Modernes Atemwegsmanagement

Die Videolaryngoskopie ist ein relativ junges Verfahren. In den Bereichen, die mit der Atemwegssicherung betraut sind, und in verschiedenen Leitlinien ist die Videolaryngoskopie mittlerweile deutlich nach vorn gerückt. Aus einer Back-up-Technik bei schwieriger Intubation wurde ein Standardverfahren. Der Autor stellt einige Grundlagen und Hintergründe vor.

Die Behandlung mit einer endotrachealen Intubation (ETI) erfolgt in unterschiedlichen Bereichen, etwa in der prähospitalen Notfallmedizin, der Notaufnahme, der Anästhesie und Intensivmedizin. Die Sicherung der Atemwege und eine suffiziente Beatmung ermöglichen eine ausreichende Oxygenierung und Ventila­tion [1]. In der Notfallmedizin gehören sie zu den zentralen Aufgaben, da andere Therapiemaßnahmen sinnlos sind, wenn offene Atemwege und ein adäquater Gasaustausch nicht gewährleistet sind. Unter notfallmedizinischen Gesichtspunkten lässt sich die Dringlichkeit einer Sicherung der Atemwege in zwei Kategorien unterteilen [1]:

• Sofortige Atemwegssicherung und Beatmung (Patientinnen und Patienten mit einem anhaltenden Atemstillstand)
• Dringliche Intervention (zum Beispiel Patienten mit starker Atemnot oder Bewusstseinsverlust)

Daneben erfolgen in der Anästhesie im Rahmen von elektiven Eingriffen auch Atemwegssicherungen, die nicht dringlich sind. Doch auch bei elektiven Eingriffen können Prädiktoren für eine schwierige oder unmögliche direkte Laryngoskopie vorhanden sein, beispielsweise eine eingeschränkte Mundöffnung (<3,5 Zentimeter), eingeschränkte Reklination des Kopfes, kurzer oder umfangreicher Hals, Makroglossie, Mallampati-Grad III oder IV und vieles mehr [2, 3].

Methoden der Atemwegssicherung

Ebenen der Atemwegssicherung. Einer Leitlinie zufolge gibt es vier Ebenen mit möglichen Zugängen für eine Oxygenierung oder Ventilation des Patienten [2, 3]:

• Ebene 1: Spontanatmung, unterstützte oder kontrollierte Beatmung mit einer Gesichtsmaske
• Ebene 2: Verwendung einer supraglottischen Atemwegshilfe
• Ebene 3: Platzierung eines Endotrachealtubus in der Trachea
• Ebene 4: Translaryngealer/transtrachealer Zugang

Sie alle haben ihren Stellenwert und sind von Anwenderinnen und Anwendern zu beherrschen. Somit ist die Videolaryngoskopie (eines der Hilfsmittel für Ebene 3) im Arbeitsalltag nicht singulär zu betrachten, wenngleich dieser Beitrag darauf fokussiert.

Erwartet und unerwartet schwieriger Atemweg. So spielt etwa eine Rolle, ob ein schwieriger Atemweg erwartet oder unerwartet auftritt. Näheres zur Defini­tion des schwierigen Atemwegs findet sich in [2, 3]. Für das Vorgehen bei erwartet/unerwartet schwierigem Atemweg existieren Algorithmen. Jede Abteilung sollte einen auf ihre hausinternen Gegebenheiten zugeschnittenen Algorithmus erstellen und dieser soll allen Mitarbeitenden bekannt sein [3].

• Erwartet schwieriger Atemweg: Bei einer Einschätzung der Erfolgsaussicht einer videolaryn­goskopischen Intubation können patientenbezogene Faktoren, Prädiktoren und die Erfahrung des Teams nahelegen, dass eine Sicherung der Atemwege unter Spontanatmung zu bevorzugen ist [2]. Diese wird als fiberoptische (Wach-)Intubation (FOI) bezeichnet und mit einem flexiblen Intubationsendoskop durchgeführt [4].
• Unerwartet schwieriger Atemweg: Das Vorgehen bei unerwartet auftretenden Atemwegsproblemen umfasst etwa Maßnahmen, um eine schwierige Maskenbeatmung zu optimieren (zum Beispiel Esmarch-Handgriff, Guedel-Tubus) oder um die Sicht bei direkter Laryngoskopie zu verbessern (zum Beispiel BURP = backward upward rightward pressure und/oder die Anwendung einer Tubuseinführhilfe, verbesserte Lagerung des Kopfes). Überbrückend kann auch ein supraglottischer Atemweg (Larynxmaske) zur Beatmung des Patienten dienen. Scheitert auch der zweite Versuch der direkten Laryngoskopie, sind alternative Verfahren zu verwenden [2].

