Die Herz-Lungen-Wiederbelebung oder kardiopulmonale Reanimation (engl. cardiopulmonary resuscitation, CPR) hat zum Ziel, einen Atem- und Kreislaufstillstand zu beenden und damit den unmittelbar drohenden Tod der betroffenen Person abzuwenden.
Schnelles Erkennen und Therapieren überlebenswichtig
Europaweit beträgt die Inzidenz innerklinischer Kreislaufstillstände zwischen 1,5 und 2,8 pro 1.000 Krankenhauseinweisungen. Die Überlebenschancen hängen von dem initialen EKG-Rhythmus, dem Ort des Kreislaufstillstands, dem Grad des Monitorings und der Tageszeit ab. Die Überlebensraten schwanken zwischen 15 und 34 %. Was sind die Ursachen für diese schlechten bis mäßigen Überlebensraten?
- Häufig werden kritisch kranke Patientinnen und Patienten (im Folgenden: Patienten) zu spät als solche erkannt und demzufolge verzögert therapiert. Dabei tritt ein Kreislaufstillstand in der Klinik selten völlig unerwartet auf. Er stellt vielmehr den Endpunkt eines Prozesses dar, in dem sich der Patient über Stunden in Vitalwerten wie Herz- frequenz, Blutdruck, Sauerstoffsättigung und Bewusstseinslage sukzessive verschlechtert, bis er irgendwann reanimationspflichtig wird. Ein früheres Erkennen und Therapieren kritisch kranker Patienten könnte eine Vielzahl von Reanimationen in der Klinik verhindern. Abhilfe könnte die Etablierung medizinischer Notfallteams, bestehend aus erfahrenen Intensivkräften, schaffen, die nach einem vitalwertbasierten Scoringsystem alarmiert werden und nicht erst, wenn der Patient bereits reanimationspflichtig ist.
- Manchmal wird versucht, Patienten zu reanimieren, die keine Überlebenschance haben, weil sie sich in einem terminalen Stadium einer Erkrankung befinden. Bei Klinikeinweisung sollte gezielt nach einer schriftlichen Patientenverfügung gefragt werden, die in der Krankenakte zu hinterlegen ist.
- Reanimationen beginnen aus Unsicherheit infolge mangelnder Schulung häufig zu zögerlich. Alle Mitarbeitenden im Krankenhaus sollten mindestens jährlich, besser halbjährlich ein Reanimationstraining erhalten.
- Patienten, die defibrilliert werden müssen, werden oft zu spät defibrilliert. In jeder Minute, in der die Defibrillation – im Folgenden auch als Schockauslösung bezeichnet – verzögert wird, sinken die Überlebenschancen des Patienten.
- Die häufigste Ursache schlechter Reanimations-ergebnisse sind zu häufige und zu lange Pausen bei den Thoraxkompressionen. Erfolgen nicht über die gesamte Reanimationsdauer qualitativ hochwertige Thoraxkompressionen mit minimierten Unterbrechungen, sind alle erweiterten Maßnahmen, einschließlich der Defibrillation, nur von eingeschränktem Wert. Jede Pause während der Thoraxkompressionen verschlechtert die Prognose des Patienten. Sie sind jedoch erforderlich für die Beutel-Masken-Beatmung, die EKG-Rhythmus-Analyse und die Defibrillation. Die Pausen sollen eine Dauer von 5 Sekunden nicht überschreiten.
Ablauf des Basic Life Supports
Bewusstseinskontrolle. Erster Schritt jeder Reanimation ist die Kontrolle des Bewusstseins des Patienten durch lautes Ansprechen und Rütteln an seiner Schulter. Bei fehlender Reaktion des Patienten liegt ein Notfall vor, sofern bei dem Patienten die Bewusstlosigkeit nicht bei vorigen Untersuchungen bekannt war und unerwartet auftritt.
