Die Deutsche Gesellschaft für Kinderchirurgie hat als federführende Gesellschaft Ende 2020 die S2k-Leitlinie „Polytraumaversorgung im Kindesalter“ veröffentlicht. Sie soll als Grundlage für die interdisziplinäre Zusammenarbeit in der Erstversorgung schwer verletzter Kinder und zur Optimierung der prä- und innerklinischen Abläufe dienen. Unser Autor stellt die für Pflegende relevanten Inhalte im folgenden Fachbeitrag vor.
Die S2k-Leitlinie „Polytraumaversorgung im Kindesalter“ [1] hat einen Umfang von 99 Seiten und kann auf der Website der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) kostenlos heruntergeladen werden. Die Leitlinie richtet sich an Kinderchirurgen, Unfallchirurgen, Intensiv- und Notfallmediziner, Neurochirurgen, Anästhesisten, Radiologen, Rettungsdienste und an das Pflegepersonal. Sie behandelt sowohl die präklinische Versorgung als auch jene in den Schockräumen und Notaufnahmen der Kliniken.
Relevanz. Das schwere Trauma stellt bei Kindern eine der Haupttodesursachen dar. Gemessen an den Gesamtzahlen – 15 % aller Kinder erleiden jährlich ein Trauma – sind schwere Ereignisse jedoch selten [1]. Daher besteht sowohl im Rettungsdienst als auch in der klinischen Notfallversorgung wenig Gelegenheit, persönliche Erfahrungen zu sammeln. Selbst überregionale Traumazentren versorgen kaum mehr als ein polytraumatisiertes Kind pro Monat [2]. Fachleute sind daher der Ansicht, dass eine Auseinandersetzung mit der Polytraumaversorgung im Kindesalter wichtig ist, um für den Ernstfall gewappnet zu sein.
Das Polytrauma ist traditionell als Verletzung von zwei oder mehr Körperregionen oder Organsystemen definiert, von denen eine oder die Kombination der Verletzungen lebensbedrohlich ist [1, 2].
Diese Definition wurde neu konzipiert, weil sie keine Differenzierung des Mortalitätsrisikos erlaubte. Sie lautet aktuell: Bei einem Polytrauma handelt es sich um relevante Verletzungen von mindestens zwei Körperregionen mit einem AIS (Abbreviated Injury Scale) ≥ 3 und zusätzlich mindestens ein pathologischer Wert bei einem der folgenden Parameter [3]:
- Alter (> 70)
- Hypotension (systolischer RR: < 90 mmHg)
- Bewusstlosigkeit (GCS am Unfallort: ≤ 8)
- Azidose (BE: ≤ -6)
- Koagulopathie (PTT: ≥ 40, INR: ≥ 1,4)
Schockraumbesetzung. Für überregionale Traumazentren formuliert die Leitlinie einen Minimalanspruch bezüglich der anwesenden Ärzte. Es sollten demnach ein Kinderchirurg oder Traumatologe mit kindertraumatologischer Expertise sowie ein Anästhesist und ein pädiatrischer Intensivmediziner anwesend sein. Andere Ärzte, z. B. ein Neurochirurg oder neurochirurgisch erfahrener Kinderchirurg, sollten darüber hinaus verfügbar sein [1]. Für regionale und lokale Traumazentren finden sich in der Leitlinie ebenfalls Angaben für den unterschiedlichen Bedarf an medi- zinischen Fachdisziplinen.
Training. Die Leitlinie empfiehlt, dass der überwiegende Anteil der an der Schockraumversorgung beteiligten Ärzte und Pflegefachpersonen ein spezielles Schockraumtraining absolviert hat [1]. Handelt es sich nicht um eine Kinderklinik, sollten Pflegefachpersonen aus der Notaufnahme, der Anästhesie und der Intensivstation über eine spezielle pädiatrische Fortbildung verfügen.
