Ein interprofessionelles Team des Universitätsspitals Basel hat ein spezielles Programm zur optimalen Versorgung und Rehabilitation von Patienten entwickelt, die überdurchschnittlich lange auf der Intensivstation verbleiben. Grundlage des Konzepts ist ein systematischer, proaktiver und ganzheitlicher Behandlungsprozess mit rehabilitativen Schwerpunkten, bei dem Fachpflegende eine Schlüsselrolle einnehmen.
Herr Wesch, Sie haben sich in Ihrem pflegewissenschaftlichen Masterstudium mit Langzeitpatientinnen und -patienten auf der Intensivstation beschäftigt. Wie würden Sie deren Krankheitsbild beschreiben?
Patientinnen und Patienten bleiben meist nur Stunden bis wenige Tage auf der Intensivstation, zum Beispiel nach einer Operation oder zur Behandlung einer schweren Erkrankung. In der Regel richten Intensivstationen ihre Betreuung stark auf die Bedürfnisse dieser Gruppe aus. Es gibt aber auch Patientinnen und Patienten, die aufgrund von Komplikationen lange von der intensivmedizinischen Therapie und Pflege abhängig bleiben, also sozusagen chronisch kritisch krank sind. Dieses Krankheitsbild wird international als Chronically Critical Illness, kurz CCI, bezeichnet. Die Betroffenen weisen unterschiedliche Funktionsstörungen und dementsprechend umfangreiche intensivmedizinische und -pflegerische Bedarfe auf. Diese werden im Alltag einer Intensivstation häufig nicht ausreichend erkannt. Dabei bedürfen die Betroffenen einer hohen Aufmerksamkeit. Meine Beschäftigung mit dem Thema im Rahmen meines Studiums sensibilisierte mich und meine Kolleginnen und Kollegen, dass es auch auf unserer Station Lücken in deren Versorgung gibt. So identifizierten wir Betroffene mit einem hohen Risiko für die Entwicklung einer CCI-Situation oft zu spät und uns fehlten nach längerer Aufenthaltsdauer anamnestische Informationen. Auch die Kommunikation, Koordination und Vernetzung im interprofessionellen Team in Bezug auf CCI war verbesserungswürdig.
Aus diesem Grund starteten Sie ein Projekt, das die Entwicklung eines Programms zur besseren Versorgung der Betroffenen zum Ziel hatte. Können Sie dieses Programm bitte inhaltlich skizzieren?
Zunächst ist zu sagen, dass das CCI-Programm auf Interprofessionalität und einem systematischen, proaktiven und ganzheitlichen Behandlungsprozess mit rehabilitativen Schwerpunkten basiert. Pflegeexpertinnen und -experten – beziehungsweise Advanced Practice Nurses, wie es international heißt – nehmen in dem Programm eine Schlüsselrolle ein. So empfiehlt es auch die wissenschaftliche Literatur. Der Ablauf des Programms sieht wie folgt aus: Im ersten Schritt nehmen wir bei allen Patientinnen und Patienten mit einer Aufenthaltsdauer von mehr als sieben Tagen eine Risikoeinschätzung vor. Dazu haben wir ein eigenes Assessmentinstrument erarbeitet (siehe Abb. 1, Anm. d. Red.).
Mit diesem Tool können wir einfach und systematisch vorhersagen, ob ein hohes Risiko für einen Aufenthalt von über 20 Tagen auf der Intensivstation besteht. Im positiven Fall informiere ich in meiner Funktion als Advanced Practice Nurse schriftlich alle beteiligten Professionen. Die Ärzteschaft verordnet daraufhin Ergotherapie und Logopädie. Physiotherapie erhalten alle Patientinnen und Patienten unserer Station vom ersten Tag an.
Wie geht es dann weiter?
Im zweiten Schritt nimmt die Advanced Practice Nurse Kontakt zu den Angehörigen auf und nimmt eine vertiefte Pflegeanamnese vor. Auf diese Weise sollen bisher unbekannte Probleme und bisher nicht genutzte Fähigkeiten erkannt und dokumentiert werden, da dies für den Erfolg der Frührehabilitation wichtig ist. So ist beispielsweise ein Patient, der bisher sehr gerne Fahrrad fährt, möglicherweise motiviert für ein Bettfahrradtraining. Der sich anschließende dritte Schritt ist interprofessionell geprägt. Jede Berufsgruppe untersucht die Patientin oder den Patienten mit spezifischen Fragestellungen. Zum Beispiel erhebt die Physiotherapie den Kraftgrad und die Mobilisationsfähigkeit – die Ergotherapie untersucht die Sensibilität und die Kognition. So können wir akute Defizite erkennen und im Verlauf Veränderungen objektiv dokumentieren.
Bestandteil des Programms ist eine spezielle Visite. Was hat es damit auf sich?
Richtig, die sogenannte CCI-Visite ist der vierte Schritt – eine Rehabilitationsbesprechung, in der wir uns einmal wöchentlich interprofessionell über die Situation der Patientinnen und Patienten austauschen. Mit dem CCI-Programm erarbeiten wir neben der individuellen Frührehabilitation einen evidenzbasierten Behandlungspfad für alle CCI-Patientinnen und -Patienten auf unserer Intensivstation. Zurzeit gehen wir etwa der Frage nach, ob eine präventive Behandlung der Zähne mit einem Fluoridlack bei den Betroffenen sinnvoll ist.
Wie sieht der Ablauf der Visite genau aus?