Wichtig zu wissen: Hier zählt das Videolaryngoskop heutzutage zur wichtigsten Technik, da es nach einem primär erfolglosen direkten Intubationsversuch häufig eine korrekte Tubusplatzierung ermöglicht [1, 2].

Direkte und indirekte Laryngoskopie. Die direkte Laryngoskopie ist die konventionelle Intubation, die mithilfe verschieden geformter Spatel erfolgen kann. Sehr verbreitet sind Spatel nach Macintosh (Bild 1). Der komplette Laryngoskopspatel-Satz besteht aus verschiedenen Größen, die das Spektrum vom Neugeborenen bis zum großen Erwachsenen umfassen. Anwender drängen dabei die Weichteile von Mund und Rachen ab und machen den Kehlkopf (die Stimmritze, Glottis) sichtbar, um den Endotrachealtubus unter „direkter Sicht“ in die Trachea einführen zu können. Die Lichtquelle zum Ausleuchten des Intubationswegs liegt in der Nähe der Spatelspitze. Befindet sich bei den klassischen Laryngoskopen eine kleine Glüh­lampe an dieser Stelle, so ist die Glühlampe bei den modernen Kaltlicht-Laryngoskopen im Batteriegriff. Das Licht wird hier durch einen Kaltlichtleiter zur Spatelspitze geleitet (Bild 2).

Unter indirekter Laryngoskopie werden verschiedene Instrumente zusammengefasst, mit denen keine direkte Sicht auf die Stimmbandebene nötig oder möglich ist [1]. Dies ist prinzipiell auf zwei Arten erreichbar:

• Kleine Kamerachips übermitteln ihr Bild auf einen Monitor (zum Beispiel Videolaryngoskope, flexible und starre Intubationsendoskope).
• Optische Systeme vermitteln die Sicht über Glasfaser (klassische Fiberoptik) oder über Prismen durch ein Okular.

First-Pass Success. Wie erwähnt, ist nach dem zweiten gescheiterten Versuch der direkten Laryngoskopie auf ein anderes Verfahren (zum Beispiel die Video­laryngoskopie) zu wechseln. Dies macht Sinn, da mit mehr Intubationsversuchen auch mehr Komplikationen auftreten. Wiederholte Intubationsversuche führen im Bereich von Pharynx und Larynx zu Verletzungen, Blutungen oder Schleimhautschwellungen, gefährlichen Abfällen der Sauerstoffsättigung, Aspirationen, ösophagealen Fehlintubationen und Hypo­tonien. Somit wird jeder weitere Intubationsversuch immer komplikationsträchtiger! Eine Studie aus der Notaufnahme zeigte, dass die Komplikationsrate beim zweiten und dritten Intubationsversuch sprunghaft anstieg (um den Faktor 7,5) [6]. Aus diesem Grund wird eine gelungene Intubation „im ersten Anlauf“ (First-Pass Success, FPS oder First-Pass Intubation Success, FPIS) angestrebt und sowohl innerhalb als auch außerhalb des Operationssaals (prähospitale und frühe innerklinische Notfallversorgung) die maximale Zahl der direkten ETI-Versuche (meist auf zwei) limi­tiert [7].

Physiologically difficult airway. Neben anatomisch schwierigen Atemwegen (zum Beispiel kleine Mundöffnung) gibt es noch andere Charakteristika, die die Atemwegssicherung erschweren. Sie können die Wahrscheinlichkeit für die erfolgreiche Intubation im ersten Versuch reduzieren und zum Auftreten weiterer Komplikationen führen. Daher hat sich ein neuer Begriff etabliert, nämlich der schwierige physiologische Atemweg oder auch physiologically difficult airway [5]. Eine Studie identifizierte vier physiologische Parameter, die beim Atemwegsmanagement kritisch kranker Patienten mit einem erhöhten Risiko für ein Herzkreislaufversagen einhergehen, nämlich Hypotonie, Hypoxämie, metabolische Azidose und Rechtsherzversagen. Die Autoren der Studie zogen daraus den Schluss, dass neben einer anatomischen Evalua­tion der Atemwege auch physiologische Parameter in die Planung des Vorgehens einbezogen werden sollten [8].

