Die Leitlinie "Empfehlungen zur stationären Therapie von Patienten mit COVID-19" enthält das aktuelle Wissen zur Thematik und trägt dem Umstand Rechnung, dass seit Beginn des Herbstes die sogenannte "zweite Corona-Welle" mit fünfstelligen Neuinfektionen pro Tag und dementsprechend hohen Patientenzahlen auf Intensivstationen wütet.
Die im März und Juni 2020 publizierten zwei Versionen der „S1-Leitlinie Empfehlungen zur intensivmedizinischen Therapie von Patienten mit COVID-19“ boten bereits einen guten Überblick über die Versorgung von Patientinnen und Patienten (im Folgenden: Patienten) mit COVID-19. Ende November erschien eine weitere Leitlinie zu diesem Themenkomplex, diesmal mit dem höheren Entwicklungsgrad S2k (konsensbasiert) [1]. Die Leitlinie „Empfehlungen zur stationären Therapie von Patienten mit COVID-19“ enthält das aktuelle Wissen zur Versorgung der Betroffenen und trägt dem Umstand Rechnung, dass seit Beginn des Herbstes die sogenannte „zweite Corona-Welle“ mit aktuell fünfstelligen Neuinfektionen pro Tag in Deutschland und dementsprechend hohen Patientenzahlen auf Intensivstationen wütet. Die S2k-Leitlinie wurde von 14 Fachgesellschaften unter Federführung der Deutschen Gesellschaft für internistische Intensiv- und Notfallmedizin (DGIIN), der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) und der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP) erstellt. Sie bezieht sich auf den gesamten stationären Versorgungsbereich und soll spätestens im März 2021 revidiert werden. Zur Umfangsbegrenzung wird auf die Empfehlungen zur Behandlung pädiatrischer COVID-19-Patienten in diesem Artikel nicht eingegangen.
Virologische Diagnostik. Am zuverlässigsten gelingt der Nachweis von SARS-CoV-2 mit dem PCR-Test (Polymerasekettenreaktionstest). Die Proben werden aus dem Nasopharynx und/oder Oropharynx gewonnen. Bei jeder stationären Aufnahme eines Patienten sollte ein aktueller PCR-Test vorliegen oder erfolgen. Von Nachteil beim PCR-Test ist, dass die Auswertung mehrere Stunden in Anspruch nimmt; bei überlasteten Laboren können durchaus auch Tage vergehen, bis ein Ergebnis vorliegt. In fortgeschrittenen Stadien können die Rachenabstriche schon wieder negativ sein, während das Virus sich aber weiterhin in der Lunge vermehrt. Daher sollte bei dringendem klinischen Infektionsverdacht ein zweiter PCR-Test möglichst aus dem Bronchialsekret des Patienten erfolgen.
Alternativ kann ein Antigen-Schnelltest erfolgen, der schon nach wenigen Minuten ein Ergebnis liefert. Allerdings hat der Antigen-Schnelltest im Vergleich zum PCR-Test eine geringere Sensitivität. Ein negatives Ergebnis schließt eine SARS-Cov-2-Infektion nicht sicher aus. Daher sollte parallel zum Schnelltest immer ein PCR-Test gemacht werden.
Klinisches Bild. Die Leitlinie führt die bei COVID-19 bekannten Krankheitssymptome wie Husten, Fieber sowie Geruchs- und Geschmacksverlust und die Verteilung der unterschiedlichen Verläufe (81 % leicht, 14 % schwer, 5 % kritisch) auf. Während im Frühjahr 2020 das Durchschnittsalter der Neuinfizierten 52 Jahre und die Hospitalisierungsquote 20 % betrugen, liegt das Durchschnittsalter derzeit bei 42 Jahren; hospitalisiert werden 6 %. Das Durchschnittsalter der hospitalisierten Patienten beträgt aktuell 72 Jahre. 96 % der Todesfälle waren 70 Jahre oder älter. Die Infektionsraten von Frauen und Männern sind gleich, wobei Männer häufiger schwere Verläufe erleiden und auch ein höheres Mortalitätsrisiko aufweisen.
