Eine Besonderheit intensivpflichtiger COVID-19-Verläufe liegt darin, dass die Beatmungstherapie oft über längere Zeiträume erforderlich ist. Nach der Entlassung von der Intensivstation kann über Wochen und Monate eine Vielzahl von Folgeschäden zurückbleiben. Wichtig ist es, jetzt sowohl die ambulante als auch die stationäre Rehabilitation aktiv zu planen.
Die COVID-19-Pandemie des Jahres 2020 hat innerhalb nur weniger Monate fast jeden Winkel der Erde erreicht. Im Vergleich zu früheren Pandemien von hochansteckenden Krankheiten wird jedoch immer mehr deutlich, dass nicht nur die betroffenen Patientinnen und Patienten (im Folgenden: Patienten) die Leidtragenden sind. Vielmehr geraten die Gesundheitssysteme ganzer Länder, die im Prinzip durchaus in der Lage wären, eine größere Zahl von Intensivpatienten auf hohem medizinischen Niveau zu versorgen, an die Obergrenze ihrer Belastbarkeit. Inzwischen wird in stark betroffenen Regionen wie z. B. Mittel- und Süditalien nicht nur über eine Triage bei intensivpflichtigen COVID-19-Patienten nachgedacht. Auch eine eventuell notwendige Begrenzung des Zugangs von Intensivpatienten mit ganz anderen Erkrankungen wird diskutiert. Damit könnte die COVID-19-Pandemie zu einem Gesundheitsrisiko für Menschen werden, die aufgrund völlig anderer Erkrankungen eine größere Operation oder eine eingreifende medizinische Therapie benötigen.
In den USA hat das Nationale Institut für Gesundheitsdaten und Gesundheitsbewertung (IHME) an der Universität von Seattle im Bundesstaat Washington kürzlich eine Modellrechnung veröffentlicht. Darin wird geschätzt, dass COVID-19 in den USA zu einem Mehrbedarf von 65.000 Krankenhausbetten und 17.000 Intensivbetten führen könnte. Der zusätzliche Bedarf für Beatmungsgeräte wurde auf ca. 20.000 veranschlagt. In den USA könnte dieser Mehrbedarf möglicherweise durch eine nationale Anstrengung zum Aufbau entsprechender Strukturen befriedigt werden. Das Institut rechnet jedoch damit, dass die ohnehin instabilen und inhomogenen Gesundheitssyteme von Entwicklungs- und Schwellenländern die Pandemiewelle bald nicht mehr bewältigen könnten. Entsprechend dürfte es in diesen Ländern zu sehr hohen Mortalitätsraten kommen.
Unterschätzte Folgeschäden
Eine Besonderheit intensivpflichtiger Verläufe bei COVID-19-Erkrankungen liegt darin, dass die Beatmungstherapie oft über längere Zeiträume erforderlich ist. Experten rechnen inzwischen mit einer mittleren Beatmungsdauer von bis zu 20 Tagen, bis eine Erholung der Lungenfunktion eintritt.
Die Beendigung der Beatmung kann jedoch bei COVID-19 keinesfalls mit einer Heilung gleichgesetzt werden. Vielmehr zeigt sich, dass nach der Entlassung von der Intensivstation über viele Wochen und vielleicht sogar Monate eine Vielzahl von Folgeschäden zurückbleiben kann.
Speziell mit diesen Folgeschäden und den dadurch ausgelösten gesamtgesellschaftlichen Problemen befasst sich eine Übersichtsarbeit einer europäischen Arbeitsgruppe. Neben Mitarbeitern eines universitären Rehabilitationszentrums in Rotterdam/Niederlande waren auch Co-Autoren aus dem Paraplegiker-Zentrum in Nottwil/Schweiz, beteiligt [1].
Für die Nerven- und Muskelstörungen nach einer längeren intensivmedizinischen Behandlung werden auch in Deutschland und anderen nicht angelsächsischen Ländern zunehmend die englischen Begriffe „critical illness polyneuropathy“ (CIP) bzw. „critical illness myopathy“ (CIM) verwendet. Diese Krankheitsbilder äußern sich durch Gang- und Greifschwäche, Fallneigung und Parästhesien an den Extremitäten. Die physischen Folgen sind aber nur ein Teil des möglichen Spektrums an somatischen und psychischen Folgeschäden. Psychiatrische und psychologische Störungen wie Depressionen bis hin zu Persönlichkeitsveränderungen können die Folge sein. Einen Überblick über die weiteren möglichen Manifestationen des sog. Post-Intensivmedizin-Syndroms (Post Intensive Care Syndrome, PICS) gibt Tabelle 1.