Historischer Exkurs. Als Pioniere auf dem Gebiet der Videolaryngoskopie gelten Bonfils, der 1983 ein starres Endoskop mit einer an der Spitze befindlichen Kamera mit 110-Grad-Winkeloptik entwickelte, sowie Bullard, der eine starres, stark gewinkeltes Laryngoskop entwickelte, das über eine in den Spatel integrierte Fiberoptik zur Bildübertragung verfügte [9]. Beide Geräte setzten sich jedoch in der klinischen Routine nicht durch; nur wenige Spezialisten verwendeten sie. Eine nationale Umfrage aus dem Jahr 2010 zeigte, dass neben den vorgenannten Hilfsmitteln zwar bereits einige andere verfügbar waren (zum Beispiel McGRATH™, Glidescope™, Airtraq™, C-MAC Storz™), aber insgesamt spielten diese noch keine Rolle. Die meisten Kliniken favorisierten bei schwieriger Intubation als alternative (nicht chirurgische) Technik das flexible Bronchoskop [10].

Videolaryngoskope heute. Viele Geräte fallen heutzutage unter den Sammelbegriff Videolaryngoskop [3]. Hierbei ist ein Kameramodul im distalen Teil des Laryngoskop-Spatels integriert. Das Bild dieses Kameramoduls wird in Echtzeit auf einem Videomonitor dargestellt. Teilweise unterscheiden sich diese Geräte in ihrer Form, Technik und Handhabung grundsätzlich voneinander. Die Spatelform der Videolaryn­goskopie ist ein wichtiges Unterscheidungskriterium (Bild 3). Für manche Geräte sind auch Spatel als Einmalartikel verfügbar (Bild 4).

• Eine Spatelform ähnelt vom Aufbau her dem Macintosh-Spatel. Ein Videolaryngoskop mit Macintosh-Spatel ermöglicht eine „konventionelle“ Intubation, das heißt, mit direkter Sicht auf die Stimm­ritze. Parallel ist das Geschehen auf dem Monitor beobachtbar und somit unter anderem auch für Ausbildungszwecke sehr günstig.
• Die andere Spatelform ist deutlich stärker ge­bogen (hyperanguliert), zum Beispiel der D-Blade des C-MAC. Eine direkte Sicht auf die Stimmritze ist mit diesem Spateltyp nicht mehr möglich. Von Vorteil ist, dass die Reklination des Kopfes und das Anheben des Zungengrunds nicht erforderlich sind. Dieser Spateltyp lässt sich in zwei Untergruppen aufteilen: Einerseits in Spatel, die eine integrierte Führung für den Tubus aufweisen. Andererseits in Spatel, die diese Führung nicht aufweisen, sodass der Tubus zwingend mittels Führungsstab an den Spatel anzupassen ist, damit er sich einführen lässt.

Wichtig zu wissen: Führungsstäbe dienen dem Zweck, den Endotrachealtubus bei Bedarf in eine spezielle Form biegen zu können, um den Intubationsvorgang zu erleichtern oder überhaupt erst möglich zu machen (wenn ein Videolaryngoskop mit hyperanguliertem Spatel verwendet wird, zum Beispiel ein D-Blade). Anstelle eines Führungsstabs eignet sich auch eine Einführhilfe, oft als Bougie bezeichnet. Eine Bougie ist eine 60 bis 70 Zentimeter lange flexible Einführhilfe für die Intubation aus Kunststoff. Es gibt Ausführungen mit gerader (Straight Tip) und mit abgewinkelter Spitze (Coudé-Tip, Curved-Tip).

Einige Leitlinienempfehlungen

Nachfolgend einige ausgewählte Empfehlungen, die sich mit der Videolaryngoskopie befassen sowie Er­örterungen dazu.

Leitlinie der DGAI. Die Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) hat 2023 die „S1-Leitlinie Atemwegsmanagement 2023“ veröffentlicht [2].

