Infusionslösungen für den Flüssigkeitshaushalt

Ziele der Leitlinie sind daher die

• Verbesserung der Versorgungsqualität in der Volumentherapie stationär behandelter erwachsener Patienten,
• richtige Indikationsstellung (Diagnose des Volumenmangels),
• Applikation der richtigen Dosis (Steuerung der Volumentherapie),
• Wahl der am besten geeigneten Infusionslösung für den jeweiligen Patienten,
• Beförderung einer wirksamen und Nutzen- Risiko-optimierten (d. h. effizienten) Volumen­therapie auf der Basis der aktuellen Evidenz.

Nicht zum Gültigkeitsbereich der Leitlinie gehört die Anwendung von Infusionen bei Patienten ohne Volumenmangel, z. B. im Rahmen der

• parenteralen Ernährung,
• Korrektur von Störungen des Elektrolyt- oder Säure-Basen-Haushalts,
• Nutzung von Infusionen als Trägerlösungen für die Medikamentenapplikation,
• Therapie mit Blutprodukten – hier verweisen die Ersteller auf die entsprechende Querschnitts­leitlinie der Bundesärztekammer [3].

Zielgruppe. Die Leitlinie wendet sich insbesondere an Fachkräfte (ärztliches und pflegerisches Personal), die mit einem oder mehreren Aspekten der Durchführung einer intravasalen Volumentherapie (Diagnostik, Wahl der Lösung, Therapiesteuerung) an stationären Patienten im Sinne der genannten Ziele betraut sind.

Empfehlungsgrade. Die Empfehlungsgrade folgen der in den AWMF-Leitlinien typischen Unterteilung in A, B und 0. Alternative Formulierungen wie „soll/soll nicht“, „sollte/sollte nicht“ usw. sind möglich. Näheres dazu findet sich in Tabelle 1 [4]. Für einige Empfehlungen lag keine ausreichende Evidenz vor, diese erhielten den Empfehlungsgrad „Expertenkonsens (Statement)“.

Grundlagen. Der Volumenmangel ist gemäß Leitlinie charakterisiert durch Kreislaufinstabilität, die über eine kritische Abnahme des zirkulierenden Plasma­volumens zur Abnahme der kardialen Vorlast führt. Hieraus entsteht eine Verminderung des Herzzeit­volumens (HZV), woraus wiederum eine Abnahme der Mikrozirkulation und Gewebsoxygenierung resultiert. Zugleich liegt ein Flüssigkeitsdefizit im Zwischenzellraum (Interstitium) vor.

Somit stellt eine adäquate Infusionsbehandlung einen wichtigen Baustein der Therapie dar. Die initiale Flüssigkeits- und Volumentherapie dient dem Ziel einer Wiederherstellung der Normovolämie (physiologisches Blutvolumen im Kreislauf) und somit eines ausreichenden zirkulierenden Plasmavolumens. Dieses wiederum soll über die Steigerung des venösen Rück­stroms zum Herzen ein adäquates HZV sicherstellen.

Wichtig zu wissen: Wenngleich die Begrifflichkeiten Volumenersatz und Flüssigkeitsersatz umgangssprachlich mitunter synonym verwendet werden, meint Volumenersatz streng genommen das Auffüllen des intravasalen Volumens (Behebung eines Volumenmangels = Hypovolämie). Flüssigkeitsersatz ist per Definition der Ersatz extrazellulärer Flüssigkeitsverluste ins­gesamt, also sowohl im Intravasalraum als auch im Interstitium.

Diagnose des Volumenmangels

EMPFEHLUNG 1–1 (S. 4 f.) – „Jeder Patient mit einem Verdacht auf einen Volumenmangel soll insbesondere mit der Fragestellung Blutung, Dehydratation, Sepsis oder anderer Differenzialdiagnosen für einen Volumenverlust unter Berücksichtigung der Anamnese körperlich untersucht werden“ (Empfehlungsgrad: A).