Hilferuf. Beim Hilferuf geht es zunächst um Hilfe aus der näheren Umgebung. Benötigt werden neben weiteren helfenden Personen ein Notfallkoffer bzw. ein Notfallrucksack oder -wagen, Sauerstoff und, wenn vorhanden, ein Automatisierter Externer Defibrillator (AED). So schnell wie möglich ist das Reanimationsteam zu alarmieren.
Sicherheitsmaßnahmen zum Schutz vor resistenten Erregern und SARS-CoV-2. Vor jeder Hilfeleistung steht die Eigensicherheit. Jeder an einer Reanimation beteiligte Mitarbeitende muss Einmalhandschuhe tragen.
Bei der Reanimation von Isolationspatienten mit resistenten Keimen kommt ein Mundschutz dazu. Ein Schutzkittel ist in dieser Situation nicht erforderlich. Beim Verlassen des Zimmers muss jedoch ein neuer Schutzkittel angezogen und dieser sofort zusammen mit der Kleidung einer geeigneten Entsorgung zugeführt werden.
Die Reanimation von Patienten mit Verdacht auf bzw. bestätigter SARS-CoV-2-Infektion darf nur mit kompletter persönlicher Schutzausrüstung (Handschuhe, Kittel, FFP2/3-Maske, Augenschutz, Haube) erfolgen. Lediglich bei der Defibrillation genügt eine einfache Schutzausrüstung mit medizinischer Maske. Das Anlegen der Schutzausrüstung verzögert den Beginn der Reanimation, doch in diesem Fall hat die Sicherheit des Personals die höhere Priorität.
Erkennen des Kreislaufstillstands. Fehlende Reaktion auf laute Ansprache und Schulterrütteln bedeutet zunächst nur die Bewusstlosigkeit des Patienten. Der Kreislaufstillstand ist durch das Fehlen normaler Atmung charakterisiert. Patienten mit Schnappatmung (einzelne, geräuschvolle, insuffiziente Atmung, wie etwa bei sterbenden Patienten) sind genauso reanimationspflichtig wie Patienten, die gar nicht atmen.
Vom Öffnen der Atemwege und dem „Sehen, Hören, Fühlen“ mit dem eigenen Gesicht nahe an den Atemwegen des Patienten ist aufgrund der SARS-CoV-2-Pandemie abzusehen.
Eine Carotispulskontrolle ist nur für Personal empfohlen, das regelmäßig erweiterte Reanimationsmaßnahmen durchführt.
Initial kann es durch zerebralen Sauerstoffmangel bei Eintreten des Kreislaufstillstands zu Bewegungen kommen, die einem epileptischen Anfall ähneln. Die Leitlinien weisen darauf hin, dass dadurch der Beginn der Reanimation nicht verzögert werden soll.
Eine Zeitvorgabe für die Dauer der Untersuchung findet sich in den neuen Leitlinien nicht.
Thoraxkompressionen. Effektive Thoraxkompressionen sind der wichtigste Bestandteil des Basic Life Supports, denn sie sichern die Organperfusion. Die Effektivität der Thoraxkompressionen hängt ab von der korrekten Handposition, der Geschwindigkeit und Eindrucktiefe sowie der Entlastung des Thorax in der Dekompressionsphase. Da das Erschöpfungsgefühl viel später eintritt als der Qualitätsverlust, sollte keine Person länger als 2 Minuten Thoraxkompressionen durchführen.
Der ideale Druckpunkt liegt weiterhin in der Mitte des Thorax (Mitte der unteren Hälfte des Sternums). 2 von 3 kleineren Studien fanden verbesserte Herzauswurfwerte bei Kompression des unteren Drittels des Sternums. Diese Ergebnisse waren jedoch nicht aussagekräftig genug, um die genannte Empfehlung des optimalen Druckpunkts infrage zu stellen.