Indikation zur stationären Aufnahme. Indiziert ist die Hospitalisierung von COVID-19-Patienten nach klinischen Kriterien unter Berücksichtigung von Alter, Komorbiditäten, Atemfrequenz und Sauerstoffsättigung. Wichtige Komorbiditäten sind chronische Lungenerkrankungen, Diabetes mellitus sowie Herz-Kreislauf-Erkrankungen; insbesondere arterielle Hypertonie. Adipositas gilt vor allem bei männlichen jüngeren Patienten als Risikofaktor.
Indikationen zur Aufnahme auf die Intensivstation. Harte Kriterien zur Aufnahme auf die Intensivstation sind Dyspnoe und Hypoxämie mit peripherer Sauerstoffsättigung < 90 % unter 2–4 l O2/min sowie eine Atemfrequenz > 25–30/min. Die Dauer vom Beginn der Krankheit bis zur Intensivaufnahme beträgt ca. 10 Tage. 50 % der Patienten benötigen eine invasive Beatmung; diese verweilen im Mittel 18 Tage auf der Intensivstation. Mögliche Komplikationen sind ein akutes Lungenversagen (Acute Respiratory Distress Syndrome, ARDS), myokardiale Schädigungen, thromboembolische Ereignisse, ein akutes Nierenversagen und ein Multiorganversagen. Eher selten kommt es zu bakteriellen Superinfektionen.
Die Leitlinie betont im Zusammenhang mit der Intensivbehandlung die unbedingte Notwendigkeit der Ermittlung des Patientenwillens in Bezug auf das Ausmaß einer Therapieeskalation im Vorfeld.
Nierenbeteiligung. SARS-CoV-2-Viren können eine proximale Tubulusdysfunktion verursachen. Die Viren replizieren sich in der Niere ähnlich rasant wie in der Lunge. Eine Nierenbeteiligung bei COVID-19 ist mit einer erhöhten Letalität assoziiert. Um diese frühzeitig zu erkennen, empfiehlt die Leitlinie die regelmäßige Untersuchung des Urins auf Hämaturie, Leukozyturie und erhöhtes Albumin.
Herzbeteiligung. Eine kardiale Beteiligung bei COVID-19-Erkrankungen ist häufig. 36 % der Patienten weisen erhöhte Troponin-T- oder -I-Werte sowie erhöhte andere kardiale Biomarker auf. Kardiale Beteiligung erhöht das Risiko für ARDS und Rhythmusstörungen bis hin zum Kammerflimmern und führt damit zu einem erhöhten Todesrisiko. Der ursäch- liche Mechanismus ist bislang ungeklärt, als wahrscheinlich gilt eine entzündliche Schädigung des Myokards.
Um die direkte Herzbeteiligung bei COVID-19 von einem Nicht-ST-Hebungsinfarkt (NSTEMI) abzugrenzen, werden regelmäßige Echokardiografien empfohlen, die auch im Falle einer COVID-19-Schädigung des Myokards das Ausmaß des Schadens zeigen können. Ebenso sollten EKG und Troponin- Bestimmungen regelmäßig erfolgen.
Neurologische Beteiligung. Auch die neurologische Beteiligung bei COVID-19 ist häufig. Eine Studie aus Chicago fand bei 80 % der COVID-19-Patienten neurologische Symptome wie Myalgien, Kopfschmerzen sowie Riech- und Geschmacksstörungen. Eine Studie aus New York/USA zeigte in 13,5 % der Fälle schwere neurologische Komplikationen wie Enzephalophatien, Epilepsie und Schlaganfälle. Durch COVID-19 verursachte neurologische Störungen steigern das Mortalitätsrisiko signifikant.
Das Post-Intensive-Care-Syndrom kann in Kombination mit Critical-Illness-Polyneuropathie und -Myopathie durch Lähmungen, kognitive und emotionale Störungen die Lebensqualität der überlebenden Patienten langfristig erheblich einschränken.
Bei Verdacht auf eine zerebrale oder spinale Beteiligung (z. B. Blutung oder Ischämie) von COVID-19 sollte ein CT oder MRT erfolgen. Eine detaillierte Ausführung neurologischer Schäden findet sich im Artikel „Mögliche neurologische Erkrankungen bei COVID-19“, der in Ausgabe 4/2020 dieser Zeitschrift erschienen ist.