Die CCI-Visite dauert eine Stunde und findet immer montags statt. Ich bestimme drei bis vier Patientinnen und Patienten und lade am Freitag alle Beteiligten per E-Mail ein. Montags erfolgt eine mündliche Erinnerung. In der elektronischen Dokumentation ziehe ich Verlaufsinformationen aller Professionen in einem Formular zusammen. Anhand dieser Informationen besprechen die Pflege, Therapieberufe und Ärzteschaft in einem Visitenzimmer die aktuelle Situation, formulieren Ziele für die nächste Woche und legen neue Maßnahmen fest. Beispielsweise soll bei einem Patienten ein Sprechventil eingesetzt werden, mit dem er trotz Beatmungsmaschine sprechen kann. Nach einer kurzen Diskussion bei der CCI-Visite zwischen Logopädin und Arzt verordnet dieser sofort die Maßnahme. Die zuständige Pflegefachperson gibt womöglich zu bedenken, dass der Patient schnell erschöpft ist und vor der Anwendung des Sprechventils Kraft sparen sollte. Daher verschiebt das Team die Physiotherapie auf dem Tagesplan nach hinten. Die Ergotherapeutin bittet darum, während der Maßnahme anwesend zu sein, um die Kognition besser einschätzen zu können. Dazu sprechen sich Logopädin und Ergotherapeutin direkt ab. An diesem Beispiel zeigt sich, dass Kommunikation, Koordination und Vernetzung sehr wichtig sind. In den Tagen nach der CCI-Visite fördere ich die Umsetzung der festgelegten Maßnahmen, indem ich zum Beispiel den Tagesplan entsprechend anpasse und Ansprechpartner für alle Professionen bin.
Welche Methodik liegt der Entwicklung des Programms zugrunde?
Das Programm haben wir im Rahmen meines pflegewissenschaftlichen Masterstudiums entwickelt. Wir befolgten dabei die Vorgaben des sogenannten PEPPA-Frameworks. Dies ist ein anerkanntes Modell zur Entwicklung, Einführung und Evaluation von Advanced-Nursing-Practice-Rollen. Dabei wird zuerst die Versorgungslücke definiert und dann gemeinsam mit allen wichtigen Personen der Station nach geeigneten Lösungen gesucht. Diese Vorbereitung dauerte von 2015 bis 2017. In Fortbildungen informierten wir das gesamte Team über das neue Programm. Die Einführung der Maßnahmen im Alltag haben wir dann stufenweise über ein halbes Jahr vorgenommen. Das gesamte Programm läuft nun seit 2018. Zu bedenken ist, dass auch nach der Einführung eines solchen Programmes neue Mitarbeitende fortlaufend gut informiert werden müssen. Ärztinnen und Ärzte erhalten diese Informationen im Rahmen eines Einführungstags. Das Programm ist Teil der pflegerischen und therapeutischen Einarbeitungskonzepte und ich gestalte in der Intensivfachweiterbildung eine Unterrichtseinheit zu CCI. Zudem sprechen wir bei Pflegevisiten über offene Fragen aus dem Alltag.
Haben Sie das Programm bereits evaluiert?
Das Programm entstand als Praxisentwicklungsprojekt. Wir hatten im typischen Alltag auf der Intensivstation bisher nicht die Möglichkeit einer umfassenden wissenschaftlichen Evaluation. Trotzdem haben wir Anteile des Programms genauer betrachtet. Insgesamt haben wir dabei festgestellt, dass wir fast alle Patientinnen und Patienten mit entsprechender Indikation in das Programm eingeschlossen haben. In zwei Jahren passten wir in 74 CCI-Visiten bei 52 Patientinnen und Patienten den Behandlungsplan entsprechend an. Die Auswertung von 20 Anamnesen zeigte, dass viele Informationen auch nach der ersten Woche dem Team noch nicht bekannt waren. So erfuhren wir neu beispielsweise den Beruf des Patienten, bisher unbekannte vorbestehende Diagnosen wie Glaukom oder Bandscheibenvorfall sowie die Existenz einer aktuellen Patientenverfügung oder Informationen zum Patientenwillen. Bei 20 ausgewerteten klinischen Untersuchungen durch die Pflegeexpertinnen und Pflegeexperten sowie Therapeutinnen und Therapeuten entdeckten wir ebenfalls neue relevante Informationen für die weitere Frührehabilitation, zum Beispiel Hautläsionen durch Druck oder Feuchtigkeit, Schleimhautläsionen sowie neurologische Defizite wie Fazialisparesen oder Blickdivergenzen. Wir teilten dem Team alle neuen Informationen mit und die Behandlung wurde daraufhin entsprechend angepasst. Zur ersten Evaluation der CCI-Visite befragten wir 23 Teilnehmende aller beteiligten Professionen. Sie gaben bei der schriftlichen Befragung einen besseren interprofessionellen Austausch und einen Zuwachs an Wissen und Verständnis für die Situation der CCI-Patientinnen und -Patienten an. In den nächsten Monaten planen wir eine Erweiterung des Programms auf weitere Einheiten der Intensivstation am Universitätsspital Basel. In diesem Rahmen ist auch eine detailliertere Evaluation geplant.
Danksagung
Das CCI-Programm ist u. a. so erfolgreich, weil wichtige Personen hinter der Maßnahme stehen und die Umsetzung aktiv unterstützen. Diese Personen sind unter anderen Michael Wehrli (Stationsleiter Intensivstation), Prof. Dr. med. Hans Pargger (Chefarzt Intensivstation) und Peter Suter (Leiter Abteilung Praxisentwicklung Therapien) am Universitätsspital Basel.
