
Zeitpunkt der Eingruppierung. In beiden Systemen wird der Patient einmal pro Tag retrograd eingruppiert. In der PPR erfolgt dies in der Regel im Tagdienst zwischen 13.00 Uhr und 20.00 Uhr retrospektiv. In INPULS® übernimmt der Nachtdienst die Eingruppierung retrospektiv für den Vortag oder die betreuende Pflegefachperson zum Zeitpunkt der Verlegung. INPULS® erfasst ausnahmslos jeden am betreffenden Tag auf Station betreuten Patienten. Die Pflegeminuten berechnet das System automatisch anteilig der Liegezeit.
Wichtig: INPULS® ist nicht für die Allgemeinpflegestationen anwendbar, da der Merkmalkatalog nicht für die dortigen pflegerischen Leistungen ausgelegt ist. Eine Ausweitung und Anpassung des Leistungskatalogs ist aktuell nicht geplant. INPULS® bleibt ausschließlich dem Intensiv- und Überwachungsbereich vorbehalten.
Um die Personalbedarfsplanung einer Klinik abzudecken, ergänzen sich beide Systeme in ihren jeweils vorgesehenen Bereichen gut. Zusätzlich findet für Funktionsbereiche, zum Beispiel OP, die Arbeitsplatzmethode Anwendung. Mithilfe leistungsbezogener Personalbemessungsinstrumente wie PPR und INPULS® ist es möglich, eine Vielzahl an Kennzahlen zur Steuerung einer Station zu generieren und die Personalplanung dynamisch an die jeweiligen Gegebenheiten anzupassen.
Da sowohl INPULS® als auch die PPR 2.0 für die pädiatrischen Intensivstationen geeignet sind und somit in direkter Konkurrenz zueinander stehen, eignete sich in diesem Segment ein detaillierter Vergleich beider Systeme. Leider waren zum Zeitpunkt des Verfassens des Beitrags nochkeine Inhalte der Kinder-PPR 2.0 veröffentlicht. Im Folgenden beschreiben die Autorin und der Autor daher, wie sich INPULS® bereits seit vielen Jahren in der intensivpflegerischen Versorgung der Pädiatrie bewährt hat.
INPULS® in der Pädiatrie
Am UKHD und an 13 weiteren Standorten in Deutschland wird INPULS® nicht nur in der Erwachsenenintensivpflege, sondern auch auf pädiatrischen und neonatologischen Intensiv- und IMC-Stationen eingesetzt. Neben der pädiatrischen Intensivstation und der onkologischen IMC-Station verwendet am UKHD auch die Frühgeborenenstation INPULS® – sowohl im Intensiv- als auch im IMC-Bereich.
In einem extra dafür angepassten Merkmalkatalog sind die speziellen Pflegebedürfnisse von Frühgeborenen berücksichtigt. So ist auch der Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) für Frühgeborene in den Merkmalen der Pflegekategorien abgebildet. Ein Beispiel hierfür ist das Alleinstellungsmerkmal G-BA-Intensivtherapiepflicht in Kategorie 6 für Frühgeborene mit einem Geburtsgewicht unter 1.500 Gramm. Dies entspricht der geforderten Leistung einer Eins-zu-eins-Betreuung. Ein nach G-BA-Beschluss intensivüberwachungspflichtiges frühgeborenes Kind ist via Alleinstellungsmerkmal mindestens der Pflegekategorie 4 zuzuordnen. Dies entspricht der geforderten Eins-zu-zwei-Betreuung.
Mit der Unterscheidung verschiedener Altersgruppen in der Pädiatrie ist aber nicht nur die Pflege Frühgeborener abgebildet. Die entsprechenden Merkmale für Kinder und Jugendliche sind im Katalog mit dem Kürzel der jeweiligen Altersgruppe gekennzeichnet, teilweise ist auch ein genaues Alter hinterlegt, beispielsweise gilt das Alleinstellungsmerkmal Betreuungsleistung (K: 1–6) für Kinder im Alter von ein bis sechs Jahren, deren Eltern oder andere Bezugspersonen weniger als 50 Prozent der Liegedauer pro Tag anwesend sind. Andere Merkmale, zum Beispiel Transfusion, richten sich bei Kindern nach Milliliter pro Kilogramm Körpergewicht. Auch finden in der Pädiatrie verwendete Scoringssysteme ihre Anwendung.