Die Ersteller der Leitlinie betonen die große Bedeutung einer körperlichen Untersuchung bei Verdacht auf Volumenmangel. Zu den klinischen Zeichen gehören z. B. die periphere Rekapillarisierungszeit und der Hautturgor. Die Aussagekraft dieser klinischen Zeichen ist allerdings begrenzt. Sie erhöht sich unter Einbezug der zugrunde liegenden Erkrankung (z. B. Blutung). Daher wird neuerdings auch explizit die Sepsis als Ursache erwähnt. Hintergrund hierfür ist die INSEP-Studie (Inzidenz und Prävalenz der schweren Sepsis und des septischen Schocks) aus dem Jahr 2015, die eine anhaltend hohe Inzidenz der Sepsis von 11 % auf der Intensivstation als auch eine Letalität des septischen Schocks von mehr als 50 % beschrieb [5].

Die Leitlinie empfiehlt, im Rahmen der körperlichen Untersuchung eine Inspektion der Zunge vorzunehmen, die Halsvenen- bzw. Handrückenvenenfüllung sowie die Rekapillarisierungszeit zu beurteilen. Außerdem befürwortet sie eine Auskultation und eine Perkussion (Pleuraerguss) der Lunge, die abdominale Palpation (Aszites, distendierte Darmschlingen) sowie eine Inspektion der unteren Extremitäten (Ödeme, Hautturgor). Zwar kann die körperliche Untersuchung gemäß Leitlinie für sich allein nicht den Anspruch der Vollständigkeit erheben. In Verbindung mit anderen Tests trägt sie aber ungemein zur diagnostischen Güte bei, ist einfach und schnell durchführbar.

EMPFEHLUNG 1–2 (S. 6 f.) – „Bei der Diagnose eines Volumenmangels sollen ergänzend Parameter wie Laktat, Laktat-Clearance, Rekapillarisierungszeit, ScvO2, Hämatokrit oder Base Excess (BE) erhoben werden“ (Empfehlungsgrad: A).

Die Leitlinie betont, dass insbesondere im Fall eines kritischen Volumenmangelschocks das Warten auf Laborergebnisse häufig fatal und wenig zielführend ist. Keinesfalls sollte, wie schon in Empfehlung 1–1 ausgeführt, die klinische Beurteilung zur Einschätzung des Patienten in den Hintergrund rücken. Dennoch haben einige Laborparameter für die Diagnostik eines Volumenmangels ihren Stellenwert und dürfen nicht vergessen werden.

Der Base Excess (BE, Basenabweichung) erlaubt eine Prognoseabschätzung insbesondere für Traumapatienten mit schwerer Blutung. Laktat ist ein Marker für den anaeroben Stoffwechsel. Die Leitlinie weist darauf hin, dass der Laktatspiegel z. B. auch infolge einer Metformineinnahme oder einer Alkalose erhöht sein kann. Die Laktat-Clearance wird häufig zur Steuerung der Infusionsbehandlung herangezogen. Ihre Nutzung zur Therapiesteuerung führt gemäß Leitlinie jedoch fast immer zu einer Volumenüberladung des Organismus. Die zentralvenöse Sättigung (ScvO2) dient als Marker der Erythrozyten-Entsättigung und zeigt somit den systemischen Sauerstoffverbrauch an. Sie ist seit Jahren Standard in der intensivmedizinischen Versorgung, allerdings gerade in der frühen Phase der Behandlung durch die Notwendigkeit einer ZVK-Anlage eingeschränkt.

All dies macht die Laborparameter aber nicht wertlos, Anwenderinnen und Anwender sollten deren Grenzen kennen und Parameter wie die Rekapillarisierungszeit hinzunehmen. Insbesondere zur Verlaufskontrolle sind alle Laborparameter wertvoll. Eine Aussage zur Verbesserung oder Verschlechterung des Zustands des Patienten lässt sich laut Leitlinie anhand regelmäßiger Bestimmung in festgelegten Intervallen treffen.

Wichtig zu wissen: Der BE dient in der Blutgasanalyse der Erkennung von metabolischen Störungen [8]. Der Begriff Laktat-Clearance steht für die Geschwindigkeit des Laktatabbaus über mehrere Stunden.

