Unter Druck

Cuffdruck- und Tubus-Lage-Kontrollen sind wichtige Aufgaben im Intensivalltag. Für die Sicherheit der Patienten und des Personals im innerklinischen Setting bedarf es eines fachkundigen Umgangs mit dem „Cuff“ am bereits liegenden endotrachealen Tubus.

Eine Blockermanschette [1], ein sog. Cuff, „ist ein luftgefüllter Silikonballon am unteren Ende“ des Tubus. „Im gefüllten Zustand dichtet er den Zwischenraum“ zwischen Tubus „und Luftröhre ab, sodass kein Speichel in die Luftröhre gelangen kann und ein- oder ausgeatmete Luft nicht aus der Luftröhre in die oberen Atemwege entweichen kann. Der Cuff ermöglicht so die Überdruckbeatmung und bietet einen guten Aspirationsschutz“ [2].

Auf der Intensivstation kommen Tuben mit High-volume-low-pressure-Cuff (HVLP) zum Einsatz [3]. Dabei dichtet ein länglicher Cuff mit relativ dünner Wand die Trachea ab. Das Füllvolumen ist vergleichsweise hoch, der dadurch großflächiger auf die Trachealschleimhaut verteilte Druck ist vergleichsweise geringer [3]. Im Unterschied zu dieser Blockmanschette gibt es noch den High-pressure-low-volume-Cuff (HPLV), bei dem sich der Druck auf eine deutlich kleinere Auflagefläche auf der Tracheawand verteilt. Diese Eigenschaften eines Cuffs gibt es auch bei Trachealkanülen.

Neben dem „klassischen“ Cuff gibt es weitere Varianten. Beispielsweise gibt es Tuben ganz ohne Cuff, mit einem Fome-Cuff (selbstblockender Schaumstoff-Cuff [4]) oder mit zwei Blockermanschetten (z. B. Doppellumentubus) [4].

Kontrollen

„Beim intubierten Patienten wird der Cuff mehrmals täglich auf Dichtigkeit und Druck […] kontrolliert.“ So soll sichergestellt werden, „dass der Cuff weder zu gering noch unnötig stark geblockt ist“ [5].

Die Kontrolle des Cuffdrucks erfolgt in vielen Fällen im Rahmen des Schichtwechsels, also der Übernahme einer Patientin bzw. eines Patienten durch die Pflegefachperson der nachfolgenden Schicht. Es empfiehlt sich, in folgenden Situationen ebenfalls den Cuffdruck und die Dichtigkeit zu kontrollieren:

• nach Anlage (oder Wechsel) des Atemwegs­zugangs,
• vor und nach pflegerischen Maßnahmen im Mund-Rachen-Raum – insbesondere der Mund­pflege,
• bei geplanten oder unbeabsichtigten Manipula­tionen am Tubus,
• bei Leckagen, die nicht durch anderweitige Ursachen erklärbar sind (Ausschlussprinzip).

Generell sollten Kontrolle und Anpassung spätestens alle 6 Stunden erfolgen [6]. Zur Sicherheit der Patientinnen und Patienten sowie des Personals sollten im Rahmen der Kontrollen die Höhe des Drucks im Cuff (mit Datum und Uhrzeit) und etwaige Besonderheiten schriftlich dokumentiert werden.

Eine regelmäßige Cuffdruckkontrolle spielt außerdem eine sehr wichtige Rolle im Rahmen der Prävention einer ventilatorassoziierten Pneumonie (VAP). Entsprechende Fachinformationen finden sich in Behandlungsleitlinien der Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) und auf den Internetseiten des Robert Koch-Instituts (RKI) [7]: „Zur Blockung der Tubusmanschette ist der Cuffdruck je nach Beatmungssituation auf Werte zwischen 20 und 30 cm H2O einzustellen und überprüft zu halten“ (Umrechnung: 1 cmH2O = 0,981 mbar).

Diese Aussage hat einen hohen Stellenwert im Rahmen der Prävention einer beatmungsassoziierten Pneumonie, der sich im Empfehlungsgrad IB (d. h. Evidenz aus mind. einer randomisiert-kontrollierten Studie [RCT] oder einer Metaanalyse von weniger als drei RCT; Empfehlung: „soll/sollte“ durchgeführt werden) widerspiegelt.