Zu den bestehenden 20 Studien kamen 8 Studien hinzu, die sich mit der Geschwindigkeit und Eindrucktiefe der Thoraxkompressionen sowie mit der Entlastung des Thorax in der Dekompressionsphase befassten. Diese zeigten keine neue Evidenz, die eine Änderung der bisherigen Empfehlungen rechtfertigen würde. So bleibt es bei einer Geschwindigkeit von 100–120 Kompressionen pro Minute, einer Eindrucktiefe von 5–6 cm und einer kompletten Entlastung des Thorax in der Dekompressionsphase.
12 Studien untersuchten anhand von Reanimationspuppen die Rolle einer festen Unterlage bei den Thoraxkompressionen. 3 dieser Studien konnten keinen Unterschied in der Eindrucktiefe zwischen einer festen Unterlage und einer Matratze nachweisen. Die Metaanalyse von 6 Studien zeigte eine verbesserte Eindrucktiefe von 3 mm bei Verwendung eines Reanimationsbretts. Dies wurde vom ERC als nicht klinisch relevant erachtet, sodass die Verwendung eines Reanimationsbretts in den aktuellen Leitlinien nicht mehr empfohlen wird, zumal das Unterlegen des Reanimationsbretts eine Kompressionspause erforderlich macht.
Diese Empfehlung des ERC ist kritisch zu betrachten, weil die Evidenz der Studien gering ist (keine wurde an Menschen durchgeführt) und Matratzen eine sehr unterschiedliche Festigkeit aufweisen. Im Übrigen sind die Empfehlungen keine Richtlinien, sondern Leitlinien, von denen aus guten Gründen abgewichen werden kann.
Defibrillation. Eine frühestmögliche Defibrillation ist essenziell für das Überleben von Patienten mit einem defibrillierbaren EKG-Rhythmus. Viele Kliniken statten ihre Stationen daher mit Automatisierten Externen Defibrillatoren (AED) aus. Diese Geräte können sehr zuverlässig defibrillierbare von nichtdefibrillierbaren EKG-Rhythmen unterscheiden. Einen Schock geben sie nur frei, wenn ein defibrillierbarer Rhythmus erkannt wurde.
Wann immer möglich sollten AED noch vor einer Etablierung der Beatmung eingesetzt werden. AED fordern ihre Benutzer über eine Sprachausgabe zur EKG-Analyse, zur Schockabgabe und zur Durchführung einer Herz-Lungen-Wiederbelebung (cardiopulmonary resuscitation, CPR) auf.
Um eine artefaktfreie Ableitung zu erreichen, muss der Patient während der EKG-Analyse absolut ruhig liegen; die Thoraxkompressionen werden hierzu unterbrochen. Eine EKG-Analyse erfolgt alle 2 Minuten. Dies stellt eine gute Gelegenheit dar, die Thoraxkompressionen durchführende Person abzulösen.
Die Sprachausgabe erfolgt bei vielen Geräten verzögert und langsam. Handelt die anwendende Person nur bei Sprachausgabe, entstehen viele unnötige Thoraxkompressionspausen.
Um dies zu vermeiden, sind Trainings mit den Geräten erforderlich. Ziel muss es sein, das Personal darauf zu trainieren, wann die AED-Anweisungen genau zu befolgen sind und wann sie schneller handeln müssen als die Sprachanweisungen erfolgen.
Das Anbringen der Elektroden muss unter laufenden Thoraxkompressionen erfolgen. Sobald der Defibrillator einsatzbereit ist, erfolgt die Rhythmusanalyse. Unbedingt zu befolgen sind die Anweisungen „Rhythmusanalyse, Pat. nicht berühren“ und „Pat. nicht berühren, Schock auslösen“.
Allen Anweisungen, CPR durchzuführen, muss der Anwender zuvorkommen. Diese Anweisungen erfolgen in der Regel nach der Analyse während der Ladezeit des Defibrillators und nach der Schockabgabe. Hier sollte nicht gewartet werden, bis der AED die Mitarbeitenden zur CPR auffordert.
Beutel-Masken-Beatmung. Beutel-Masken-Beatmung ist die schwierigste aller Beatmungsarten. Zudem ist das Stationspersonal in der Anwendung – außer Mitarbeitende der Anästhesie – nicht geübt. Daher gelingt sie nur, wenn sie gut vorbereitet wird.