EMPFEHLUNG 1–3 (S. 8 f.) – „Für die Diagnose eines Volumenmangels bei spontan atmenden sowie bei beatmeten Patienten soll der ZVD sowohl bei peri-operativen als auch bei intensivmedizinischen Patienten nicht verwendet werden“ (Empfehlungsgrad: A).

Laut Leitlinie gehörte der zentrale Venendruck (ZVD) seit langer Zeit zum routinemäßigen Basismonitoring am kritisch kranken Patienten. In verschiedenen Patientenpopulationen über viele Jahre ließ sich nachweisen, dass Veränderungen des ZVD überhaupt nicht mit Veränderungen des HZV übereinstimmten. Schon die Leitlinienversion 2014 hat die ZVD-Messung zur Abschätzung eines intravasalen Volumenmangels nicht empfohlen, wobei dies damals die Deutsche Sepsis Gesellschaft noch nicht mitgetragen hatte [1, 5]. Basierend auf der zunehmenden Evidenz haben diese Empfehlung nun jedoch alle Fachgesellschaften konsentiert.

Wie die Leitlinie konstatiert, besitzt die Messung des ZVD lediglich eine sehr geringe Vorhersagekraft für den jeweiligen intravasalen Volumenstatus. Das liegt daran, dass der ZVD von einer Vielzahl von Faktoren abhängt. So kann z. B. ein niedriger ZVD einen Volumenmangel anzeigen, ein erhöhter ZVD schließt ihn aber nicht aus. Die Leitlinie benennt hierzu eine Vielzahl von Studien. Diese wiesen im Ergebnis Limitationen einer ZVD-Messung nach. Auch die S3- Leitlinie „Infarktbedingter kardiogener Schock – Diagnose, Monitoring und Therapie“ führt aus, dass der ZVD als Parameter zur Volumensteuerung nicht verwendet werden sollte [6]. Ebenso weist die aktuelle S3-Leitlinie „Intensivmedizinische Versorgung herzchirurgischer Patienten, Hämodynamisches Monitoring und Herz-Kreislauf“ auf die begrenzte Aussagekraft des ZVD hin [7].

EMPFEHLUNG 1–4 (S. 10 f.) – „Wenn durchführbar, soll zur Diagnose eines Volumenmangels/einer Volumenreagibilität ein standardisiertes ,Passive leg raise‘-Manöver durchgeführt werden“ (Empfehlungsgrad: A).

EMPFEHLUNG 1–5 (S. 10 f.) – „Idealerweise soll die Überprüfung der Volumenreagibilität mittels Messung des Schlagvolumens oder eines dynamischen Vorlastparameters erfolgen“ (Empfehlungsgrad: A).

EMPFEHLUNG 1–6 (S. 10 f.) – „Zur initialen Abschätzung der Volumenreagibilität kann die Veränderung des Blutdrucks herangezogen werden“ (Empfehlungsgrad: 0).

Die Leitlinie trifft zu den Empfehlungen 1–4 bis 1–6 gemeinsame Erläuterungen. Passive leg raise (PLR) lässt sich mit „passives Anheben der Beine“ übersetzen. Das Ziel eines PLR besteht darin, Volumen aus den unteren Extremitäten zu mobilisieren und somit die kardiale Vorlast zu erhöhen. Gemäß Leitlinie ist damit eine reversible Autotransfusion von 300–450 ml möglich. Je nach Patientenreaktion lässt sich dadurch auf den Volumenstatus schließen und ableiten, ob der Patient Volumen benötigt.

Der Vorteil des PLR-Manövers besteht darin, einen schädlichen Volumenüberschuss durch häufige Infu­sionsboli bei vermuteter Hypovolämie vermeiden zu können. Zu den Kontraindikationen zählen instabile Beckenfrakturen, hohe intraabdominelle Drucke, ein kardiogener Schock und ein erhöhter Hirndruck.

Wichtig zu wissen: Eine korrekte Durchführung des PLR setzt als Ausgangsposition eine 45-Grad-Oberkörperhochlagerung voraus. Der Patient wird dann in Rückenlage gebracht und die Beine umgehend um 45 Grad angehoben.

