Viele Patienten mit COVID-19 kommen auf die Intensivstation und werden beatmet. Viele versterben. Einen anderen Weg geht das Krankenhaus Bethanien in Moers. Hier werden Patienten erst dann intubiert, wenn alle anderen Möglichkeiten ausgeschöpft sind – mit eindrucksvollen Ergebnissen. Wir sprachen mit dem Initiator des Modells, Dr. Thomas Voshaar.
Herr Dr. Voshaar, Sie setzen an Ihrem Haus ein besonderes Therapiekonzept bei COVID-19 um. Was zeichnet das Moerser Modell, wie Sie es nennen, aus?
Der Kernpunkt unseres Modells ist, dass wir unbedingt versuchen, eine Beatmung der COVID-19– Patienten zu vermeiden. Stattdessen nutzen wir ein gestuftes System, das von der einfachen Sauerstoff-Applikation über die Highflow-Sauerstoff-Therapie und CPAP bis zur nicht-invasiven Beatmung, kurz NIV, reicht. Gleichzeitig setzen wir eine spezielle Lagerungstherapie ein, das Awake Proning, bei der die Patienten auch im Wachzustand so oft wie möglich in Seiten- und Bauchlagerung positioniert werden. Hinzu kommt noch ein besonderes Hygienekonzept und eine Triagierung der Patienten nach Schweregraden bei Aufnahme. Es ist also wirklich ein komplexer ganzheitlicher Ansatz, den wir mit dem Moerser Modell verfolgen.
Beginnen wir mit der Vermeidung der Beatmung. Hängt die Entscheidung, ob ein Patient mit COVID-19 intubiert wird, nicht von der Sauerstoffsättigung ab?
Im Moment wird meist die Sauerstoffsättigung oder der Horovitz-Index dafür herangezogen. Dies muss man aber sehr kritisch diskutieren. Die Frage ist: Sind diese Parameter wirklich geeignet, um zu entscheiden, ob ich intubieren soll oder nicht? In der Leitlinie zur stationären Behandlung von COVID-19-Patienten, die im November 2020 veröffentlicht wurde, heißt es zum Beispiel: Wenn jemand unter Sauerstoff-, CPAP- oder NIV-Therapie immer noch nicht auf eine Sauerstoffsättigung von über 90 Prozent kommt, wird empfohlen, ihn zu intubieren. Wir sagen: Der Mensch kommt mit viel weniger Sauerstoff aus, als es die Intensivmedizin gemeinhin annimmt. Da weiß auch jeder Bergsteiger.
Ist diese neue Leitlinie nicht für alle Mediziner bindend?
Leitlinien sind keine Richtlinien, das heißt, man muss sie nicht befolgen. Aber wenn Sie eine Leitlinie ignorieren und dann passiert etwas, müssen Sie sich natürlich rechtfertigen. Allerdings lässt die neue Leitlinie schon Spielraum, und die Formulierung „Dann schlagen wir vor … die Intubation und invasive Beatmung zu erwägen“ ist für eine Leitlinie doch extrem schwach. Aus gutem Grund!
Warum?
Weil es für diese Empfehlung überhaupt keine Evidenz gibt, speziell, was die Sauerstoffsättigung als Indikator für eine invasive Beatmung betrifft. Es waren 14 Fachgesellschaften an der Leitlinie beteiligt, und diese Empfehlung ist einfach als Konsens entstanden. Sie ist absolut ohne Evidenz. Aus diesem Grunde haben wir von vornherein gesagt: Wir machen es anders. Unsere Erfahrung zeigt, dass COVID-19-Patienten mit einer Sauerstoffsättigung von 90 Prozent und einer Atemfrequenz von über 30 noch gut zurechtkommen.
Welche Parameter sind für Sie entscheidend, ob eine invasive Beatmung erforderlich ist?
Entscheidend ist, wie der Sauerstoffgehalt im Körper ist, und nicht nur die Sättigung im Blut. Und der Gehalt des Sauerstoffs im Körper errechnet sich aus Hämoglobin x Sauerstoffsättigung x 1,3. Diese Formel gibt es schon seit ewigen Zeiten. Ich nenne Ihnen mal ein Beispiel: Wenn Sie eine Sauerstoffsättigung von 99 Prozent haben und Sie haben eine Blutarmut mit einem Hämoglobinwert von vielleicht 8 g/dl, dann besteht für die Zellen in ihrem Körper das gleiche Sauerstoffangebot wie bei einem Hb-Wert von 12 und einer Sättigung von 70 Prozent.
Und ab welchem Sauerstoffgehalt im Körper würden Sie einen COVID-19-Patienten intubieren?