Material. Alle für die Notfallversorgung erforderlichen Materialien und Instrumente sollen im Schockraum in allen kinderspezifischen Größen vorgehalten werden. Die Leitlinie betont, dass insbesondere die für die Sicherung des Atemwegs erforderlichen Instrumente notwendig sind. Weiterhin wird die Bevorratung von „Versorgungspaketen“ empfohlen, die an alle Altersklassen angepasst sind, z. B. Sets für Thoraxdrainagen [1].
Kardiopulmonale Reanimation. Die aktuellen Leitlinien des Europäischen Rats für Wiederbelebung (ERC) empfehlen bei einer pädiatrischen Wiederbelebung den Beginn mit fünf initialen Beatmungen und die Durchführung der Thoraxkompressionen/Beatmungen im Verhältnis 15:2. Nach der Atemwegssicherung können die Thoraxkompressionen ununterbrochen durchgeführt werden. Als Kind im Sinne der ERC-Leitlinien gilt man bis zum Einsetzen der Pubertät.
Wie beim Erwachsenen stehen die reversiblen traumaspezifischen Ursachen für einen Herz-Kreislauf-Stillstand im Vordergrund. Sie müssen rasch erkannt und therapiert werden. Bei Erwachsenen konnte gezeigt werden, dass einer der wichtigsten Faktoren, der mit einem Überleben nach Reanimation korrelierte, die Anlage einer Thoraxdrainage bei Vorliegen eines Spannungspneumothorax war. Bei jeder Unsicherheit, ob ein Spannungspneumothorax vorliegt, erfolgt in Reanimationssituationen immer eine beidseitige Anlage einer Thoraxdrainage [1].
Bildgebung im Schockraum. In der ersten Versorgungsphase sollte ein FAST bzw. möglichst ein eFAST (extended Focused Assessment with Sonography in Trauma) zur Diagnostik freier abdominaler Flüssigkeit, von Perikard- und Pleuraerguss bzw. von Pneumothorax erfolgen [1].
Die Leitlinie weist darauf hin, dass ein primär negativer sonografischer Befund keine abdominelle oder thorakale Verletzung ausschließt.
FAST ist eine Methode, mit der in den Regionen Perikard, Morison-Pouch (zwischen Leber und Niere), Koller-Pouch (zwischen Milz und Niere) und Douglas-Pouch (Excavatio rectouterina bzw. retrovesicalis) nach Blutungen gesucht wird. Die Excavatio rectouterina der Frau bzw. die Excavatio rectovesicalis beim Mann stellt beim stehenden und sitzenden Menschen die tiefste Stelle der Bauchhöhle dar [4]. Mit eFAST werden diese Regionen noch erweitert, um einen Pneumo- und/oder Hämatothorax zu erkennen [5].
Während bei polytraumatisierten Erwachsenen häufig ein Ganzkörper-CT durchgeführt wird, ist gemäß der Leitlinie bei Kindern eine sorgfältige Indikationsstellung wichtig. Die Entscheidung soll im Team getroffen werden. Bei der Risiko-Nutzen-Abwägung besteht Sorge, dass eine Überdiagnostik mittels CT alters- und geschlechtsbezogen potenziell eine Erhöhung des Krebsrisikos mit sich bringt [1].
Hierbei spielt auch die Erfahrung der Ärzte im Traumateam eine Rolle. Daten aus den USA zeigen, dass die Wahrscheinlichkeit für ein Ganzkörper-CT im Vergleich mit Kindertraumazentren um 1,8 höher lag, wenn die Behandlungen in einem Nicht-Kindertraumazentrum erfolgte [6].
Wenn bestimmte Kriterien erfüllt sind, soll das Ganzkörper-CT jedoch durchgeführt werden (Tab. 1). Außerdem können im Verlauf bei Unklarheiten konventionelle Röntgenaufnahmen durchgeführt werden.