Labordiagnostik. Häufig erhöhte Laborwerte bei COVID-19 sind CRP, LDH und GOT. Im Differenzialblutbild findet sich oft eine Lymphopenie, einhergehend mit einer Leukopenie. Erhöhte D-Dimer-Werte weisen auf eine schlechte Prognose hin. Diese Laborparameter sollten initial bestimmt und im Verlauf kontrolliert werden. Des Weiteren wird empfohlen, bei Beginn der Intensivbehandlung und bei Verschlechterung im Verlauf je zwei Blutkultursets zu entnehmen.
Bildgebung. Bettseitige bildgebende Untersuchungen sind bei COVID-19-Patienten zu bevorzugen. Bei differenzialdiagnostischen Unsicherheiten (z. B. V. a. Lungenembolie) ist ein Thorax-CT indiziert.
Hygienemaßnahmen und Unterbringung. Die Leitlinie weist auf bekannte Maßnahmen hin: FFP2-Maske, Handschuhe, Schutzkittel, Schutzbrille, Abstand. Bestätigte COVID-19-Patienten und Verdachtsfälle sollten möglichst einzelisoliert werden; bei Ausschöpfung der räumlichen Kapazitäten ist auch eine Kohortenisolation möglich. Den Patienten sollten feste Teams zugeordnet werden, die keinen Kontakt zu anderen Patienten, pflegerischen und ärztlichen Mitarbeitern haben. Die Anzahl der Mitarbeiter und die Kontaktzeit zu den Patienten muss auf ein erforder-liches Minimum reduziert werden. Eine Entisolierung von stationären COVID-19-Patienten kann unter folgenden Voraussetzungen geschehen:
- schwere Verläufe (mit O2-Bedürftigkeit): 48 Stunden Symptomfreiheit, frühestens 10 Tage nach Symptombeginn, negativer PCR-Test
- leichte Verläufe (ohne O2-Bedürftigkeit): 48 Stunden Symptomfreiheit, frühestens 10 Tage nach Symptombeginn
Es wird darauf hingewiesen, dass sich die Kriterien zur Entisolierung aufgrund neuer Erkenntnisse ständig ändern und daher regelmäßig die aktuellen Empfehlungen des Robert Koch-Instituts zu beachten sind.
Sauerstoffgabe, High-Flow-Sauerstofftherapie, nicht- invasive Beatmung. Oberstes Ziel bei akuter hypoxämischer respiratorischer Insuffizienz bei COVID-19 ist die adäquate Oxygenisierung: eine SpO2 ≥ 90 % (bei COPD > 88 %) bzw. ein PaO2 > 55 mmHg. Die einfachste und erste Maßnahme ist die Verabreichung von Sauerstoff per Nasensonde, Sauerstoffbrille oder Venturi-Maske.
Bei einem PaO2/FiO2-Quotienten von 100– 300 mmHg stellt eine High-Flow-Sauerstofftherapie (high flow nasal cannula, HFNC) oder eine nichtinvasive Beatmung (non invasive ventilation, NIV) unter kontinuierlichem Monitoring und ständiger Intuba-tionsbereitschaft einen gerechtfertigten Therapieversuch dar, der eine Intubation vermeidet, ohne die Mortalität zu steigern. Ein Therapieversagen kann bei HFNC in 32–35 %, bei NIV in 27–61 % der Behandlungen vorkommen, was die Letalität auf bis zu 50 % steigert.
Intubation und invasive Beatmung wird bei einem PaO2/FiO2-Quotienten < 150 mmHg, hämodynamischer Instabilität und drohendem Atemstillstand empfohlen. Eine verzögerte Intubation bei Therapieversagen der nichtinvasiven Verfahren verschlechtert die Prognose erheblich.
Aerosolbildung. Jede Ausatmung des COVID-19- Patienten erzeugt virenbelastete Aerosole, deren Ausmaß mit der Atemzugtiefe korreliert. Studien zeigten, dass es bei HFNC oder NIV zu keinem vermehrten Luftstrom jenseits von 1 m Abstand zum Gesicht des Patienten kommt. Dennoch ist es zur Reduktion von Aerosolen wichtig, dass die nasale High-Flow-Brille oder NIV-Maske adäquat platziert wird. Bei HFNC sollte der Patient einen Mund-Nasen-Schutz über der High-Flow-Brille tragen; Leckagen bei NIV müssen auf ein Minimum begrenzt werden. Die Beatmungsgeräte sollten bevorzugt mit Doppelschlauchsystemen betrieben werden. Bei Einschlauchsystemen sollte ein Virenfilter vor dem Ausatemventil eingesetzt werden.