Erst wenn der Sauerstoffgehalt auf etwa 25 Prozent des Normalbereichs fällt, kommt es auf der Zellebene zu einem anaeroben Stoffwechsel. Das bedeutet, wir werden bei einem normalen Hb-Wert und einer guten Herzfunktion bei Sauerstoffsättigungswerten bis auf 70 Prozent sicher keinen Grund für eine Intubation sehen. Man muss aber in allererste Linie den Patienten beobachten und vor allem schauen, ob er zum Beispiel eine Erschöpfung erkennen lässt. Das Wichtigste bei der Entscheidung für oder gegen eine Intubation ist also: Wie geht es dem Patienten? Wie sieht er aus? Wie sehr muss er sich beim Atmen anstrengen? Einen entspannten Patienten, der noch mit mir reden kann, würde ich nie intubieren, auch wenn seine Sättigung unter 80 Prozent liegt! Ich warne davor, die Sauerstoffsättigung und den Horovitz-Index rein isoliert zu betrachten. Das ist eine starke Vereinfachung der gesamten Physiologie.
Ist eine Beatmung bei COVID-19 denn schädlicher als bei anderen Patienten?
Das ist eine gute Frage, auf die es leider noch keine wissenschaftlich evidente Antwort gibt. Aber der ärztliche Verstand sagt einem natürlich: Wenn ich ein hochentzündetes Organ habe, wie die Lunge von COVID-19-Patienten, dann ist eine Beatmung nicht gut für dieses Organ. Das hängt vor allem damit zusammen, dass mit einer Beatmung die normale Physiologie der Atmung auf den Kopf gedreht wird.
Inwiefern?
Bei der normalen Atmung erzeuge ich in der Lunge einen Unterdruck. Bei der Beatmung wird hingegen Luft in die Lunge hineingedrückt, ein Überdruck entsteht. Die Druckverhältnisse in der Lunge werden bei einer Beatmung also umgedreht. Eine gesunde Lunge kann das problemlos für eine kurze Zeit aushalten, zum Beispiel für eine Narkose bei einer OP. Aber auch schon eine gesunde Lunge verändert sich, wenn sie über mehrere Tage beatmet wird. Die Lunge mag also keine hohen Drücke. Und die Lunge mag keine erhöhten inspiratorischen Sauerstoffkonzentrationen. Je länger man aber beatmet, desto mehr steigt in der Regel der Bedarf für höhere Drücke und Sauerstoffkonzentrationen, um überhaupt eine angemessene Oxygenierung erreichen zu können. Das allein zeigt schon, dass die maschinelle Beatmung eigentlich kein gutes Verfahren ist. Auf keinen Fall hilft sie der Lunge bei der Heilung.
Wie viele COVID-19-Patienten haben Sie schon nach Ihrem Ansatz behandelt?
Wir haben bis heute über alle Altersgruppen und alle Schweregrade hinweg 280 im Krankenhaus behandlungsbedürftige COVID-19-Patienten versorgt. Von dieser Grundgesamtheit sind 17 Menschen bis zum heutigen Tage gestorben – das sind sechs Prozent (Stand: 9. Dezember 2020).
Das ist deutlich weniger als normalerweise, oder?
Richtig. In ganz Deutschland lag die Sterblichkeit bei dieser Grundgesamtheit, wie ich sie gerade beschrieben habe, bei 22 Prozent. Diese Zahlen haben wir in der Zeitschrift „The Lancet Respiratory Medicine“ publiziert, ich war Mitautor. Analysiert wurden 10.000 Patienten, die von Ende Februar bis Mitte April 2020 in deutschen Krankenhäusern mit COVID-19 aufgenommen wurden. Dabei ergab sich – über alle Schweregrade und alle Altersgruppen hinweg – eine Gesamtsterblichkeit von 22 Prozent. Bei Patienten mit Beatmung lag die Sterblichkeit bei 53 Prozent. Die höchste Sterblichkeitsrate war bei beatmeten Patienten ab 80 Jahren zu verzeichnen. Sie lag bei 72 Prozent.
Sind diese Sterberaten international vergleichbar?
Zu Beginn lagen die Sterberaten noch viel höher. Ob New York, Bergamo, China oder London – wir sind mit einer Sterblichkeitsrate von fast 90 Prozent gestartet. Diese Rate konnte von März über die nächsten Monate gesenkt werden, erst 80 Prozent, dann 70 Prozent und dann noch etwas weiter runter. Das lag daran, dass am Anfang wirklich alle intubiert wurden. Es hieß, man müsse COVIDS-19 sofort beatmen, sonst würden alle sterben. Mittlerweile sind alle Länder von dieser „strategischen Frühintubation“, wie es genannt wurde, abgekommen, und dadurch konnte die Sterberate weltweit deutlich gesenkt werden. Deshalb versuchen jetzt immer mehr Kliniken auch nach ihren Möglichkeiten, die Intubation zu vermeiden.