Volumenreagibilität („Fluid Responsiveness“) eines PLR-Manövers beurteilen. Bei kritisch kranken Patienten oder solchen, die einem größeren operativen Eingriff unterzogen wurden, besteht häufig Interesse daran, das HZV zu erfassen, um schnellstmöglich therapeutisch eingreifen zu können. Eine Möglichkeit hierfür ist PiCCO®, das 1997 von der Münchener Firma Pulsion Medical Systems eingeführt wurde. PiCCO® (Pulse Contour Cardiac Output, Pulskontur-Herzzeitvolumen) beruht auf der Kombination zweier physikalischer Prinzipien, nämlich der transpulmonalen Thermodilution und der Pulskontur­analyse. Der Patient benötigt hierfür einen ZVK sowie einen speziellen arteriellen Katheter [9, 10].

Die transpulmonale Thermodilution dient der Kalibrierung des Systems. Ein definierter Bolus, z. B. 15 ml kalte Kochsalzlösung (NaCl), wird über den ZVK verabreicht und strömt durch das rechte Herz, die Lunge, das linke Herz und gelangt schließlich zum PiCCO®-Katheter, der typischerweise in der A. femoralis platziert wird. Dann wird die Kontur der Blutdruckkurve herangezogen. Die Pulskonturanalyse erlaubt auf Basis einer Schlag-zu-Schlag-Analyse die Ermittlung verschiedener dynamischer Vorlastparameter (beatmungsabhängige Schwankungen des systolischen arteriellen Drucks – SPV, Blutdruckamplitudenvariation – PPV und die Schlagvolumenvariation – SVV) [9, 10, 11].

Ein weiteres wichtiges Verfahren zur Beurteilung der Volumenreagibilität ist die transthorakale Echokardiografie (TTE) oder transösophageale Echokardiografie (TEE) [10]. Die Echokardiografie stellt eine Sonderform der Ultraschalluntersuchung dar, um speziell die Anatomie und Funktion des Herzens sowie die herznahen Gefäße zu beurteilen. Sie gibt u. a. den Volumenstatus des Patienten an.

Eine große Metaanalyse von 21 Studien, die den HZV-Anstieg infolge eines PLR-Manövers hauptsächlich echokardiografisch ermittelte, sowie eine weitere Metaanalyse zeigten so gute Ergebnisse, dass die Empfehlungen 1–4 und 1–5 vom Empfehlungsgrad B auf A hochgestuft wurden.

Der Leitlinie zufolge kann im Rahmen des Basismonitorings auch die Blutdruckamplitude (systolischer minus diastolischer Druck) in Verbindung mit PLR verwendet werden – als positive Vorhersage gilt eine Erhöhung von mindestens 9–12 %.

Interessanterweise wurde bei 65 kontrolliert be­atmeten septischen internistischen Patienten die end­tidale CO2-Messung als Surrogatparameter der Volumenreagibilität anstatt der HZV-Messung mittels transpulmonaler Thermodilution herangezogen. Die Autoren schlossen aus den Ergebnissen, dass die CO2-Messung bei nicht vorhandenem erweitertem hämodynamischem Monitoring eine geeignete Alternative darstellt.

EMPFEHLUNG 1–10 (S. 21 f.) – „Bei Patienten mit unklarer hämodynamischer Instabilität (insbesondere, wenn eine kardiale Ätiologie vermutet wird) soll eine Echokardiografie durchgeführt werden“ (Empfehlungsgrad: A).

Wie schon erwähnt, hat die Echokardiografie ihren Stellenwert für unterschiedliche Fragestellungen, von denen der Volumenstatus nur eine darstellt. Im Rahmen einer unklaren Kreislaufinstabilität erlaubt die Echokardiografie aber auch die Eingrenzung einer Vielzahl von relevanten Differenzialdiagnosen. Laut Leitlinie gehören hierzu der Perikarderguss und die Perikardtamponade, eine akute Rechtsherzbelastung als Hinweis für Lungenarterienembolie, eingeschränkte Pumpfunktion, Klappenvitium u. a. Insbesondere beim kardiogenen Schock zählen die TTE und TEE zum essenziellen Bestandteil der Diagnostik.

