Patienten, die oral keine Nahrung aufnehmen können, erhalten eine enterale Ernährung via Sonde. Von der Auswahl der richtigen in den Magen oder Dünndarm eingeführten Sonde über die Ernährungsformulierung bis hin zur Dokumentation von Ernährungseinleitung und Nebenwirkungen sind viele Aspekte zu berücksichtigen, um Komplikationen zu vermeiden.
Der Begriff Mangelernährung findet sich im Kontext der Ernährung auf Intensivstation ubiquitär. Mangelernährung kann schon bei Aufnahme der Patientin oder des Patienten auf die Intensivstation bestehen und/oder das Ergebnis kataboler Effekte der schweren Erkrankung oder ungenügender Ernährungsangebote sein [1, 2]. Eine Ernährungsstrategie, um die Auswirkungen der Katabolie positiv zu beeinflussen, existiert leider nicht [3, 4]. Die „EFFORT-Studie“ zeigte, dass die systemische Inflammation ein negativer Prädiktor für die Akzeptanz einer Ernährungsintervention ist [5].
Überwachung des Nahrungsaufbaus
Screening-Tools sowie Assessments auf Mangelernährung oder das Risiko einer Mangelernährung sind somit kritisch zu sehen, da sie keine Vorhersage auf eine positive Reaktion auf die Ernährungsintervention erlauben [6]. Ob der Körper eines Patienten einen individualisierten Ernährungsplan metabolisch toleriert, lässt sich anhand des Blutzuckers, der Triglyzeride und des Phosphats überwachen. Viele schwer kranke Patienten leiden unter einem Eiweißmangel. Dies führt zu weiterem Muskelabbau und veränderter Medikamentenwirkung. Ziel der Ernährung ist also auch, den Eiweißwert zu erhöhen.
Die Handkraftmessung ist ein physiologischer Parameter für eine ausreichende Ernährung [7]. Die Ernährungstoleranz ist kontinuierlich zu überwachen. Dazu gehören die Beobachtung von Stuhlfrequenz, Urinproduktion, Stuhlkonsistenz, Erbrechen und Spannung des Abdomens. Die Refluxkontrolle kann ebenfalls als Beobachtungskriterium dienen, sollte aber einen zügigen Kostaufbau nicht verzögern.
Um den Nahrungsaufbau im Blick zu behalten, haben sich Ernährungsprotokolle bewährt [8]. Neben den Daten zur Berechnung des Ernährungsbedarfs des Patienten lassen sich damit die Art und Laufrate der Kost sowie die Menge zugeführter Kalorien, Proteine und Fette überwachen. Die parallele Dokumentation von Insulindosierung und Blutzucker erlaubt ein metabolisches Basismonitoring.
Management von Obstipation und Diarrhoe
Medikamenten-, mobilisations- und krankheitsbedingt leiden viele Intensivpatienten unter gastrointestinalen Motilitätsstörungen. Zugrunde liegt eine Fehlfunktion der intestinalen Peristaltik oder Sensorik, wobei je nach Krankheitsentität eine Hyper-, Hypo- oder Dysfunktion der sensomotorischen Innervation im Vordergrund steht. Am häufigsten liegt eine Obstipation oder „Opioid-induced bowel dysfunction“ vor [9].
Prophylaktisch wirken Frühmobilisation, frühe enterale Ernährung sowie der Ausgleich von Kalium und Magnesium diesen Komplikationen entgegen. Reicht dies nicht, ist eine stufenweise, medikamentös eskalierende Intervention möglich:
- Stufe 1: osmotische und/oder stimulierend Laxanzien,
- Stufe 2: Naloxegol oder Naloxon, gegebenenfalls zusammen mit Stufe 1,
- Stufe 3: Methylnaltrexon s. c., gegebenenfalls mit Sekretagoga und Laxanzien.
Auch Medikamente wie Metoclopramid oder Erythromycin wirken durch Stimulation der Serotoninrezeptoren (MCP) und Motilinrezeptoren (Erythromycin) motilitätssteigernd auf Magen-Darm und sind ergänzend zu erwägen.
Eine eher von der Ernährungslösung bedingte Nebenwirkung ist die Diarrhoe. Ursächlich ist meist eine schlechte Verträglichkeit der Zuckeraustauschstoffe und des erhöhten Fettanteils in der Ernährungslösung, in selteneren Fällen eine Verkeimung der Ernährungslösung.
Im Falle einer Diarrhoe als Reaktion auf die Ernährungslösung empfiehlt sich ein Wechsel der Formulierung hin zu ballaststoffreicher Ernährungslösung. Ist das Darmmikrobiom gestört, kann der Einsatz von Enzymen oder Probiotika hilfreich sein [8]. Um einer Verkeimung entgegenzuwirken, sind Ernährungslösungen nach Anbruch möglichst rasch aufzubrauchen.