Aber es werden immer noch viel zu viele COVID-19-Patienten beatmet?
Ja. Noch immer wird zu oft und zu früh beatmet. Natürlich weiß ich sehr wohl, dass es viele sehr schwer Erkrankte und darunter auch viele Ältere und mit Komorbiditäten gibt. Auch wir in Moers haben Patienten, die wir intubieren oder an die ECMO legen müssen, weil sonst nichts mehr geht. Aber die Sterblichkeit in dieser Gruppe ist sehr hoch. Es gibt offensichtlich einige Patienten, die kein Arzt retten kann.
Warum werden Ihrer Ansicht nach noch zu viele intubiert, trotz der hohen Sterblichkeit?
Ich glaube, dass die meisten Ärzte sich wünschen, nicht mehr intubieren zu müssen – einfach, weil die Sterblichkeit so hoch ist und weil es so viele Folgeprobleme gibt. Sie bräuchten jetzt nur noch den Mut, auch schlechtere Sättigungen zuzulassen und nur noch zu intubieren, wenn es gar nicht mehr anders geht. So, wie wir es seit Jahrzehnten gemacht haben. Früher haben wir nie nach der Sättigung intubiert. Meine Oberärzte hätten mir damals die Ohren langgezogen. Die haben immer gesagt: Intubiert wird nur, wenn der Patient es sonst gar nicht mehr schafft.
Sie setzen stattdessen oft eine nicht-invasive Beatmung ein. Welche Erfahrungen haben Sie damit gemacht?
Sehr gute. Ich beschäftige mich mit dem Thema NIV quasi mein ganzes Leben lang. Ich bin schon fast 30 Jahre hier in Moers und leite jetzt die Lungenklinik. Ich komme aus einer Arbeitsgruppe, die sich Anfang der 1990er-Jahre weltweit als erste mit NIV beschäftigt hat. In deutschen Lungenkliniken ist das ein sehr etabliertes Verfahren – wir haben auch vor COVID-19 schon immer 30 bis 50 Patienten mit Maskenbeatmung in unserer Klinik gehabt. Auf deutschen Intensivstationen hat die NIV eine andere Tradition, gerade wenn sie anästhesiologisch geführt sind. Der Anästhesist wird halt mit dem Intubieren groß, der Pulmologe mit der Maske bzw. NIV.
Führen Sie die NIV auf der Intensivstation durch?
Natürlich machen wir auch NIV auf Intensiv. Hier in Moers aber haben wir eine zusätzliche COVID-Überwachungs- und Behandlungsstation mit 31 Betten geschaffen – alle davon voll verkabelt wie auf der Intensivstation. 15 Betten davon waren früher das Schlaflabor. Sie bieten somit großartige Voraussetzungen fürs Monitoring, mit Gegensprechanlage und Videokamera, sodass wir die Patienten immer, auch im Dunkeln, beobachten können. Die Patienten auf dieser Station haben zu einem großen Teil Sauerstoff, CPAP und NIV und müssen alle streng überwacht werden. Das sind eben Patienten, die normalerweise in anderen Kliniken schon auf der Intensivstation liegen.
Und wer kommt bei Ihnen auf die Intensivstation?
Wenn ein Patient kreislaufinstabil wird, bewusstseinsgetrübt oder sich mit Sauerstoff und NIV überhaupt nicht hält, dann kommt der bei uns auf die klassische Intensivstation. Die meisten bleiben aber auf unserer COVID-Station. Der große Vorteil ist, dass damit unsere Intensivstation nicht ständig blockiert ist – wie in vielen anderen Kliniken. Sonst hätten wir die normalen Notfälle – Polytrauma, Herzinfarkt, Pankreatitis – nicht behandeln können. Und deshalb hat dieses Moerser Modell eben auch enorme gesundheitspolitische Auswirkungen.
Weil es wertvolle Kapazitäten sichert?
Richtig. Und wenn jemanden erstmal intubiert ist, dann bleibt er in der Regel eine lange Zeit auf der Intensivstation. Nach deutscher Statistik liegt ein beatmeter Patient 15 Tage auf der Intensivstation. Wenn er dann noch an die iLA, also „interventional Lung Assist“, oder an die ECMO kommt, dann liegt er auch drei oder sechs Wochen da. Und das blockiert natürlich wichtige Beatmungsplätze, die dann für andere nicht zur Verfügung stehen.