• Empfehlung 16: „Bei erwartet schwieriger direkter Laryngoskopie und bei Notfallpatienten sollte einem Videolaryngoskop gegenüber der direkten Laryngoskopie primär der Vorzug gegeben werden.“

Die primäre Verwendung eines Videolaryngoskops erhöht die Wahrscheinlichkeit einer erfolgreichen Intubation beim ersten Versuch in der Anästhesie.

• Empfehlung 17: „Ein Videolaryngoskop mit Macintosh-Spatel kann in der Anästhesie primär zum Einsatz kommen.“

Erlernt die Anfängerin oder der Anfänger die ETI, ist der entscheidende Faktor für Erfolg oder Misserfolg meist die erfolgreiche Einstellung der Stimmbandebene. Die dabei übliche Vorgehensweise, dass die Ausbilderin oder der Ausbilder mit einem „Blick über die Schulter“ Unterstützung bietet, ist nur bedingt wirksam. Intubiert der Anfänger hingegen mit einem Videolaryngoskop, sehen alle Beteiligten in Echtzeit das Gleiche und es kann unmittelbar unterstützend oder korrigierend eingegriffen werden. So zeigte sich, dass unerfahrene Anwender bei den ersten fünf Intubationsversuchen mit dem Videolaryngoskop einen FPS von 93 Prozent erreichten; während die direkte Laryngoskopie lediglich einen FPS von 51 Prozent erzielte. Auch die benötigte Zeit war in der Videolaryngoskopie-Gruppe deutlich kürzer [11].

Das Videolaryngoskop mit Macintosh-Spatel ist aber keineswegs nur vorteilhaft beim Erlernen der Intubation. In einer multizentrischen, randomisierten Studie wurden 2.092 erwachsene Patienten ohne erwarteten schwierigen Atemweg, bei denen für eine elektive Operation eine ETI erforderlich war, nach dem Zufallsprinzip entweder der Videolaryngoskopie mit einem Macintosh-Spatel (McGRATH™) oder der direkten Laryngoskopie zugeteilt. Der FPS war bei der Videolaryngoskopie mit 94 Prozent höher als bei der direkten Laryngoskopie (82 Prozent). Ein Cormack- und Lehane-Grad ≥3 (diese Klassifikation beschreibt die Sichtbarkeit anatomischer Strukturen – in erster Linie Stimmritze und Epiglottis – bei der endotrachealen Intubation unter Mithilfe eines Laryngoskops) wurde bei der direkten Laryngoskopie häufiger beobachtet (8 Prozent) als bei der McGrath-Intubation (0,7 Prozent). Es wurde kein signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen in Bezug auf unerwünschte Ereignisse im Zusammenhang mit der ETI festgestellt [12]. Vorteilhaft ist dabei, dass nicht nur der Intubierende den Monitor sieht, sondern auch die assistierende Person. Dadurch lässt sich beispielsweise ein BURP-Manöver, bei dem auf den Schildknorpel gedrückt wird, effektiver ausüben.

• Empfehlung 18: „Bei der Verwendung von Videolaryngoskopen (mit hyperanguliertem Spatel [Ergänzung des Autors]) soll ein Führungsstab verwendet werden und ausreichend Erfahrung auch außerhalb von Notfallsituationen vorhanden sein. Der Tubus mit Führungsstab sollte so gebogen sein, dass dieser der Form des Spatels zur Spitze folgt.“

Videolaryngoskope mit hyperanguliertem Spatel un­terscheiden sich von der konventionellen Intuba­tion durch mehrere Besonderheiten in der Anwendung. Der Spatel wird in der Mittelachse eingeführt und die Zunge dabei nicht wie üblich nach links verdrängt. Ab dem Eintritt des Spatels in den Mund erfolgt jede Maßnahme unter Sicht auf den Monitor, um den Spatel nicht zu tief einzuführen. Das Vorgehen ausschließlich unter indirekter Sicht – nur auf dem Monitor – bereitet un­geübten Anwendern zunächst Probleme. Daher muss das Verfahren zunächst im Routinebetrieb trainiert werden, bevor es in Notfallsituationen zur Anwendung kommt.