Die sicherste Methode für eine erfolgreiche Beutel-Masken-Beatmung ist der sogenannte „doppelte C-Griff“: Eine helfende Person drückt mit Daumen und Zeigefinger beider Hände die Maske fest auf das Gesicht des Patienten; die übrigen Finger überstrecken dessen Kopf. Eine zweite helfende Person drückt zweimal den Beatmungsbeutel aus. Zeichen für den Beatmungserfolg sind beatmungssynchrone, sichtbare Thoraxexkursionen (wahrnehmbare Bewegungen des Thorax). Für 2 Beatmungen darf die Zeit von 5 Sekunden nicht überschritten werden; sobald sich der Thorax zum zweiten Mal gehoben hat, können die Thoraxkompressionen fortgeführt werden. Diese Form der Beatmung ist bei Verdacht auf bzw. bestätigter SARS-CoV-2-Infektion zwingend vorgeschrieben.
Häufige Probleme bei der Beatmung sind mangelnde Dichtigkeit der Maske und ungenügende Kopfüberstreckung. Wichtig ist, dass nach 2 Beatmungsversuchen die Thoraxkompressionen fortgeführt werden. In der darauffolgenden Kompressionsphase können die Beatmungsprobleme korrigiert werden. Sehr nützlich für das Offenhalten der Atemwege ist die Anwendung eines Guedeltubus.
Gelingt die Beatmung trotz aller Korrekturversuche nicht, sollten ununterbrochen Thoraxkompressionen erfolgen, bis ein Reanimationsteam den Atemweg des Patienten mit einem Endotrachealtubus oder einem supraglottischen Device sichert.
Sauerstoff ist das erste und wichtigste Medikament bei jeder Reanimation. Wird der Sauerstoff direkt an den Beatmungsbeutel angeschlossen, beträgt die Sauerstoffkonzentration in der Einatemluft ca. 40 %. Diese lässt sich durch den Anschluss des Sauerstoffs an einen hinter den Beatmungsbeutel geschalteten Reservoirbeutel auf über 85 % steigern. 100 % Sauerstoff in der Einatemluft können durch ein hinter den Beatmungsbeutel geschaltetes Demand-Ventil erreicht werden, das in der Regel allerdings nur im Intensivbereich zur Verfügung steht.
Verhältnis Thoraxkompressionen zu Beatmung. Mehrere Kohortenstudien zeigten bei einem Thoraxkompressionen-Beatmungs-Verhältnis von 30:2 eine höhere Überlebensrate und bessere neurologische Ergebnisse im Vergleich zu 15:2. Somit bleibt die Empfehlung für ein Thoraxkompressionen-Beatmungs-Verhältnis von 30:2 bestehen. Zu Beginn der Reanimation ist es sinnvoll, die Thoraxkompressionen unabhängig von der Anzahl so lange durchzuführen, bis eine Ablösung erfolgt.
Reanimation ohne Beatmung. Für die Laienreanima-tion existieren nur Beobachtungsstudien mit geringer Evidenz. Deren Metaanalysen fanden keinen Unterschied im neurologischen Outcome von Reanimation ohne Beatmung im Vergleich zur Reanimation mit Beatmung.
Eine randomisierte Studie mit professionellen Helfenden mit 23.711 eingeschlossenen Patienten zeigte hingegen keine neurologischen Vorteile für eine Reanimation ohne Beatmung. Der ERC empfiehlt daher weiterhin die Reanimation mit Thoraxkompressionen und Beatmung im Verhältnis 30:2.
Zusammenfassung
Frühe und durchgehende effektive Thoraxkompressionen sind das wichtigste Element der Basismaßnahmen der Reanimation. Der frühe Einsatz von AED kann bei defibrillierbaren EKG-Rhythmen Leben retten – vorausgesetzt, das Personal ist auf einen effektiven Einsatz der Geräte trainiert.