Kristalloide und Kolloide bei periinterventionellen Patienten

Kristalloide Lösungen. Kristalloide Lösungen, auch kristalline Lösungen genannt, kennzeichnen unterschiedlichste elektrolythaltige Lösungen, die keine Makromoleküle enthalten. Die Bezeichnung beruht darauf, dass die enthaltenen Ionen die Fähigkeit besitzen, Kristalle zu bilden. Kristalloide Lösungen sind z. B. 0,9 %ige NaCl-, Ringer-, Ringer-Acetat-, Ringer-Laktat-Lösung, Jonosteril®, Sterofundin® und viele mehr.

Kolloidale Lösungen. Seit vielen Jahren kommen im klinischen Alltag routinemäßig zwei synthetisch hergestellte kolloidale Infusionslösungen zum Einsatz, nämlich Hydroxyethylstärke (HES) oder Gelatine (GEL), die entweder einer 0,9 %igen NaCl-Lösung oder den sog. balancierten Vollelektrolytlösungen als kolloid­osmotisch aktives Molekül hinzugefügt werden [12]. Daneben existiert als natürliches Kolloid das Humanalbumin (HA).

• HES wird aus Wachsmais- oder Kartoffelstärke hergestellt. Eine Modifikation, die sog. Hydroxyethylierung, erreicht eine Wasserlöslichkeit der Stärke und verhindert den schnellen Abbau durch körpereigene Amylase (Enzyme, die Stärke aufspalten). Heutzutage wird die dritte Generation HES verwendet, die meist als 6 %ige Lösung mit einem Molekulargewicht von 130 Kilo-Dalton (kDa) erhältlich ist [12]. Die zwischen 2008 und 2012 veröffentlichten VISEP-, 6S- und CHEST-Studien erkannten bei der Therapie von Patienten mit schwerer Sepsis und septischem Schock eine höhere Rate an Nierenversagen und Sterblichkeit durch den Einsatz von HES-Präparaten. Infolgedessen wurde im Jahr 2013 die Europäische Arzneimittel-Agentur (EMA) aktiv, was zur Definition neuer Kontraindikationen für die HES-Gabe führte und zu verschiedenen Versuchen, HES-haltige Produkte in Europa vom Markt zu verbannen. Dies gelang zwar trotz einigem Hin und Her nicht, allerdings muss sich seit April 2019 jede Klinik, die HES-Produkte verabreichen möchte, einem Akkreditierungs­verfahren unterziehen [12].

• GEL ist ein Abbauprodukt aus tierischem Kollagen (tierisches Bindegewebe). Für die Herstellung wird Rinderkollagen verwendet. Unbehandelt ist das Ausgangsmaterial ein Gemisch aus Molekülen unterschiedlichster Größe. Normalerweise wäre Gelatine bei Zimmertemperatur gel­förmig, aber die im Handel erhältlichen Gelatine­lösungen (um 4 %) wurden chemisch modifiziert und sind deshalb bei Zimmertemperatur flüssig. GEL-Lösungen haben ein mittleres Molekular­gewicht von 30 kDa.

• HA wird über einen aufwendigen Prozess aus mehreren menschlichen Blutspenden hergestellt und ist daher vergleichsweise teuer. Angeboten werden nur Gebinde aus Glas mit einem Gehalt von 5 % oder 20 % Albumin. Die Verabreichung muss nach dem Transfusionsgesetz dokumentiert werden. Das Molekulargewicht liegt bei 66 kDa.

Statement S-2 (S. 26) – „Der periinterventionelle Einsatz von 6 % HES 130/Gelatine/Albumin ist nicht mit einer periinterventionellen Nierendysfunktion assoziiert“ (kein Empfehlungsgrad).