Für die eigentliche Kontrolle gibt es zwei unterschiedliche Ansätze: die intermittierende Kontrolle und die kontinuierliche Überwachung.

Die kontinuierliche Kontrolle erfolgt wahlweise über ein Stand-Alone-Gerät (Abb. 2) oder über den Respirator. Ein großer Vorteil dieser Methode liegt darin, dass sich neben der eigentlichen Druckkon­trolle auch die „Effektivität bei der Aufrechterhaltung des Cuffdrucks im empfohlenen Bereich bei Intensivpatienten“ nachweisen lässt [8]. Zusätzlich bieten die Geräte eine Alarmfunktion (Druck zu niedrig/zu hoch, Cuff beschädigt). Die Verbindung zwischen Überwachungsgerät und tubusseitigem Cuffanschluss erfolgt über einen dünnen, transparenten Kunststoffschlauch.

Manuelle, intermittierende Cuffdruckmesser verfügen über drei Funktionen:

• Eine Skala, um den Cuffdruck abzulesen. Bei „den meisten Geräten ist der Bereich, in dem der Cuffdruck gehalten werden sollte, grün und der Bereich eines zu hohen Cuffdrucks rot gekennzeichnet“ [5].
• Einen Pumpballon, der zur Blockung dient. Dabei wird kontinuierlich der Druck angezeigt.
• Einen Hebel/Schraubverschluss, der das Ablassen von Luft aus dem Cuff ermöglicht [5].

Komplikationen: Die Dosis macht das Gift

Mit „Gift“ ist die Menge Luft gemeint, die in den Cuff insuffliert wird. Diese beeinflusst das Volumen des Cuffs und dadurch wiederum den Druck, der an der Innenseite der Tracheawand anliegt. Ist der Druck zu hoch, besteht die Gefahr von Perfusionsstörungen der anliegenden Tracheawand, insbeson­dere im Bereich von Knorpelspangen. Im Falle einer Ischämie können eine Stauung und ein Ödem die Folge sein. Mögliche Langzeitkomplikationen: Hämatome, Entzündungen und/oder Nekrosen der Mukosa, Ulzera, Zerstörung des Epithels der Trachea, Trachealstenosen und tracheo-ösophagale Fisteln, Tracheomalazie (Erweichung der Knorpelspangen der Trachea mit Kollaps und teilw. schwerer Behinderung der Atmung [9]) bis zur Ruptur der Trachealwand [10].

In der Praxis kommt es vor, dass ein Cuff höher (>30 cm H2O) geblockt wird, um Leckagen zu kompensieren. Dies ist aber allenfalls eine kurzfristige Vorgehensweise. Wie eingangs beschrieben, dient der Cuff zum Abdichten der Atemwege zwischen Luftröhre und oberen Atemwegen sowie als Aspirationsschutz. Ist der Druck jedoch zu niedrig und damit der Cuff nicht richtig entfaltet („prall genug“), kann er Falten bilden. Hier kann sich Sekret absetzen und nach und nach in die Lunge gelangen [2]. Dies kann Beatmungspneumonie begünstigen.

Eine akut lebensbedrohliche Komplikation kann die Cuffhernie sein. Dabei gleitet die Blockermanschette nach distal und wölbt sich über die Tubus­spitze. So kann zwar noch eine Inspiration erfolgen, jedoch keine Exspiration mehr. Bei Verdacht auf eine Cuffhernie ist der Tubus zu entblocken. Ist anschließend eine Beatmung der Patientin und des Patienten wieder möglich, ist der Verdacht sehr naheliegend bis gesichert. Die Patientin bzw. der Patient muss dann umintubiert werden. Klinische Anzeichen sind: „kontinuierlicher, exzessiver Anstieg des Beatmungsdrucks, Blutdruckabfall durch Hemmung des venösen Rück­stroms, hypoxischer Herzstillstand“ [11].

