Wie viel Behandlung ist noch sinnvoll? Und ist diese wirklich im Interesse des Patienten? In der Intensivtherapie sind Fragen wie diese häufig. Ein Gespräch mit dem Medizinethiker Nils-Frederic Wagner über ethische Konflikte in der Intensivmedizin, die oftmals schwerwiegenden Folgen und wie eine gemeinsame Entscheidungsfindung gelingen kann.
Herr Dr. Wagner, warum kommt es gerade in der Intensivmedizin häufig zu ethischen Konflikten?
Es ist vor allem die Schwere der Krankheitsbilder und die Lebensbedrohlichkeit der Situation, die eine Rolle spielen. Häufig stehen Fragen im Raum wie: Sollen die lebenserhaltenden Maßnahmen noch fortgesetzt werden? Verlängern wir damit wirklich das Leben oder eher das Leiden? Viele Entscheidungen sind sehr komplex, und der potenzielle Nutzen einer Behandlung und die Risiken müssen gut abgewogen werden. Gleichzeitig stehen diese Entscheidungen unter einem hohen Zeitdruck, vor allem in Notfallsituationen. Da bleibt mitunter nicht genügend Zeit, um alle relevanten Informationen einzuholen und zu besprechen. Hinzu kommt: Die Familienmitglieder stehen unter großem emotionalen Stress und können unterschiedliche Meinungen darüber haben, was im besten Interesse des Patienten ist. All dies kann leicht zu Konflikten führen.
Welche ethischen Werte sind den Intensivpflegenden besonders wichtig?
Ohne dass ich einen künstlichen Graben aufmachen möchte: Die Pflegenden haben in der Regel eher den Menschen als Ganzes im Blick, die Medizin sieht stärker das Krankheitsbild. Bei den Pflegenden steht die Menschenwürde meist im Mittelpunkt: Welche Lebensqualität hat der Patient noch? Ist die gewählte Behandlung mit den individuellen Vorstellungen des Patienten vereinbar? Wird sein Leiden gelindert? Wird der Wille und damit die Autonomie des Patienten respektiert, vor allem wenn es um Entscheidungen am Lebensende geht? Wichtige ethische Werte sind aber auch, dass vorhandene Ressourcen gerecht aufgeteilt und alle Patienten bestmöglich behandelt werden.
Und wenn sich die Behandlung nicht ausreichend an diesen Werten orientiert, kann es zu ethischen Konflikten kommen?
Ja, oder auch in Situationen, in denen wichtige Werte miteinander kollidieren oder es keine klare Antwort gibt. Wenn zum Beispiel die Achtung vor der Autonomie des Patienten in Konflikt steht mit dem Wunsch, das Wohl des Patienten zu schützen – vielleicht, weil dieser keine Maximaltherapie mehr möchte. Ein ethischer Konflikt entsteht auch, wenn nur begrenzte Ressourcen vorliegen. Ein klassisches Beispiel: Sie haben zwei Patienten nach einem Unfall mit Polytrauma. Beide haben ähnliche Erfolgsaussichten, es gibt aber nur einen Schockraum. Wen behandeln Sie zuerst? Solche Entscheidungen sind immer schwierig und konfliktreich.
Welche Rolle spielt die zunehmende Ökonomisierung in den Kliniken? Zu hören ist manchmal der Vorwurf, dass bestimmte Therapien auch aus monetären Gründen erfolgen – ohne wirkliche Aussicht auf Erfolg zu haben.
Dass Therapieentscheidungen vorwiegend aufgrund von monetären Überlegungen getroffen werden, kommt eigentlich nicht vor – abgesehen von grobem Fehlverhalten. Es kann aber vorkommen, dass Patienten beispielsweise länger beatmet werden oder länger als erforderlich eine Nierenersatztherapie erhalten, um bestimmte Abrechnungszeiträume einzuhalten. Andererseits kommt es auch vor, dass stationäre Aufenthalte kürzer sind als erforderlich, weil neue Fallpauschalen finanziell vorteilhaft sind. Konfliktbehaftete Therapieentscheidungen können also in beide Richtungen gehen – zu viel oder zu wenig Therapie.