Hat sich nicht auch der Gesundheitsminister Jens Spahn Ihr Modell vor Ort angeschaut?
Ja, Jens Spahn war zusammen mit dem NRW-Ministerpräsidenten Armin Laschet hier. Für Spahn ist unser Modell natürlich sehr interessant. Wir stehen weiter in engem Kontakt. Herr Spahn hat das Potenzial unseres Modells sofort gesehen. Auch der Gesundheitsminister kann auf die Ärzte keinen Druck ausüben, ihre Therapieverfahren zu ändern.
Wie sieht Ihr Hygienekonzept aus?
Unser Hygienesystem ist wirklich komplex und umfasst viel mehr als persönliche Schutzausrüstung. Dazu gehört zum Beispiel die schon erwähnte Gegensprechanlage, sodass man nicht bei jeder kleinen Frage das Zimmer betreten muss. Darüber bitten wir auch die Patienten, wenn sie das noch können: „Machen Sie schon mal die Tür zum Balkon auf, in zehn Minuten kommen wir zu Ihnen.“ Also, Lüften, Lüften und nochmals Lüften, so wenig persönliche Kontakte wie möglich, im Raum Partikelfilteranlagen nutzen und bei der NIV sogenannte Non-Vented Masken, das sind Filter vor dem Auslassventil. Seit März hat sich noch keine Pflegeperson, die auf unserer Station arbeitet, mit COVID-19 infiziert.
Sie sagten, dass Sie bei der Aufnahme eine Triagierung der Patienten durchführen. Wie sieht diese aus?
Wir haben schon sehr früh geschaut, wer überhaupt stationär aufgenommen werden muss. Uns war klar, dass nicht jeder stationär behandelt werden muss und kann. Deshalb haben wir viele Leute, auch wenn sie eine Lungenentzündung hatten, wieder nach Hause geschickt. Diese sind dann natürlich mit uns im Kontakt geblieben. Aber so konnten wir dazu beitragen, dass unser Krankenhaus nicht mit Patienten überfüllt war, die eigentlich auch zu Hause sein konnten. Und dann haben wir die Erkrankten ohne ambulantes Potenzial auf die eine Station geschickt, die schwerer Erkrankten auf die andere. Diese Triagierung haben wir von Anfang gemacht – als sehr viel los war, Mitte März, sogar außerhalb der Klinik in einem Zelt.
Gibt es Kritiker Ihres Modells?
Natürlich! Jetzt geht es ein bisschen friedlicher zu – aber am Anfang war es ganz heftig. Die konnten unsere Zahlen nicht glauben und meinten, unsere Klinik sei ja nur ein Landkrankenhaus, unsere Patienten wären halt weniger schwer erkrankt, das könne man mit einer Uniklinik nicht vergleichen und und und. Jede Menge Diskreditierungen. Das hat jetzt ein bisschen nachgelassen und inzwischen gehen wir relativ respektvoll miteinander um.
Gibt es Nachahmer?
Immer mehr. Es gibt ein paar, die schon mit uns gestartet sind, das sind vor allem Kliniken, zu denen eine persönliche Verbindung besteht. Die sind auch alle erfolgreich. Und jetzt gibt es auch ein paar große Kliniken, die auf unser Modell aufmerksam geworden sind. Oft sind es die jungen Ärzte, die zu ihrem Chef sagen: „Wenn wir das weiter so machen, dann will ich hier nicht mehr arbeiten.“ Wenn 80 Prozent sterben, ist klar, dass man sich etwas Neues einfallen lassen muss.
Es klingt sehr mutig, in einer Pandemie mit einem unbekannten Erreger ein völlig neues Behandlungskonzept auszuprobieren. Was hat das für Sie bedeutet?
In der ersten Zeit war es am schwersten. Am Anfang bin ich jeden Abend nach Hause gegangen und habe gebetet, dass möglichst viele überleben. Aber von Monat zu Monat haben wir gesehen, dass es gut läuft und dass die Sterberaten in anderen Kliniken viel höher sind. Und dann wird man ein bisschen entspannter. Jetzt in der zweiten Welle ist die Sterberate bei uns etwas gestiegen, liegt aber mit zirka sechs Prozent immer noch fast erschreckend deutlich unter der durchschnittlichen Mortalität in deutschen Kliniken. Ein Vorteil war sicherlich, dass wir viel Erfahrung mit der NIV hatten. Aber wir hatten keine Erfahrung mit COVID-19. Und ja, ein bisschen mutig muss man irgendwie schon sein.