Wird ein Videolaryngoskop mit hyperanguliertem Spatel verwendet, besteht die Herausforderung darin – trotz optimaler Visualisierung – den Tubus in die Glottis einzuführen. Hierzu ist der Tubus mit einem Führungsstab optimal an den Spatel anzupassen. Es empfiehlt sich, den Führungsstab mit einem geeig­neten Gleitmittel zu benetzen, da dieser sich anderenfalls durch die erforderliche starke Krümmung im Anschluss an die Intubation oftmals schwierig herau­sziehen lässt. Anstelle eines Führungsstabs kann auch eine Bougie verwendet werden (vgl. Empfehlung 1.2.21).

• Empfehlung 35: „Bei unerwartet schwierigem Atemweg sollen nach erfolgloser direkter Laryn­goskopie zunächst die Maßnahmen zur Verbesserung der Bedingungen überprüft und ein weiterer Versuch mit direkter Laryngoskopie nur dann unternommen werden, wenn durch diese Maßnahmen die Erfolgsaussichten erhöht werden können.“

• Empfehlung 36: „Bei erfolgloser direkter Laryn­gos­kopie soll ein Videolaryngoskop verwendet werden.“

• Empfehlung 37: „Ein Videolaryngoskop soll an jedem anästhesiologischen Arbeitsplatz verfügbar sein.“

Leitlinie der DGU. Die Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU) hat als federführende Gesellschaft die Version 2022 der S3-Leitlinie „Polytrauma/Schwerverletzten-Behandlung“ veröffentlicht [13].

• Empfehlung 1.2.17 (Empfehlungsgrad B): „Die Videolaryngoskopie sollte zur besseren Einstellbarkeit der Stimmbandebene und Optimierung des primären Intubationserfolges prähospital und in­nerklinisch eingesetzt werden.“

In einer Studie gelang der FPS mit der Video­laryngoskopie signifikant häufiger und zudem etwas schneller [13]. Eine prospektiv randomisierte Studie bezog sich ausschließlich auf Traumapatienten und schloss 150 Patienten ein. Der FPS und die Zeit bis zur Intubation waren zwar gleich, allerdings war bei Verwendung der Videolaryngoskopie die Visualisierung der Glottis signifikant besser und die Zahl der Fehlintubationen signifikant niedriger. Zusammenfassend schnitt die Videolaryngoskopie im Vergleich mit der direkten Laryngoskopie an Traumapatienten deutlich besser ab, sodass das Verfahren prähospital und innerklinisch den Empfehlungsgrad B erhalten hat.

• Empfehlung 1.2.18 (Empfehlungsgrad GPP): „Ein prähospital eingebrachter extraglottischer Atemweg sollte unmittelbar innerklinisch mittels Videolaryngoskop in eine endotracheale Intubation überführt werden.“

• Empfehlung 1.2.21 (Empfehlungsgrad GPP): „Bei jeder Intubation des Polytraumatisierten durch Video-/Laryngoskopie sollte ein Führungsstab oder eine ,Bougie‘ verwendet werden.“

Wie gesagt, erleichtern Führungsstab oder Bougie den Intubationsvorgang. Für die Verwendung einer Bougie sind grundsätzlich zwei Varianten möglich:

1. Die Bougie wird mithilfe eines Laryngoskops in die Trachea eingeführt. Erst danach wird der Endotrachealtubus auf die Bougie „aufgefädelt“ und über diese in die Trachea geschoben (wie bei der Seldinger-Technik).
2. Der Endotrachealtubus wird von vornherein auf die Bougie „aufgefädelt“. Man nennt dies auch „Vorladen der Bougie“.

Videolaryngoskopie erleichtert die Intubation

Viele Studien konnten einen Zusammenhang zwischen der Anzahl der Intubationsversuche und der Komplikationsrate (Zunahme um den Faktor 4,5 bis 7,5) zeigen. Die Videolaryngoskopie gilt heutzutage als die wichtigste Technik zur Beherrschung des unerwartet schwierigen Atemwegs und spielt auch eine wichtige Rolle beim erwartet schwierigen Atemweg. Sie unterstützt Anwender, indem die distale Spatelspitze in Echtzeit Bilder auf einen Monitor überträgt. Die Spatelform kann dabei einem herkömmlichen Macintosh-Spatel ähneln oder besonders stark ge­bogen (hyperanguliert) sein.