In den sozialen Medien werden auch Fragen diskutiert wie: Ist eine Lebertransplantation nach langjährigem Drogenkonsum gerechtfertigt? Oder eine ECMO beim Coronaleugner? Wie sind diese Beispiele ethisch zu bewerten?
Hinter diesen Beispielen steckt eine interessante ethische Frage, nämlich: Haben wir eine moralische Verantwortung für unseren eigenen Gesundheitszustand? Und wenn ja, sollte sich diese auf die Behandlung auswirken? Aus ethischer Perspektive gibt es dazu zwei Überlegungen. Einmal ist es die Forderung nach ethischer Unvoreingenommenheit: Die Medizin beurteilt nicht, sondern behandelt – unabhängig von eigenen, möglicherweise konträren Überzeugungen. Das heißt, wir würden auch russische Soldaten behandeln und nicht nur ukrainische. Die andere Überlegung ist eine philosophische, das sogenannte Dammbruchargument. Das heißt: Wenn zum Beispiel der Coronaleugner keine ECMO bekommen würde, wird davor gewarnt, dass diese Handlung den „Damm bricht“, also in der Konsequenz auch für andere, ähnlich gelagerte Fälle geltend gemacht werden könnte: Was ist mit Motorradfahrern, die einen selbst verschuldeten Unfall mit Polytrauma hatten? Oder mit Rauchern, die an Lungenkrebs erkranken? Hier die Behandlung zu verweigern, ist mit unserem solidarischen Gesundheitssystem nicht vereinbar.
Wird über konfliktreiche Entscheidungen in den Teams ausreichend gesprochen?
Das ist abhängig von den jeweiligen Intensivteams. Werden solche Entscheidungen nicht ausreichend thematisiert oder kommt es immer wieder zu ungeklärten ethischen Konflikten, kann das schwerwiegende Folgen haben. In der Ethik bezeichnet man dieses Phänomen als moralischen Stress oder „moral distress“. Dieser tritt auf, wenn Sie eigentlich erkennen, welche Entscheidung moralisch richtig wäre, Sie aus institutionellen Gründen aber nicht in der Lage sind, entsprechend zu handeln. Das kann zu Frust und moralischem Unbehagen führen. Die Arbeitszufriedenheit kann sinken, die Betroffenen können krank werden und es kann zu Spannungen innerhalb der Teams kommen. Ungeklärte Konflikte können sogar die Qualität der Patientenversorgung beeinträchtigen.
Inwiefern?
Wenn Pflegende sich in ethischen Konfliktsituationen befinden und keine klare Handlungsrichtlinie haben, kann wertvolle Zeit verloren gehen. Die Pflegenden handeln dann vielleicht unentschlossen oder zögerlich, was sich negativ auf die Behandlung oder das Wohlbefinden des Patienten auswirken kann. Bekommen die Angehörigen mit, dass es Konflikte im Team gibt, kann das auch das Vertrauen in die Professionen mindern.
Wie können Intensivteams damit umgehen, wenn gegensätzliche Perspektiven aufeinandertreffen – im Team, aber auch mit den Angehörigen?
Entscheidend ist eine transparente, wertschätzende Kommunikation, in der die Teammitglieder und Angehörigen offen über ihre Perspektiven, Werte und Bedenken sprechen können. Das Ziel ist, dass alle Beteiligten die Sichtweisen der anderen verstehen und anerkennen – auch wenn sie selbst nicht damit einverstanden sind. Auch wenn es etwas plattitüdenhaft klingt: Es geht um Kommunikation auf Augenhöhe, gerade in den Teams. Die Berufsgruppen profitieren voneinander. Die Pflegenden verbringen viel mehr Zeit mit den Patienten und können so Informationen einbringen, die ernsthaft bei Therapieentscheidungen berücksichtigt werden müssen. Das Stichwort ist die gemeinsame Entscheidungsfindung oder auch „shared decision-making“.
