Dekubitus gezielt vorbeugen

Bauchlagebedingte Läsionen an COVID-19-Patienten

Seit Beginn der Pandemie haben die Autorin und der Autor im Rahmen einer ICW-Arbeitsgruppe (Initiative Chronische Wunden) die Prädilektionsstellen von Patienten, die aufgrund einer COVID-19-Infektion in Bauchlage beatmet wurden, auf insgesamt fünf verschiedenen Intensivstationen ausgewertet. Die Untersuchung (Textkasten: Initiative Chronische Wunden) umfasste insgesamt 193 Männer und 100 Frauen – 293 Patienten, die insgesamt 394 Läsionen bildeten (Tab. 2).

Im Vergleich zur Arbeit von Filippo Binda zeigte sich eine unterschiedliche Verteilung der Druckläsionen im Gesicht. Abhängig von der Lagerung des Gesichts, der Art der Intubation (nasal/oral), der Verwendung des Positionierungsmaterials und der Dauer der Positionierung ist die Art und Lokalisation der Druckschädigung.

Die Beobachtungen der ICW-Arbeitsgruppe zeigten, dass die Maßnahmen der Dekubitusprophylaxe in Rückenlage konsequent umgesetzt wurden und sich Dekubitus seltener an Ferse und Kreuzbein ent­wickelten als in der Vergleichs­studie. Die Prädilektionsstellen Brust, Oberschenkel und Knie wurden dort nicht erfasst. Diese Lokalisationen sind in den ICW-Beobachtungen häufig von Druckläsionen betroffen.

Gesicht. Die Positionierung in der Bauchlage erfolgt über einen Zeitraum zwischen 8 und 16 Stunden. Hierbei stellt die Lagerung des Kopfes eine besondere Herausforderung dar. Die prominenten Knochen des Gesichtsschädels und die Schleimhäute im Bereich der Mund- und Nasenregion sind oft durch Druck geschädigt. Ein Teil der Druckschäden entsteht infolge der Lagerung, ein anderer aufgrund einliegender Tuben oder Beatmungsschläuche.

Für die Lagerung des Kopfes gibt es zwei Möglichkeiten [4]:

• Mit dem Gesicht nach unten: Das Gesicht wird in speziellen Schaumstoff-Weichlagerungskissen gelagert. Die Beatmungsschläuche werden in regel­mäßigen Abständen im Sinne einer Druckentlastung manuell verlagert. Der hauptsächliche Druck lastet auf den Wangenknochen.
• In der Seitenlage: Für die Seitenlage kommt ein Lagerungsring zum Einsatz. Diese Positionierungsart erlaubt kleinere Umlagerungen ohne großen Aufwand. Die Beatmungsschläuche werden seitlich abgeleitet, sodass kein Druck entsteht.

Einen potenziellen Dekubitus infolge des Drucks auf das Gesicht verursachen in beiden Varianten ausschließlich die Lagerungskissen, nicht die Beatmungsschläuche.

Neben den Druckschäden im Bereich des Gesichtsschädels entstehen solche auch im Bereich der Nasen- und Mundschleimhäute sowie im Mundwinkel – primär verursacht von einliegenden Beatmungstuben. Allerdings lassen sich Druckläsionen an Schleim­häuten nur ungenügend klassifizieren [5].

In den von der ICW-Arbeitsgruppe beobachteten Fällen spielte besonders die Dauer des Drucks eine entscheidende Rolle für die Entstehung von Dekubitus. Je länger die Bauchpositionierung dauerte, desto häufiger kam es zu Druckläsionen im Bereich der Wangenknochen.

Der hohe und anhaltende Druck deformiert Zellen und zerstört den Zellverbund. Nach Absterben der Zellen kommt es zu inflammatorischen Reaktionen und zur Entstehung lokaler Ödeme in den Zellzwischenräumen. Diese führen zu einem erheblichen Druck auf die benachbarten Zellformationen sowie auf die Gefäßversorgung. Dadurch sterben immer mehr Zellen ab – mit der Folge eines großen Zellschadens. Die verminderte Sauerstoffversorgung des Gewebes infolge der COVID-19-Erkrankung ist ein besonderer Faktor für die Entstehung von Dekubitus. Auch die verstärkte Hyperkoagulation beschleunigt den Gewebsuntergang. In der dauerhaften Bauch­position verschiebt sich das extravasale Wasser, sodass Ödeme im Gesicht entstehen. Diese erhöhen ebenfalls den Druck.

Einen weiteren drucksteigernden Faktor stellen die seit der zweiten Pandemiewelle verwendeten Sauerstoffmasken dar. Diese führen zu einem Anstieg von Dekubitus im Bereich der Wangenknochen, des Nasenrückens und des Kinns.