Vorbestehende Risikofaktoren
Die Vorstellung, dass Patienten, die wochenlang auf einer Intensivstation lagen, ohne Weiteres nach Hause gehen können, ist nach den Erfahrungen von Intensivmedizinern eine gefährliche Illusion. Insbesondere kognitive Einschränkungen, die im ersten Absatz von Tabelle 1 aufgelistet sind, treten in wechselnder Ausprägung bei 30–80 % der längerfristig intensivtherapierten Patienten auf. Patienten in fortgeschrittenem Alter und solche, die bereits zuvor kognitive Einschränkungen hatten, sind besonders gefährdet. Weitere Risikofaktoren für ein Post-Intensivmedizin- Syndrom sind während des Intensivaufenthaltes durchgemachte Sepsisepisoden, Schwankungen des Blutglucosespiegels, Hypoxien und Blutdruckabfälle sowie eine lang dauernde Sedierung (Tab. 2).
Langzeitfolgen betreffen auch Gesellschaft
Die Folgen des Post-Intensivmedizin-Syndroms (PICS) betreffen nicht nur den einzelnen Patienten, sondern auch die Gesellschaft als Ganzes. Etwa ein Drittel der Patienten, die ein PICS entwickeln, geben ihre frühere Berufstätigkeit auf. Ein weiteres Drittel wechselt in andere, meist geringer bezahlte Berufe. Mindestens 25 % der Betroffenen benötigen noch ein Jahr nach der Intensivtherapie Unterstützung bei Aktivitäten des täglichen Lebens. Sie verlieren dadurch ihre Unabhängigkeit und büßen Lebensqualität ein, oft für mehrere Monate oder sogar Jahre. Die Sozialsysteme müssen diese zusätzliche Belastung bewältigen.
Vonseiten der Intensivmediziner werden in zunehmendem Maße Überlegungen angestellt, durch welche bereits auf der Intensivstation beginnenden Maßnahmen das Risiko eines späteren PICS gesenkt werden kann. Dazu gehört es beispielsweise, die Gabe von Glucocorticoiden und Muskelrelaxantien möglichst zu vermeiden und frühzeitig, auch bei beatmeten Patienten, mit einer passiven Bewegungstherapie zu beginnen. Nach Ende der maschinellen Beatmungstherapie sollte unmittelbar mit einer aktiven Physiotherapie begonnen werden.
Planung der Rehabilitationsmaßnahmen
Die Autoren der Übersichtsarbeit fordern die Politik zu einer besseren Vorausplanung der Rehabilitationsmaßnahmen auf, die für die Rekonvaleszenten nach einer schweren COVID-19-Erkrankung erforderlich werden. Sie weisen darauf hin, dass einige Rehabilitationseinrichtungen in der aktuellen Pandemie durchaus freie Kapazitäten haben, da Motorrad-, Automobil- und Arbeitsunfälle seltener vorkommen als in der Vor-Pandemie-Zeit.
Auch die Zahl der durch physische Auseinandersetzungen entstehenden Schädel-Hirn-Traumata oder Polytraumata, die in speziellen Behandlungszentren nachbehandelt werden müssen, ist aufgrund der Abstandsregeln und der vielerorts eingeführten Sperrstunden rückläufig. Die Rehabilitationseinrichtungen, die COVID-19-bedingte Nerven- und Muskelschäden sowie psychische Folgeerkrankungen behandeln können, müssten jedoch zunächst seitens der Politik erfasst werden. Auch deren Ausstattung und Behandlungsmöglichkeiten müssen abgefragt werden.
Wichtig ist es, jetzt sowohl die ambulante als auch die stationäre Rehabilitation aktiv zu planen und die Träger von ambulanten Behandlungszentren und stationären Rehabilitationseinrichtungen im Sinne einer „konzertierten Aktion“ an einen Tisch zu bringen. Ziel sollte es sei, die Ressourcen zu klären, ggf. die Ausstattung der Einrichtungen anzupassen und die notwendigen Finanzmittel frühzeitig budgetär einzuplanen.
Ein planloses Hineinschlittern in die Nachphase der Pandemie sollte angesichts der Voraussehbarkeit der Entwicklung vermeidbar sein [1].
[1] Stam HJ, Stucki G, Bickenbach J et al. Covid-19 and the post intensive care syndrome: a call for action. J Rehabil Med 2020; 52: jrm00044