Herausforderung enteraler Zugangsweg
Sonderfall Bauchlage und offenes Abdomen. Eine enterale Ernährung ist auch in Bauchlage oder bei offenem Abdomen sicher möglich. Für den Aufbau der Ernährung gelten die gleichen Grundprinzipien wie für den Beginn und die Überwachung einer enteralen Ernährung. In der Bauchlage kann die Oberkörperhochlage, sofern die Kreislaufsituation des Patienten dies zulässt, einer Regurgitation entgegenwirken. Eine enterale Ernährung bei offenem Abdomen – und nicht verletztem Darm – führt zu einer besseren Wundheilung und ist daher anzustreben [8].
Vorgehen bei metabolischen Entgleisungen. Entgleisen bei niereninsuffizienten Patienten Elektrolyte und Harnstoff, ist es gegebenenfalls ratsam, auf spezielle proteinreduzierte und elektrolytadaptierte Formulierungen umzusteigen. Patienten mit Diabetes können eine Standardernährungslösung erhalten. Nur wenn der Blutzucker darunter nicht zu kontrollieren ist, ist auch der Einsatz einer speziellen Diabetesformulierung möglich. Diabetesformulierungen weisen allerdings einen deutlich erhöhten Fettanteil auf und sind damit oft nicht gut verträglich [10, 11].
Sondenanlage
Durchschnittlich empfohlene Liegedauer von Sonden:
- Sonden aus Polyvenychlorid (PVS) – bis zu 7 Tage
- Sonden aus Polyurethan – bis zu 42 Tage
- Sonden aus Silikon – bis zu 56 Tage
Der enterale Zugangsweg über den Magen bietet mehrere Vorteile. Der Magen ist ein großes Reservoir für Nahrung und verträgt hochosmolare Lösungen gut. Das bietet im Rahmen des Ernährungsregimes mehr Flexibilität und eine größere Sicherheit in der Verabreichung von Medikamenten.
Der klassische enterale Zugangsweg bei Patienten, die nicht oral ernährt werden können, ist über eine nasogastrale Ernährungssonde (Magensonde). Wenn der nasogastrale Weg nicht möglich ist, ist in seltenen Fällen auch der orogastrale Weg zu nutzen. Prinzipiell ist jede „Magensonde“ auch für eine enterale Ernährung geeignet.
Zu unterscheiden sind
- Sonden, die primär für die Magenentlastung gedacht sind: Die Standardsonden zur Entlastung sind oft aus PVC, großlumiger (14–16 Fr.) und damit häufiger mit Verletzungen der Nasenschleimhaut und mit weniger Patientenkomfort verbunden. Ein solcher mangelnder Patientenkomfort führt unter anderem zu restriktivem Mobilisationsverhalten aufseiten des Patienten.
- Sonden, die Lösungen oder Medikamente einbringen können und die gleichzeitig in der Lage sind, druckentlastend zu wirken (Salem-Sonden), indem sie über ein zweites Lumen Luft entlassen: Salem-Sonden sind doppellumig und aus Silikon. Diese Sonden sind oft ebenfalls großlumig, aber deutlich weicher und damit für den Patienten komfortabler. Das gößere Lumen ist zum Einbringen von Lösungen oder Medikamenten geeignet oder auch zur Entlastung von Magensaft. Das kleinere Lumen ist zur Atmosphäre offen und wirkt druckentlastend, indem es Luft entweichen lässt.
- klassische Ernährungssonden: Reine Ernährungssonden sind in der Regel eher kleinlumig (3,5–12 Fr.) und aus Silikon oder Polyurethan. Damit eignen sie sich schlechter zur Drainage von Mageninhalt, sind dafür aber deutlich komfortabler für den Patienten.
Das Legen einer Ernährungssonde gehört zu den häufigsten Interventionen auf Intensivstation, die überwiegend Pflegefachpersonen übernehmen. Während der Verweildauer des Patienten auf der Intensivstation kommt es immer wieder vor, eine Ernährungssonde akzidentell zu entfernen oder erneut legen zu müssen – somit müssen viele Patienten eine mehrfache Anlage einer Ernährungssonde erdulden.