Brust. Auffallend häufig sind Frauen an der Brust von Druckläsionen betroffen. Dabei spielt die Größe der weiblichen Brust keine große Rolle. Vielmehr die Art der Lagerung. Die Nutzung von Lagerungskissen, die ein Einsinken ermöglichen, anstelle harter Auflagen, verringert die Dekubituszahl. Die Reibung beim Transfer aus dem und in das Bett stellt einen weiteren Faktor dar, der die Entstehung eines Dekubitus begünstigt. Ebenso die Kombination aus Feuchtigkeit und Reibung.

Becken. Die Bauchpositionierung belastet insbesondere den Beckenring. Auch für diese Positionierung spielt die Auswahl der Lagerungsmittel eine entscheidende Rolle für und wider die Entstehung von Dekubitus. In der Bauchpositionierung ereignen sich zudem des Öfteren ungewollte und unbemerkte „Entlagerungen“, die den Beckenring starkem Druck über einem kompletten Lagerungsintervall aussetzen.

Oberschenkel. Neun Dekubitus entstanden am Oberschenkel wegen des Drucks medizinischen Equipments, z. B. Katheterbeutelschlauch.

Genitalien. Die Schädigung von Hodensack und Penis bei Männern infolge Reibung und Druck, z. B. verursacht von einliegenden Blasenkathetern, war häufig durch die Umlagerung bzw. eine fehlende Freilagerung verursacht. Oft reicht ein kurzer Druck für eine Schädigung aus, da an dieser Stelle kein Fettgewebe vorhanden ist.

Kreuzbein und Ferse. Druckulzera an Kreuzbein und Ferse entstehen bei der Positionierung in Rückenlage. Hier besteht kein besonderes Risiko nach vorheriger Bauchlage.

Trochanter und Knie. Durch die Umverteilung des Drucks werden Trochanter und Knie trotz oder auch wegen des Positionierungsmaterials erheblichem Druck ausgesetzt. Zu beobachten war, dass je nach Festigkeit des Lagerungskissens bzw. der Matratze bereits nach kurzer Zeit Druckstraßen entstanden.

Spezielle Lagerungsmaterialien und Dekubitusprophylaxe

Für die Bauchpositionierung standen zu Beginn der Pandemie nur wenige Lagerungsmaterialien zur Verfügung. Das Personal der Intensivstation stellte Ringe und Lagerungskissen teilweise selbst her, da der hohe deutschland- und weltweite Bedarf die Besorgung geeigneter Materialien erschwerte.

Der gezielte Einsatz von Positionierungsmaterialien, die speziell der Bauchlagerung dienen, hat seit der zweiten Pandemiewelle die Dekubituszahl im Gesichtsbereich verringert.

Als Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe in Bauchposition [6] gelten:

Am Kopf:

• Mund und Lippen pflegen
• Endotrachealtubus schonend fixieren
• Tubus in dem Mundwinkel platzieren, der dem Beatmungsgerät am nächsten ist
• Trachealkanüle abpolstern
• geeignete Kopfschale wählen
• Prädilektionsstellen im Gesicht mit Schaumverbänden abkleben

Am Körper:

• Brustwarzen ggf. abkleben
• Zugänge sichern und ggf. polstern
• Becken weich lagern, ggf. polstern
• Hautläsionen versorgen
• Haut vor Feuchtigkeit schützen, z. B. mit feuchtigkeitstransportierenden Tüchern

Feste Teams zur Positionierung der Patienten sowie regelmäßige Anleitungen und Schulungen aller beteiligten Mitarbeitenden führen zu einer besseren Dekubitusprophylaxe.

COVID-19 begünstigt Dekubitus

In der ersten Pandemiewelle entstanden aufgrund nicht vorhandener geeigneter Lagerungsmaterialien und einer geringen Praxiserfahrung mehr Dekubitus als in den beiden anderen Wellen. Allerdings wurden Patientinnen und Patienten in der zweiten und dritten Pandemiewelle deutlich länger beatmet. Somit begünstigt COVID-19 die Entstehung von Dekubitus.

[1] Munshi L, Del Sorbo L, Adhikari NKJ et al. Prone Position for Acute Respiratory Distress Syndrome. A Systematic Review and Meta- Analysis. AnnalsATS 2017; 14 (4): 280–288

[2] Sud S, Sud M, Friedrich JO et al. Effect of mechanical ventilation in the prone position on clinical outcomes in patients with acute hypo­xemic respiratory failure: a systematic review and meta-analysis. CMAJ 2008; 178 (9): 1153–1161

[3] Binda F et al. Complications of prone positioning in patients with COVID-19: A cross-sectional study. In: Intensive Critical Care Nursing 2021; 67

[4] Meili-Hermann H. COVID-19 und Gesichtsdekubitus – Prädilektionsstellen im Gesicht. Wundmanagement 2020; 14 (4): 209–210

[5] Köberich S, Sommer M et al. Stirn- und Kinndekubitus bei beat­meten COVID-19-Patienten in Bauchlage – ein ungelöstes Problem? Intensiv 2021; 29 (5): 235–241

[6] m4mvscovid.de/de/intensivstation/bauchlage/; Zugriff: 14.01.2022