Schädel-Hirn-Trauma. Verschiedene Faktoren beeinflussen, ob im Rahmen der Schockraumdiagnostik auf ein Schädel-Hirn-Trauma (SHT) fokussiert wird. Diese beinhalten beispielsweise den initialen Bewusstseinszustand des Kindes am Unfallort. Da Fehleinschätzungen vorkommen, sollte vor allem der Unfallmechanismus, der neurologische Befund und der zeitliche Verlauf einbezogen werden [7].
Ein besonderes Augenmerk ist bei Kindern mit vorbestehenden neurologischen Erkrankungen und Frühgeburtlichkeit notwendig [1]. Die Leitlinie listet klinische Zeichen und Kriterien auf, die für eine CT-Untersuchung sprechen. Außerdem wird u. a. ein Algorithmus zur Schockraumversorgung beim SHT im Kindesalter vorgestellt. Weiterhin befasst sich die Leitlinie mit Indikationen zur Anlage einer ICP-Sonde im Schockraum und zur Durchführung einer Entlastungskraniektomie bereits in der Frühphase. Sofern möglich, sollte ein ZVK nicht in einer Jugularvene gelegt werden, weil dies möglicherweise zur Behinderung des zentralvenösen Abflusses führt und den Hirndruck steigern kann [1].
Thorax und Abdomen. Nach dem SHT ist das schwere Thoraxtrauma die zweithäufigste Todesursache bei polytraumatisierten Kindern [8]. Die Leitlinie listet Prädiktoren für eine Thoraxverletzung auf. Bei Kindern im Alter von bis zu 14 Jahren sollte eine notwendige Thoraxdrainage nicht über Minithorakotomie, sondern in Seldinger-Technik oder mit der TrokarTechnik und im 4. ICR in der vorderen Axillarlinie (nicht 2. ICR medioklavikular) gelegt werden [1].
Nach Polytrauma wird bei Kindern davon ausgegangen, dass in ca. 20 % eine intraabdominelle Organverletzung vorliegt, die in 10 % tödlich verläuft [9]. Am häufigsten ist die Milz verletzt, gefolgt von Leber und Niere. Die Indikation zur operativen Versorgung einer parenchymatösen Verletzung soll vom hämodynamischen Zustand abhängig gemacht werden [1]. Überhastete Entscheidungen zur Organentfernung vor allem der Milz und Niere sollen jedoch unterbleiben. So lassen sich der Leitlinie zufolge Milzläsionen in bis zu 98 % der Fälle konservativ behandeln.
[1] S2k-Leitlinie „Polytraumaversorgung im Kindesalter“. www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/006–120.html; Zugriff: 01.01.2021
[2] Eberius C. Das polytraumatisierte Kind. In: Kretz F, Becke K, Eberius C. Anästhesie bei Kindern. 4. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2019
[3] Neudefinition des Polytraumas („Berlin Definition“) anhand des Traumaregisters DGU® – Ergebnis eines internationalen Konsensprozesses. dx.doi.org/10.3205/14dkou140
[4] de.wikipedia.org/wiki/Douglas-Raum; Zugriff: 01.01.2021
[5] Kirkpatrick AW, Ng AK, Dulchavsky SA et al. Sonographic diagnosis of a pneumothorax inapparent on plain radiography: confirmation by computed tomography. J Trauma 2001; 50: 750–752
[6] Pandit V, Michailidou M, Rhee P et al. The use of whole body computed tomography scans in pediatric trauma patients: Are there differences among adults and pediatric centers? J Pediatr Surg 2016; 51: 649–653
[7] Kuppermann N, Holmes JF, Dayan PS et al. Identification of children at very low risk of clinically-important brain injuries after head trauma: a prospective cohort study. Lancet 2009; 374: 1160–1170
[8] Sartorelli KH, Vane DW. The diagnosis and management of children with blunt injury of the chest. Semin Pediatr Surg 2004; 13: 98–105
[9] Sola JE, Cheung MC, Yang R et al. Pediatric FAST and elevated liver transaminases: An effective screening tool in blunt abdominal trauma. J Surg Res 2009; 157: 103–107