Kontraindikationen ausschließen. Vorab gilt es daher, folgende Kontraindikationen auszuschließen: Ösophagusvarizen, Gerinnungsstörungen, Ösophagusstrikturen, Schädelbasisfrakturen und Gesichtsschädelfrakturen. Bei Missachtung dieser Kontraindikationen kann es zu lebensgefährlichen Blutungen oder Fehlanlagen, zum Beispiel intrapulmonal oder intrakraniell, kommen. Insbesondere an Patienten, die nicht in der Lage sind, die Sondenanlage mittels Schluckens zu unterstützen, kann die Applikation einer Ernährungssonde schwierig sein. Dabei kann es bei der nasogastralen Anlage zu Blutungen kommen, die behandlungswürdig sind.
Anlage der Sonde. Für die Bestimmung der korrekten Anlagetiefe einer Ernährungssonde hat sich die Distanz zwischen Ohrläppchen, Nasenspitze und Xyphoid bewährt. Für die Anlage selbst ist darauf zu achten, die Sonde ausreichend gleitfähig vorzubereiten, um das Verletzungsrisiko zu minimieren. Es hat sich bewährt, den Oberkörper des Patienten zur Anlage der Sonde auf circa 30–40 Grad hochzulagern und den Kopf leicht Richtung Brust zu neigen.
Beim Vorschieben der Sonde ist bewusst auf Strömungsgeräusche der Atemluft zu achten, um eine Fehllage frühzeitig zu erkennen. Insbesondere kleinlumige Sonden verursachen nicht so schnell einen Hustenreiz, der auf eine Fehllage hinweisen könnte. Dafür sind kleinlumige Sonden besser atraumatisch einzuführen und blockieren den Ösophagussphinkter in geringerem Ausmaß, was zu weniger passiver Aspiration führt [12].
Die Hauptkomplikation nach Anlageversuch ist das Nichterkennen einer Fehllage. Die häufigste Fehllage im Zuge der Applikation ist die rechte, seltener die linken Lungenhälfte [13]. In der Literatur sind auch Fehlanlagen in Gehirn oder Spinalkanal beschrieben [13]. Das zeigt, dass der Lagekontrolle nach Applikation und auch im weiteren Verlauf der Ernährung eine wichtige Rolle zukommt.
Lagekontrolle. Am häufigsten, weil am pragmatischsten, ist die Lagekontrolle via Auskultation bei Luftinsufflation über dem Magen. Oft scheint dieses Vorgehen – wenngleich nicht die sicherste Methode – auszureichen. Die Luftinsufflation erzeugt Geräusche und leitet diese insbesondere bei Vorhandensein flüssigkeitsgefüllter Räume in unmittelbarer Nähe des Auskultationsbereichs – zum Beispiel Lungenödem, Pleuraerguss, Sekret in den Atemwegen – diffus im Bauchraum weiter. Diese Geräusche lassen sich leider fehlinterpretieren; die Sonde liegt nicht korrekt, aber es hört sich alles richtig an [14].
Eine sicherere Kontrolle der korrekten Lage einer Ernährungssonde ist die pH-Messung. Dies kann mittels Lackmuspapier erfolgen oder speziell dafür angebotenen Produkten, die über Farbcodes den pH-Wert quantifizieren. Einen deutlichen Vorteil einer der beiden Methoden gibt es nicht. Für die Dokumentation ist die Möglichkeit der Quantifizierung vorteilhaft. Lässt sich durch einfache Aspiration kein Magensaft gewinnen, ist denkbar, den Patienten auf die linke Seite zu drehen und erneut eine Aspiration zu versuchen. Sollte der pH-Wert > 5,0 sein, zum Beispiel weil ein Patient regelhaft Protonenpumpenhemmer einnimmt oder infolge Aspiration von Trachealsekret, ist die Sondenlage mittels Röntgen sicher abzubilden.
Die Lagekontrolle mittels Röntgendarstellung ist derzeit die sicherste Methode des Nachweises einer korrekten Sondenlage. Doch auch die Darstellung via Ultraschall ist einfach bettseitig möglich, kann aber zum Beispiel bei adipösen Patienten erschwert oder nicht möglich sein. Die Lagekontrolle mittels Röntgen hat sich im klinischen Alltag in Deutschland nicht durchgesetzt [14]. Dies hängt vermutlich mit dem Aufwand und der zusätzlichen Strahlenbelastung für Patienten und Personal zusammen.
Eine neuere Entwicklung sind Sonden mit Magnetkopf. Deren Weg durch den Körper des Patienten während der Anlage lässt sich über einen dazugehörigen Monitor verfolgen. Auch der Einsatz der Kapnometrie kann eine pulmonale Fehllage detektieren. Diese technischen Hilfsmittel zur Lagekontrolle einer Ernährungssonde sind in Deutschland noch nicht sehr verbreitet.