Die Überarbeitung des Merkmalkatalogs für die Pädiatrie erfolgt im gleichen Rhythmus wie für den Erwachsenenbereich. Die Pflegeminuten, die den Pflegekategorien hinterlegt sind, sind für alle Bereiche identisch.
Anmerkung: Die pädiatrische Versorgung in der Kinderkrankenpflege ist in allen Altersklassen seit dem ersten Tag ein fester Bestandteil von INPULS® und viele Kliniken und Pflegende setzen das System schon mehrere Jahre sehr erfolgreich ein.
Personalbemessung am UKHD
Für alle Allgemeinpflegestationen setzt das UKHD zur Personalbemessung die PPR 1.0 in ihrer Ursprungsform ein. Auf allen Intensiv- und IMC- Stationen sowie in besonderen Überwachungsbereichen kommt INPULS® zum Einsatz. Gleiches gilt für die Pädiatrie. Mit beiden Instrumenten erzielt die Personalbemessung anhand der Leistung den Personalbedarf, der in Form der sogenannten Regelbesetzung verbindlich festgehalten ist. Diese Besetzung der Stationen ist damit ausnahmslos höher als in der Pflegepersonaluntergrenzen-Verordnung (PpUGV) vorgeschrieben. Somit sind am UKHD die Pflegepersonaluntergrenzen auch wirklich nur als Mindestbesetzung zu verstehen, die im Pflegealltag mit der sogenannten Regelbesetzung im Normalfall überschritten wird.
Die Personalberechnung setzt sich im Allgemeinpflegebereich wie auch im Überwachungsbereich nach dem gleichen Prinzip zusammen. Alle generierten Pflegeminuten aus PPR 1.0 oder INPULS® fließen in einer Monatsstatistik für die jeweilige Station zusammen. Die gesammelten Pflegeminuten eines Monats werden zunächst in Stunden umgerechnet. Stationen, die INPULS® verwenden, erhalten im Anschluss zu diesem Betrag zusätzlich zehn Prozent für Nebentätigkeiten (servicefreie Nebentätigkeiten, Einarbeitung und Anleitung).
Im nächsten Schritt werden die generierten Zeiten für Transporte und stationsferne, im Berechnungsmonat geleistete Tätigkeiten addiert. Abschließend wird die komplette Summe durch das Arbeitssoll einer Vollkraft geteilt, um die benötigten Bruttostellen der Station zu erhalten. Um Urlaubs- und Krankheitsausfälle abzufangen, werden diese Bruttostellen noch einmal mit einem Ausfallfaktor von 20 Prozent multipliziert.
Das Ergebnis ist der Bedarf an Vollkräften für die betreffende Station. Der Vollkräftebedarf lässt sich sowohl im Durchschnitt als auch für die tatsächliche Arbeitszeit in einem Monat (inklusive Feiertage und Wochenenden) berechnen.
Alle Stationen am UKHD, die INPULS® benutzen, erhalten in einer Auswertungsdatei eine genaue Übersicht der generierten Kennzahlen. In diese Datei fließen auch Informationen aus dem Dienstplanprogramm wie Ausfall oder Qualifikation des Personals ein. Im Sinne des Magnetgedankens entsteht so eine hohe Transparenz für die Mitarbeitenden. Ausfälle in der Regelbesetzung fängt ein vorgeschriebenes Ausfallmanagement ab.
Eingruppierung mit INPULS®
Jeder aufgenommene Patient wird einmal täglich retrospektiv nach dem INPULS®-Regelwerk in eine der sechs Pflegekategorien eingruppiert.