Was ist damit im Intensivkontext genau gemeint?
Das bedeutet, dass alle relevanten Stakeholder – einschließlich des Patienten, seiner Familie und des Behandlungsteams – an der Entscheidungsfindung beteiligt sind. Gemeinsam getroffene Entscheidungen werden eher mitgetragen, akzeptiert und umgesetzt. Und auch wenn das nicht bei allen Entscheidungen möglich ist, spielt die Kommunikation eine wichtige Rolle. Manchmal gibt es ärztliche Therapieentscheidungen, die für die Pflegenden nicht unmittelbar nachvollziehbar sind. Da würde es schon helfen, dass die Ärztinnen und Ärzte sich die Zeit nehmen, in Ruhe zu erklären, warum sie diese Entscheidung getroffen haben. Ist das nachvollziehbar, werden die Pflegenden eine solche Entscheidung eher mittragen, als wenn sie zum Beispiel einfach wortlos den neuen Medikationsplan hingelegt bekommen.
Was ist, wenn sich Konflikte trotz einer guten Kommunikation nicht lösen lassen?
In schwierigen Fällen können Intensivteams Unterstützung von Klinischen Ethikkomitees, kurz KEK, in Anspruch nehmen und ein Ethikkonsil beantragen. Das ist eine Fallbesprechung, die sich mit einem konkreten Patientenfall befasst, zum Beispiel wenn über die Therapiezielfindung Unklarheit besteht. Dabei trifft das Ethikkomitee keine Entscheidung, sondern unterstützt das Team und die Angehörigen, die Situation umfassend zu bewerten und mögliche Lösungen zu entwickeln. In besonders schwierigen oder kontroversen Fällen kann das Ethikkomitee aber auch bei der Entscheidung unterstützen, indem es konkrete Empfehlungen gibt, wie ein ethischer Konflikt bewältigt werden kann.
Wie läuft so ein Ethikkonsil ab?
Ein solches Konsil kann von allen Beteiligten angefordert werden, also von den Pflegenden, den Ärztinnen und Ärzten, dem Krankenhausseelsorger oder auch den Angehörigen oder dem Patienten selbst. Meist wird dann ein gemeinsames Treffen geplant, das in der Regel nicht länger als eine Stunde dauert und bei dem alle Beteiligten ihre Sicht schildern können. Eine weitere niedrigschwellige Möglichkeit sind Ethikvisiten. Hier ist der Ethikberater Teil des Intensivteams. Dadurch ist es möglich, ethische Probleme frühzeitig, zum Beispiel in einer wöchentlichen Besprechung, zu identifizieren und Lösungen zu finden. Wichtig bei der klinischen Ethikberatung: Es geht nicht darum, einen Kompromiss zu finden, mit dem alle einverstanden sind, sondern darum, herauszufinden: Was ist aus ethischer Sicht am besten für den Patienten?
Wie kann das gelingen, wenn der Patient diese Entscheidung nicht mehr selbstständig treffen kann?
Klassische Instrumentarien sind eine Patientenverfügung oder eine Vorsorgevollmacht, die den Willen des Patienten dokumentieren. Liegt ein solches Dokument vor, muss es immer bei der Behandlungsplanung berücksichtigt werden. Die vorausschauende Behandlungsplanung, englisch Advance Care Planning, ist eine Art erweiterte Patientenverfügung, in der Patienten ihre Erwartungen an ihre Behandlung eindeutig und verständlich formulieren können. Gibt es solche Vorausverfügungen nicht, sollte der mutmaßliche Wille des Patienten ermittelt werden – in Gesprächen mit Familienmitgliedern, Freunden oder anderen Personen, die die Person gut kennen.