Das Statement ist keine mit einem Evidenzgrad versehene Empfehlung. Laut Leitlinie war beim periinterventionellen Einsatz von Kolloiden (HES, HA, GEL) versus Kristalloiden als Volumenersatz keine mit diesen Volumenersatzlösungen assoziierte Nierendysfunktion zu finden. Die Deutsche Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie (DGTHG) hat zu diesem Statement jedoch ein Sondervotum ein­gelegt, weil aus ihrer Sicht bezüglich 6 % HES 130 widersprüchliche Ergebnisse vorliegen, die eine eindeutige Aussage nicht zulassen.

Wichtig zu wissen: Der Begriff periinterventionell bezieht sich auf die Zeitspanne unmittelbar vor, während oder nach einem medizinischen Eingriff und schließt die intensivmedizinische Behandlung kritisch Kranker nicht mit ein. Aus diesem Grund trifft die Leitlinie gesonderte Empfehlungen für Intensivpatienten.

EMPFEHLUNG 3a-1 (S. 27) – „Bei der periinterventionellen Therapie der akuten Hypovolämie können außer kristalloiden Lösungen auch kolloidale Lösungen (6 % HES 130 und Gelatine) als Volumenersatz verwendet werden“ (Empfehlungsgrad: 0).

Gemäß Leitlinie wurde die Gabe von 6 % HES 130 und GEL im Vergleich zu Kristalloiden als Volumenersatz in zwei Metaanalysen systematisch untersucht. Diese ergaben, dass die Verabreichung von HES 130 und GEL keine erhöhte Morbidität oder Letalität hervorruft.

EMPFEHLUNG 3a-2 (S. 27 f.) – „Beim periinterventionellen Volumenersatz sollen balancierte kristalloide bzw. balancierte kolloidale Lösungen verwendet werden“ (Empfehlungsgrad: A).

Sowohl unbalancierte Lösungen als auch solche mit einem unphysiologisch hohen Chloridgehalt (Ringer-Lösung, NaCl 0,9 %) werden mit Hyperchlor­ämie und Azidose in Verbindung gebracht, was wiederum negative Auswirkungen auf Sterblichkeit und andere Endpunkte (wie z. B. Infektion, Nierendysfunktion) hat [13]. Laut Leitlinie gilt Gleiches für den Volumenersatz bei Intensivpatienten (Empfehlung 3b-4 [S. 33 f.], Empfehlungsgrad: A).

Kristalloide und Kolloide bei ICU-Patienten

EMPFEHLUNG 3b-1 (S. 31 f.) – „Der Volumenersatz beim Intensivpatienten sollte mit kristalloiden Lösungen erfolgen“ (Empfehlungsgrad: B).

EMPFEHLUNG 3b-2 (S. 31 f.) – „HES soll bei Intensivpatienten nicht verwendet werden“ (Empfehlungsgrad: A).

EMPFEHLUNG 3b-3 (S. 31 f.) – „Wenn eine akute Hypovolämie allein mit Kristalloiden nicht ausreichend therapiert werden kann, können darüber hinaus Ge­latine und Humanalbumin zum Einsatz kommen“ (Empfehlungsgrad: 0).

Auch zu den Empfehlungen 3b-1 bis 3b-3 gibt die Leitlinie gemeinsame Erläuterungen ab. Kristalloide Infusionslösungen waren im Vergleich zu HES bei kritisch kranken Intensivpatienten in mehreren randomisierten, kontrollierten Studien mit weniger Beeinträchtigungen der Nierenfunktion und besserem Überleben verbunden. Umgekehrt ließ sich zwischen einer HES-Verabreichung und der Notwendigkeit einer Nierenersatztherapie ein signifikanter Zusammenhang nachweisen. Aus diesem Grund wird die Gabe von HES bei kritisch kranken Intensivpatienten mit hohem Empfehlungsgrad nicht empfohlen.

Bei kritisch kranken Patienten in der Intensiv­medizin ist die schnelle Stabilisierung der Kreislauf­situation relevant für das Behandlungsergebnis. Aus diesem Grund ermöglicht die dritte Empfehlung gemäß Leitlinie eine Entscheidung für den zusätzlichen Volumenersatz mit GEL oder HA.