Eingruppierung mittels Alleinstellungsmerkmal: Für jede Pflegekategorie sind streng definierte Alleinstellungsmerkmale vorhanden. Sobald der Patient eines dieser Alleinstellungsmerkmale erfüllt, ist er mindestens dieser Kategorie zuzuordnen. Teilweise ist – anhand einer Viererkombination von Einzelmerkmalen – eine höhere Eingruppierung möglich.
Ein Beispiel für ein Alleinstellungsmerkmal der Kategorie 4 ist die Beatmung über mindestens 50 Prozent der Liegezeit am Eingruppierungstag. Alleinstellungsmerkmale dienen dazu, die Eingruppierung des Patienten möglichst unkompliziert und zeiteffizient zu gestalten.
Eingruppierung mittels Einzelmerkmalen: Erfüllt ein Patient kein Alleinstellungsmerkmal, erfolgt seine Eingruppierung anhand von vier Einzelmerkmalen. Dabei sind Einzelmerkmale derselben Merkmalgruppe nicht kombinierbar. Die Intensität der einzelnen Merkmale steigert sich mit zunehmender Pflegekategorie. Da die vier erfüllten Einzelmerkmale nicht zwangsläufig alle derselben Pflegekategorie entstammen, ist der Patient grundsätzlich in die Kategorie des niedrigsten Merkmals einzugruppieren.
Anhebungsmerkmale: In besonderen Fällen ist es möglich, den Patienten nach erfolgter Eingruppierung eine Pflegekategorie höherzustufen. Dies geschieht, sobald er ein sogenanntes Anhebungsmerkmal erfüllt. Hierbei ist der pflegerische Mehraufwand zu berücksichtigen, den besondere Ausgangssituationen (zum Beispiel Isolation) oder Vorfälle (zum Beispiel lebensbedrohliche Akutphase) ergeben.
Im Stationsalltag hat sich gezeigt, dass für die INPULS®-Eingruppierung nur wenige Minuten pro Patient und Tag notwendig sind. Der zusätzliche Arbeitsaufwand für die Pflegenden ist damit als gering einzustufen.
Stetige Weiterentwicklung mit Pflegeexpertise
Integriert in die Südwestdeutschen Anästhesietage haben sich Vertretende aller INPULS®-Anwenderkliniken im November 2022 in Mannheim getroffen. Im Rahmen dieser zweijährlichen Anwendertreffen überarbeiten die Teilnehmenden bei Bedarf die Inhalte des INPULS®-Verfahrens und stellen Neuerungen in der elektronischen Datenverarbeitung (EDV) vor.
Des Weiteren ist es möglich, im Vorfeld einen Änderungsantrag zum Merkmalkatalog einzureichen und diesen mit den Vertretenden aller Kliniken auf der Veranstaltung zu diskutieren. Nach dem Konsensprinzip wird im Anschluss entschieden, ob ein Merkmal im Katalog zu ändern oder aufzunehmen ist.
Das gesamte System verwalten eine Arbeitsgruppe und die Stabsstelle Pflegecontrolling am UKHD. Die Einnahmen aus Schulungen und Beratertagen fließen komplett in die Entwicklung des Systems. INPULS® ist somit keine Firma, sondern ein Teil des Pflegeteams am Klinikum.
INPULS® wird kontinuierlich in vielen Arbeitsfeldern weiterentwickelt, unter anderem das Verfahren der Eingruppierung, die EDV, die Integration in das Krankenhausinformationssystem (KIS) und Patientendatenmanagementsystem (PDMS). Im Rahmen der Weiterentwicklung arbeitet das Team INPULS® auch mit einigen PDMS (zum Beispiel Copra) oder Tools zur Pflegeplanung (zum Beispiel European Nursing care Pathways) in verschiedenen Projekten zusammen.
INPULS® beinhaltet viele Leistungs- und Kennzahlen, die täglich generiert werden (Tab. 1). Aufgrund der mit INPULS® generierten Kennzahlen könnte künftig eine risikoadjustierte Personalberechnung für die kommenden Schichten erfolgen.