Problematisch ist dabei, dass a) die meisten Patienten keine Patientenverfügung haben und b) Intensivaufenthalte häufig nach Notfällen auftreten. Selbst wenn eine Patientenverfügung existiert, ist diese in der Notfallsituation meist nicht griffbereit, sodass eine Reanimation oder künstliche Beatmung automatisch erfolgt.
Das ist tatsächlich schwierig und wird auch in der Literatur umfassend diskutiert. In den Niederlanden gibt es zum Beispiel schon Tätowierungen auf der Brust „Niet Reanimeren“, was dort auch eine rechtliche Relevanz hat. In Deutschland gilt das aber nicht. Aber es stimmt: Viel zu wenige Menschen haben eine Patientenverfügung. Und wenn eine vorliegt, ist diese auch nicht immer auf die konkrete Situation anwendbar, weil sie nicht ausführlich genug ist oder zu viel Interpretationsspielraum offenlässt. Trotzdem sind Patientenverfügungen ein wichtiges Instrument. Ergänzend dazu sollte man mit seinen Angehörigen auch über mögliche medizinische Szenarien reden und darüber, was man sich in dieser Situation wünschen würde. Hat man sich weder schriftlich noch mündlich geäußert, tritt man die Verantwortung für sich selbst an seine Angehörigen ab. Damit bringt man sie aber in eine Situation, mit der sie möglicherweise überfordert sind. Das sind Entscheidungen, die niemand treffen möchte.
Wie können Pflegende und Ärzte die Angehörigen unterstützen, im Sinne des Patienten zu entscheiden?
Wichtig ist eine gute, verständliche Kommunikation von Anfang an, vor allem, wenn ein Patient auf die Intensivstation aufgenommen wird oder wenn sich sein Zustand verschlechtert. Angehörige brauchen klare und ehrliche Informationen über den Gesundheitszustand und mögliche Behandlungsoptionen. „Health literacy“ oder Gesundheitskompetenz ist hier ein wichtiges Stichwort. Nur wenn die Angehörigen verstehen, was Ärzte und Pflegende sagen, können sie auch gute Entscheidungen treffen. Die Angehörigen sollten ermutig werden, ihre Fragen, Bedenken oder Präferenzen zu äußern. Hier braucht es Zeit, um die Angehörigen wirklich anzuhören und zu verstehen. Auch Informationen und Bildungsmaterialien können helfen, um die medizinischen Optionen und den Nutzen und damit verbundene Risiken besser zu vermitteln. Eine schöne Idee sind auch sogenannte „Angehörigenlotsen“ auf der Intensivstation, wie es sie an der Universitätsmedizin Mainz gibt. Hier stehen Medizinstudierende im klinischen Abschnitt den Angehörigen mit Rat und Tat zur Seite und begleiten sie während des Intensivaufenthalts.
Was ist aus Ihrer Sicht besonders wichtig, um ethische Konflikte in der Intensivmedizin bestmöglich zu lösen?
Erstens: Eine offene und transparente Kommunikation sowie ein wertschätzender Umgang im Team und im Kontakt mit den Angehörigen sind entscheidend. Zweitens: Bei komplexen oder schwierigen Entscheidungen sollte eine Ethikberatung oder ein Ethikkomitee eingebunden werden. Drittens: Eine patienten- und familienzentrierte Pflege trägt dazu bei, die individuellen Wünsche der Patienten und ihrer Familien in den Mittelpunkt zu stellen und ethische Konflikte im Einklang mit den Betroffenen zu lösen. Wohl nicht jeder Konflikt wird sich darüber vermeiden lassen. Aber man kann versuchen, mögliche Konflikte zu antizipieren und sich innerhalb der Teams vorzeitig Gedanken zu machen, wie man mit solchen wiederkehrenden Situationen umgehen möchte.