Prozeduren an den Atemwegen. Intubation, Bronchoskopie, offenes Absaugen, Beutel-Masken-Beatmung und Tracheotomie gelten wegen der massiven Freisetzung von Aerosolen als hochinfektiöse Prozeduren. Neben der erneuten Betonung der persönlichen Schutzausrüstung, ergänzt durch ein Gesichtsvisier, weist die Leitlinie darauf hin, dass nur erfahrene Ärztinnen und Ärzte mit einem eingespielten Team die Intubation durchführen sollten. Als Narkoseeinleitungsverfahren bietet sich nach Präoxygenierung über eine dichtsitzende Maske ohne PEEP eine RSI (Rapid Sequence Induction, „Ileuseinleitung“) ohne Zwischenbeatmung an. Der Abstand der Atemwege zum Intubierenden lässt sich mittels eines Videolaryngoskops vergrößern. Sofort nach Platzierung des Endotrachealtubus muss dieser mit einem Virenfilter bestückt werden. Die Absaugung des Patienten sollte über ein geschlossenes System erfolgen.
Extubation. Bei der Extubation gilt es, Husten, Pressen und Blähmanöver zu vermeiden. Der Tubus wird mitsamt dem Virenfilter entfernt und entsorgt.
Invasive Beatmung. Auch wenn die COVID-19-Pneumonie in der Anfangsphase Unterschiede in Bezug auf Compliance und Beatmungsdrücke zum ARDS aufweist, gleicht sie sich diesem im weiteren Verlauf zunehmend an. In Ermangelung von Studien zur Beatmungstherapie von COVID-19 gelten daher weiter die zuvor publizierten Einstellungsempfehlungen: Tidalvolumen ≤ 5 ml ideales KG, Anwendung der FiO2-Tabellen des ARDS-Networks.
Bei ARDS mit einem PaO2/FiO2 < 150 mmHg sind täglich 16 Stunden Bauchlage indiziert. Letzte Therapieoption ab einem PaO2/FiO2-Quotienten < 60–80 mmHg ist die veno-venöse ECMO. Dies muss dem Patientenwillen entsprechen, denn die ECMO ist mit einer Mortalität von 37 % behaftet. Zuvor können zur Überbrückung NO-Inhalation, Relaxierung oder Rekrutierungsmanöver erwogen werden.
Anzustreben ist eine möglichst flache Sedierung anhand valider Messinstrumente, da eine Übersedierung Delir, Atemdepression und Hypotension fördert und mit schlechtem Outcome assoziiert ist.
Tracheotomie. Die Tracheotomie vermeidet laryngeale Schäden, kann das Weaning erleichtern, reduziert den Einsatz von Sedativa, ermöglicht Spontanatmungsfunktionsmodi und hilft somit, eine Critical-Illness-Myopathie oder -Polyneuropathie zu vermeiden. Über den Zeitpunkt der Tracheotomie wird in der Leitlinie kontrovers diskutiert, ebenso über das Verfahren (perkutane Dillatationstracheotomie versus chirurgische Tracheotomie). Danach bleibt die Indikation zur Tracheotomie eine Einzelfallentscheidung. Zuvor sollten in jedem Fall Kriterien zur möglichen Extubation des Patienten geprüft und diese ggf. durchgeführt werden.
Kreislaufstillstand und kardiopulmonale Reanimation. Die Leitlinie übernimmt hier vollständig die Empfehlungen des European Resuscitation Council bzw. German Resuscitation Council. Einzelheiten hierzu sind in dem Artikel „Reanimation von Patienten mit COVID-19: Sicherheit der Helfer hat höchste Priorität“ nachzulesen, der in Ausgabe 3/2020 dieser Zeitschrift erschienen ist.
Thromboembolieprophylaxe/Antikoagulation. Thromboembolien, vorwiegend venös, aber auch arteriell, sind häufige Komplikationen einer COVID-19- Erkrankung. Unstrittig ist daher eine medikamentöse Thromboembolieprophylaxe mit niedermolekularem Heparin oder Fondaparinux, sofern keine Kontraindikationen vorliegen.