Tubuslage

Die initiale Lage des Atemwegszugangs ist unmittelbar nach der Intubation zu prüfen. Anhaltspunkte für die korrekte Lage sind die Intubation unter Sicht (Vorschieben des Tubus durch die Stimmbänder), Auskultation beider Lungenhälften unter manueller Beatmung, Beobachtung beidseitiger Thoraxbewegungen, die Längenmarkierung am Tubus und das Überprüfen der CO2- und SpO2- Werte. Erfahrungsgemäß erfolgt in vielen Fällen eine Röntgenkontrollaufnahme des Thorax. Diese Kontrollen können zusätzlich durch einen fiberoptischen Nachweis gesichert werden. Die Tubuslage (Tubustiefe) teilt die intubierende Ärztin bzw. der intubierende Arzt mit und ist zu dokumentieren. Als Orientierung können die Mundwinkel (MW) oder die Zahnreihen (ZR) der Patientin bzw. des Patienten dienen (z. B. 22 cm MW) [12]. Es empfiehlt sich, nach jeder Manipulation zu kontrollieren und einheitlich (ZR, MW) zu dokumentieren.

Das richtige Handling des Cuffs und die Kontrollen der Lagetiefe des Tubus sind wichtige Komponenten ärztlichen und pflegerischen Handelns. Im Sinne der Patientensicherheit sollte beides einheitlich, geplant und unter Beachtung der hygienischen Richt­linien erfolgen.

[1] Rossaint R, Werner C, Zwißler B. Die Anästhesiologie. 3. Aufl. Berlin, Heidelberg, New York: Springer; 2012: 988

[2] Prolife homecare GmbH. Cuffdruck. www.prolife-­tracheostoma.expert/cuffdruck; Zugriff: 20.12.2021

[3] Knipfer E, Kochs E. Klinikleitfaden Intensivpflege. München: Urban & Fischer in Elsevier; 2017: 253

[4] Müller C, Faber M. Bivona Trachealkanülenkonzept. Focus Pädiatrie und Homecare. Smiths Medical: Proprietary Data 2014. Im Internet: kai-intensiv.de/wp-content/uploads/Faber_M%C3%BCller_ Kinderversorgung.pdf; Zugriff: 20.12.2021

[5] Schäfer S, Kirsch F, Scheuermann G, Wagner R. Fachpflege Beatmung. 5. Aufl. München: Urban & Fischer in Elsevier; 2008

[6] Schewior-Popp S, Sitzmann F, Ullrich L. Thiemes Pfleg. 13. aktual. u. erw. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2017

[7] Nassauer A. Prävention der beatmungsassoziierten Pneumonie. Aktual. Empf. der KRINKO 2013. Musterpräsentation des Robert Koch-Instituts. Im Internet: www.rki.de/DE/Content/Infekt/Krankenhaushygiene/Kommission/Ergaenzende_Informationen/VAP_Musterpraesent.pdf; Zugriff: 20.12.2021

[8] VBM Medizintechnik GmbH. Cuff Controller. Automatisches Cuffdruckmessgerät. Im Internet: www.vbm-medical.de/produkte/airway-management/cuffdruckmessgeraete/cuff-controller; Zugriff: 20.12.2021

[9] Classen M, Diehl V, Kochsiek K. Lungen und Atemwegserkrankungen. In: Böhm M, Hallek M, Schmiegel W. Innere Medizin. 6. Aufl. München: Urban & Fischer in Elsevier; 2009. Im Internet: Elsevier Public Health Emergency Collection. 2013. DOI: 10.1016/B978–3–437–42831– 9.10010–5; Zugriff: 20.12.2021

[10] Dornberger I. Schwieriges Atemwegsmanagement bei Erwachsenen und Kindern. Stuttgart: Thieme; 2013: 64

[11] Larsen R, Ziegenfuß T, Mathes A. Beatmung. 6. Aufl. Berlin, Heidelberg, New York: Springer; 2018

[12] Larsen R, Fink T, Müller-Wolff T. Anästhesie und Intensivmedizin für die Fachpflege. Berlin, Heidelberg, New York: Springer; 2016: 103 ff. Im Internet: www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7531536; Zugriff: 22.12.2021