Da die Sonde auch im laufenden Betrieb noch dislozieren kann, zum Beispiel infolge Husten, Pressen oder Würgen, sollte regelmäßig eine Lagekontrolle erfolgen. Im klinischen Alltag hat sich die Lagekontrolle vor Verabreichung von Medikamenten oder Ernährung etabliert. Ein Nichterkennen einer Dislokation kann zu Aspirationen und schwerwiegenden Pneumonien führen. Eine direkt pulmonal oder intrakraniell verabreichte Ernährungslösung führt zu schwerwiegenden Infektionen und im schlimmsten Fall zum Tod des Patienten.
Abgesehen von diesen schwerwiegenden Komplikationen führt eine Aspiration aufseiten des Patienten zu Unwohlsein, Angst, Dyskomfort und schließlich zu Vertrauensverlust gegenüber dem betreuenden Personal und unterbricht die Rekonvaleszenz.
Aus forensischer Sicht ist die Anlage der Ernährungssonde mit Indikation, Sondenart, aufgetretenen Schwierigkeiten während der Sondenanlage, Zahl der Anlageversuche, Art der Lagekontrolle (eventuell mit Erwähnung des pH-Werts oder des Aspirats) und Ort der Anlage zu dokumentieren. Für bildgebende Kontrollverfahren ist auch ein Bild zur Dokumentation zu hinterlegen [14].
Fixierung, Prophylaxe und Management der Sonde
Eine sichere Sondenfixierung ist allein mit Sondenpflaster oder Pflasterstreifen oft nicht gegeben. Aktuell gibt es Fixierungssysteme, die auch bei stark schwitzenden oder sehr mobilen Patienten eine sichere Fixierung der Sonde ermöglichen (zum Beispiel CORGRIP der Firma AVANOS). Diese Fixiersysteme verwenden ein Band, das über ein Nasenloch einzuführen, hinter dem Vomer durch das andere Nasenloch herauszuführen und anschließend mit einer Klemme an der Sonde zu befestigen ist. Ein Pflaster wird nicht benötigt. Das Einführen mittels Führungshilfen und auch das Entfernen des Bandes sind genauso unangenehm wie das Einbringen der Sonde selbst. Daher sollte vorab eine gute Lokalanästhesie der Schleimhaut erfolgen und der Patient ist gut über das Vorgehen zu informieren.
Infolge Medikamentengaben über die Sonde oder inkrustierte Nahrungsreste verstopft die Sonde immer wieder. Für deren Eröffnen oder auch zu ihrer intraluminalen Pflege eignen sich Declogger (zum Beispiel Bionix), die zuverlässig eine Verstopfung oder Verunreinigung beseitigen können. Diese Reinigungsstäbe haben einen arretierbaren Ring, lassen sich somit nicht zu weit vorschieben und eignen sich daher, die Sonden regelmäßig intraluminal zu bürsten. Bei Verstopfungen helfen Produkte mit Applikatorsonde und Enzymcocktail, der über den Applikator in die Sonde einzubringen ist (zum Beispiel AVANOS Clog Zapper).
Hausmittel wie Coca-Cola oder Bikarbonat gelten auch als funktionell, sind aber für solche Interventionen nicht zugelassen. Zudem ist nicht bekannt, inwiefern diese Interventionen die Sonde selbst schädigen und damit anfälliger für Verstopfungen machen. Ein regelhaftes Spülen der Sonde mit Wasser hilft, solche Komplikationen zu vermeiden. Zum Spülen eignet sich stilles Mineralwasser, das frisch entnommen wird. Leitungswasser hingegen birgt das Risiko von Verkeimung und ist daher abzukochen [15]. Um das Risiko einer Sondenverstopfung durch Medikamente zu minimieren, ist vorab zu prüfen, ob die Medikamente für eine Sondenapplikation geeignet sind. Viele Hersteller von Sondennahrung bieten hierzu kleine Nachschlagewerke für den Alltag an.
Fachwissen und weitere Forschung nötig
Von der Einleitung der enteralen Ernährung bis hin zur Ernährung selbst gibt es viele Aspekte zu berücksichtigen, um Interventionen im Bereich des Ernährungsmanagements für den Patienten sicher und verträglich zu gestalten. Ein umfassendes Ernährungsmanagement setzt ein breites Fachwissen voraus, um auf alle potenziellen Probleme adäquat reagieren zu können. Viele Interventionen in der Praxis, vom Management einer Obstipation und Diarrhoe bis hin zum bestmöglichen Ernährungsaufbau, sind wenig evaluiert. Empfehlungen für die Praxis sind daher schwierig. Ein standardisiertes, protokollgestütztes Vorgehen kann vorteilhaft sein. Aus pflegewissenschaftlicher Sicht besteht hier noch viel Forschungsbedarf.
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