Ermöglicht Ersteres noch – parallel zum Blick auf den Monitor – eine direkte Laryngoskopie, so ist mit einem hyperangulierten Spatel ausschließlich eine indirekte Laryngoskopie möglich. Die hyperangulierten Spatel sind gegenüber dem Macintosh-Spatel im Vorteil, wenn tatsächlich ein schwieriger Atemweg vorliegt. Bei diesem Spateltyp ist der Tubus mit einem Führungsstab optimal an den Spatel anzupassen. Vorteilhaft ist, dass Bereiche sichtbar gemacht werden können, die mit einer direkten Laryngoskopie nicht darstellbar wären. Allerdings bedarf dies Übung, da das Vorgehen von der direkten Laryngoskopie abweicht. Daneben gibt es noch Videolaryngoskope, bei denen der Tubus über eine Führungsschiene platziert wird.

[1] Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin. S1-Leitlinie „Prähospitales Atemwegsmanagement“ (AWMF-Registernummer 001–040). Stand: 26.2.2019. Im Internet: register.awmf.org/de/leitlinien/detail/001-040; Zugriff: 20.03.2024

[2] Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin. S1-Leitlinie Atemwegsmanagement 2023 (AWMF-Registernummer 001–028). Stand: 21.08.2023. Im Internet: register.awmf.org de/leitlinien/detail/001-028, Zugriff: 20.03.2024

[3] Dönitz S. Luft schaffen. Aktualisierte S1-Leitlinie „Atemwegs- management 2023“. PflegenIntensiv 2023 (4): 68

[4] Kriege M. Stellenwert der fiberoptischen Intubation beim erwartet schwierigen Atemweg – Ist der Goldstandard mehr Schein als Sein? Anästh Intensivmed 2023; 64: 124–131. doi: 10.19224/ai2023.124. Im Internet: www.ai-online.info/images/ai-ausgabe/2023/ 04-2023/AI_04-2023_Uebersichten_Kriege.pdf, Zugriff: 20.03.2024

[5] Pacheco GS, Hurst NB, Patanwala AE et al. First Pass Success Without Adverse Events Is Reduced Equally with Anatomically Difficult Airways and Physiologically Difficult Airways. West J Emerg Med 2021; 22 (2): 360–368

[6] Sakles JC, Chiu S, Mosier J et al. The importance of first pass success when performing orotracheal intubation in the emergency department. Acad Emerg Med 2013; 20 (1): 71–78. doi: 10.1111/acem.12055

[7] Knapp, J, Wenzel V, Greif R et al. First-Pass Intubation Success. Bedeutung und Umsetzung in der Notfallmedizin. Notfall Rettungsmed 2016. doi: 10.1007/s10049–016–0168–3

[8] Mosier JM, Joshi R, Hypes C et al. The Physiologically Difficult Airway. The western journal of emergency medicine 2015; 16 (7): 1109–1117

[9] Unglaube M. Eine vergleichende prospektive Untersuchung zwischen dem Storz C-MAC® Miller 0 und Miller 1 Videolaryngoskop und dem Glidescope Videolaryngoskop bei der Intubation von Kindern unter 10 kg mit erwartet schwierigem Atemweg. Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin des Fachbereichs Medizin der Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt am Main, 2021. Im Internet: d-nb.info/1264211449/34; Zugriff: 20.03.2024

[10] Wahlen BM, Roewer N, Kranke P. A survey assessing the procurement, storage and preferences of airway management devices by anaesthesia departments in German hospitals. European Journal of Anaesthesiology 2010; 27 (6): 526–533. doi: 10.1097/EJA.0b013e32833724f0

[11] Götz E, Theiler L, Knapp J. Videolaryngoskopie – Pro und Kontra. Notfall Rettungsmed 2024; 27: 100–104. Im Internet: doi.org 10.1007/s10049-023-01261-7; Zugriff: 20.03.2024

[12] Kriege M, Noppens RR, Turkstra T. EMMA Trial Investigators Group. A multicentre randomised controlled trial of the McGrath™ Mac videolaryngoscope versus conventional laryngoscopy. Anaesthesia 2023; 78 (6): 722–729. doi: 10.1111/anae.15985

[13] Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie e.V.: S3-Leitlinie Poly-trauma/Schwerverletzten-Behandlung (AWMF-Registernummer 187–023), Version 4.0, Stand: 31.12.2022. Im Internet: www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/187-023.html; Zugriff: 20.03.2024