Für Intensivpatienten mit COVID-19 und zusätzlichen Risikofaktoren (Adipositas, stattgehabte venöse Thromboembolie, Thrombophilie, Intensivbehandlung, stark erhöhte D-Dimere) wird eine halbtherapeutische Heparinisierung mit einer 1,5- bis 1,8-fachen Verlängerung des oberen PTT-Referenzbereiches empfohlen. Hierbei ist auf Risikofaktoren und Nierenfunktion zu achten. Als Risikofaktoren gelten schwere Leber- und Nierenfunktionseinschränkungen, Thrombozytopenie, stattgehabte Blutung und ein kurz zurückliegender operativer Eingriff.
Eine therapeutische Heparinisierung (1,5- bis 2,5-fache PTT-Verlängerung) kann erwogen werden, wenn bei rasch ansteigenden D-Dimeren und akuter Verschlechterung des Gasaustauschs ein zeitnahes bildgebendes Verfahren nicht zur Verfügung steht.
Medikamentöse Therapie. Eine prophylaktische Antibiose bei gesicherter SARS-CoV-2-Infektion ist nicht indiziert. Da eine Flüssigkeitsüberladung den Gasaustausch verschlechtern kann, sollte die Infusionstherapie zurückhaltend erfolgen, sofern keine Schockzeichen oder Gewebeminderperfusion vorliegen.
Obwohl die Weltgesundheitsorganisation WHO die Anwendung des antiviral wirkenden Remdesivirs wegen nicht überzeugender Studienergebnissen nicht empfiehlt, kann sein Einsatz laut der Leitlinie bei nicht beatmeten, aber sauerstoffpflichtigen Patienten in der Frühphase (≤ 10 Tage nach Symptombeginn) von COVID-19 erwogen werden. Kontraindiziert ist Remdesivir bei schweren Nierenfunktionsstörungen.
Ausdrücklich empfohlen wird der Einsatz von Dexamethason bei schwerer (SpO2 < 90 %, Atem- frequenz > 30/min) und kritischer (ARDS, Sepsis, Beatmung, Katecholaminpflichtigkeit) COVID-19- Erkrankung. Die Dosierung beträgt 6 mg Dexamethason einmal täglich für 10 Tage.
Persistierende Symptome und Rehabilitation. Häufig bestehen Symptome von COVID-19 wie Luftnot, Fatigue, mangelnde Belastbarkeit, Vergesslichkeit und Konzentrationsstörungen weit über die eigentliche Krankheitsdauer hinaus. Diese können auch bei leichten Verläufen auftreten. Daher sollten stationär behandelte COVID-19-Patienten 8–12 Wochen nach Klinikentlassung auf Langzeitfolgen untersucht werden.
Für viele Patienten ist eine möglichst frühe Reha-therapie sinnvoll. Voraussetzungen hierfür sind ein Abklingen der COVID-19-Akutsymptomatik mindestens 2 Tage vor Verlegung und eine stabile Kreislauf- und Lungenfunktion. Direktverlegungen von der Intensivstation in die Reha sollten nicht erfolgen.
Ethik. Für einen Behandlungsbeginn oder die Fortführung einer Behandlung muss nicht nur eine medizinische Indikation bestehen, sondern sie muss auch dem Patientenwillen entsprechen. Ist eine dieser beiden Voraussetzungen nicht gegeben, darf keine Behandlung erfolgen oder fortgeführt und eskaliert werden.
Fazit
Wenngleich die S2k-Leitlinie viele bereits bekannte Empfehlungen zur Behandlung von COVID-19- Patienten enthält, bietet sie doch einen guten Überblick der klinischen Besonderheiten von COVID-19 von der Klinikaufnahme bis hin zur Rehabilitation der Patienten.
[1] Kluge et al. S2k-Leitlinie – Empfehlungen zur stationären Therapie von Patienten mit COVID-19. www.awmf.org/uploads/tx_szleit linien/113–001l_S2k_Empfehlungen_station%C3%A4re_Therapie_ Patienten_COVID-19_2020–11.pdf; Zugriff: 23.12.2020