Zusammenfassung

Die aktualisierte S3-Leitlinie „Intravasale Volumentherapie beim Erwachsenen“ empfiehlt Vorgehensweisen bei Verdacht auf Volumenmangel. Neben der Anamnese, der klinischen Untersuchung und der Beurteilung von verschiedenen Laborparametern kann ein standardisiertes PLR-Manöver erfolgen. Idealerweise ist die Volumenreagibilität mittels Messung des Schlagvolumens oder eines dynamischen Vorlastparameters zu überprüfen. Die ZVD-Messung ist „out“.

Die Leitlinie erläutert die Unterschiede zwischen Kolloiden und Kristalloiden bei periinterventionellen Patienten sowie bei ICU-Patienten. Grundsätzlich sollen balancierte Lösungen verwendet werden, wo­bei periinterventionell zur Behandlung einer akuten Hypovolämie die Kolloide HES 6 % und GEL verwendet werden können. Bei kritisch kranken ICU-Patienten sollte der Volumenersatz mit kristalloiden Lösungen erfolgen, HES ist kontraindiziert. Wenn eine akute Hypovolämie allein mit Kristalloiden nicht ausreichend zu therapieren ist, können darüber hinaus GEL und HA zum Einsatz kommen. Für verschiedene weitere in der Leitlinie besprochene Aspekte, etwa der Steuerung der Volumentherapie bei periinterventionellen und bei ICU-Patienten, sei ein Blick in das Originaldokument empfohlen.

[1] Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI). S3-Leitlinie Intravasale Volumentherapie beim Erwachsenen. Berlin: Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF); 2020. Im Internet: www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/001–020.html

[2] DGAI. S3-Leitlinie Intravasale Volumentherapie beim Erwachsenen. Berlin: AWMF; 2014

[3] Bundesärztekammer. Querschnitts-Leitlinien zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten. Gesamtnovelle 2020. Im Internet: www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/user_upload/ downloads/pdf-Ordner/MuE/Querschnitts-Leitlinien_BAEK_zur_ Therapie_mit_Blutkomponenten_und_Plasmaderivaten- Gesamtnovelle_2020.pdf

[4] AWMF-Regelwerk Leitlinien: Formulierung und Graduierung von Empfehlungen. Im Internet: www.awmf.org/leitlinien/awmf- regelwerk/ll-entwicklung/awmf-regelwerk-03-leitlinienentwicklung/ ll-entwicklung-formulierung-und-graduierung-von-empfehlungen.html

[5] Schneck E, Sander M, Saugel B et al. Kommentar zur aktualisierten S3-Leitlinie zur intravasalen Volumentherapie beim Erwachsenen. Anaesthesist 2021; 70: 413–419. Im Internet: doi.org/10.1007/ s00101–021–00929–4

[6] Deutsche Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung (DGK) et al. S3-Leitlinie Infarktbedingter kardiogener Schock – Diagnose, Monitoring Therapie. Berlin: AWMF; 2019. Im Internet: www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/019–013.html

[7] AWMF. S3-Leitlinie Intensivmedizinische Versorgung herzchirur­gischer Patienten – Hämodynamisches Monitoring und Herz-Kreislauf. 2017. Im Internet: www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/001–016.html

[8] Dönitz S. Interpretation einer Blutgasanalyse. Informationen richtig kombinieren. PflegenIntensiv 2021; 18 (3): 35–38

[9] Van Aken H, Reinhart K, Welte T, Weigand M (Hrsg.). Intensivmedizin. 3., vollst. überarb. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2014

[10] Striebel H (Hrsg.). Die Anästhesie. 4., vollst. überarb. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2019

[11] Getinge. PiCCO Technologie. Erweitertes hämodynamisches Monitoring auf höchstem Niveau. Im Internet: www.getinge.com/dam/hospital/documents/german/picco_haemodynamisches_ monitoring_broschuere-de-non_us.pdf

[12] Jedlicka J et al. Flüssigkeits- und Volumentherapie mit kristalloiden und kolloidalen Lösungen. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2021; 56: 232–244

[13] Dönitz S. Einfach, effektiv und sicher. S1-Leitlinie Perioperative Infusionstherapie bei Kindern. PflegenIntensiv 2021; 18 (4): 68–72