Bereits jetzt ist es möglich, mit INPULS® eine Einschätzung der benötigten Mitarbeitenden in den folgenden Schichten anhand der retrospektiven Daten vorzunehmen. Dies soll aktuell jedoch nur einen Anhaltspunkt bieten, die genaue Planung der Mitarbeitenden obliegt weiterhin der Leitung.
INPULS® ist ein vom Pflegepersonal entwickeltes Personalbemessungssystem, das sehr viel Potenzial hat und eine stetige Weiterentwicklung erfährt. Die Stabsstelle Pflegecontrolling am UKHD ist überzeugt, dass INPULS® mit seinen klaren Strukturen und dem Konzept der Weiterentwicklung durch Arbeitsgruppen, die aus Pflegefachpersonal bestehen, sowie den politischen Arbeitsgruppen ein Weg in die richtige Richtung ist.
Leistungserfassung versus Fachpersonalmangel
Die Sicherstellung der Patientenversorgung gelingt nur mit ausreichend Pflegepersonal, das zusätzlich über eine hohe Fachkompetenz verfügen muss. Einer der Hauptausstiegsgründe für Pflegende aus dem Beruf ist auch die extreme physische und psychische Belastung [5], ausgelöst auch durch den massiven Personalmangel. Leistungserfassungssysteme werden diesen Personalmangel in den nächsten Jahren nicht wegzaubern können, aber sie können als Argumentationsgrundlage dienen, um Einsparungen am Pflegepersonal entgegenzuwirken und die Bettensituation einer Station an die Kapazitäten des Personals anzupassen.
[1] DIVI. Empfehlung zur Struktur und Ausstattung von Intensivstationen 2022. D2 – Personelle Ausstattung – Pflege (11.2022). Im Internet: www.divi.de/joomlatools-files/docman-files/publikationen/intensivmedizin/221128-divi-strukturempfehlung-langversion-finalPV-04.pdf; Zugriff: 12.04.2023
[2] Guenther U, Koegl F, Theuerkauf N et al. Pflegeaufwandsindizes TISS-10, TISS-28 und NEMS. Med Klin Intensivmed Notfmed 2016; 111: 57–64. doi.org/10.1007/s00063-015-0056-5; Zugriff: 12.04.2023
[3] Glaß F, Tack A. Personalbedarfsmessung für die Intensivstation. Pflege Zeitschrift 2021; 74: 21−23. Im Internet: link.springer.com/article/10.1007/s41906-021-1068-9; Zugriff: 12.04.2023
[4] DKGEV. Nutzungshinweis für die Anwendung der Pflege-Personalregelung 2.0 Erwachsene (≥ 18 Jahre). Im Internet: www.dkgev.de/fileadmin/default/Mediapool/2_Themen/2.5._Personal_und_Weiter bildung/2.5.0._PPR_2.0/RS297-21_Anlage_2_Nutzungshinweise_ PPR_2.0.pdf; Zugriff: 14.04.2023
[5] Kuhn A, Mack C, Weinert S. Berufsverbleib und Wiedereinstieg von Pflegefachpersonen in Schleswig-Holstein – Befragung zur Arbeitszu- friedenheit im Rahmen des Projektes beruflicher Wiedereinstieg von Pflegefachpersonen in Schleswig-Holstein angesiedelt bei der Pflegeberufekammer Schleswig-Holstein. Forschungsnetzwerk Gesundheit Hochschule für Wirtschaft und Gesellschaft Ludwigshafen (03.2021). Im Internet: forschungsnetzwerk-gesundheit.hwg-lu.de/fileadmin/user_upload/forschung-transfer/Forschungsnetzwerk_Gesundheit/Forschung/Berufsverbleib_in_Schleswig-Holstein/210510_Berufsverbleib_und_Wiedereinstieg_von_Pflegefachpersonen_in_Schleswig-Holstein_Abschlussbericht_HWG_LU_Maerz_2021_final.pdf; Zugriff: 13.04.2023
