Die Europäische Gesellschaft für Kardiologie (ESC) hat eine neue Leitlinie zur Versorgung von Patienten mit Herzinfarkt veröffentlicht. Sie enthält wesentliche Änderungen, die unser Autor im Folgenden vorstellt.
In den vergangenen Jahren ist die Versorgung von Patientinnen und Patienten (im Folgenden: Patienten) mit akutem Koronarsyndrom kontinuierlich verbessert worden. Diese Entwicklung ist nicht zuletzt auf eine optimierte Logistik durch die Etablierung von Herzinfarktnetzwerken und spezialisierten Abteilungen, den Chest Pain Units, zurückzuführen. Auch die Diagnostik, die invasiven Prozeduren und die medikamentöse Behandlung haben sich verbessert. Dennoch stehen Herz-Kreislauf-Erkrankungen in der Todesursachenstatistik weiterhin an erster Stelle. Für eine professionelle Versorgung der betroffenen Patienten ist eine kontinuierliche Fortbildung notwendig.
Die Europäische Gesellschaft für Kardiologie (ESC) hat im Herbst 2020 eine neue Leitlinie (LL) zur Versorgung von Patienten mit Herzinfarkt veröffentlicht [1]. Sie ist englischsprachig, hat einen Umfang von 79 Seiten und kann im Internet kostenlos heruntergeladen werden. Die LL löst die Vorgängerversion aus dem Jahr 2015 ab [2].
Empfehlungs- und Evidenzgrade. Die Empfehlungen der LL werden vier Empfehlungsgraden („classes of recommendations“) zugeordnet. Diese lassen sich vereinfacht wie folgt zusammenfassen:
- Empfehlungsgrad I steht für eine bestimmte Therapie oder Maßnahme, die eindeutig indiziert ist.
- Empfehlungsgrad IIa steht für eine bestimmte Therapie oder Maßnahme, die erwogen werden sollte.
- Empfehlungsgrad IIb steht für eine bestimmte Therapie oder Maßnahme, die erwogen werden kann.
- Empfehlungsgrad III steht für eine bestimmte Therapie oder Maßnahme, die kontraindiziert ist.
Die Empfehlungsgrade werden in der LL durch Evidenzgrade ergänzt (Tab. 1). Diese geben Aufschluss darüber, welche Datenqualität der Empfehlung zugrunde liegt und ob es sich um einen Expertenkonsens handelt. Dabei entspricht Grad A der höchsten wissenschaftlichen Beweiskraft und Grad C der niedrigsten. Daraus ergeben sich Einstufungen wie Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad B (IB) usw.
Relevanz. Herz-Kreislauf-Erkrankungen stehen auf Platz 1 der Todesursachen in Deutschland. Laut Statistischem Bundesamt sterben hierzulande über 300.000 Menschen jährlich an kardiovaskulären Erkrankungen [3]. Zum akuten Koronarsyndrom (ACS) gehören im Wesentlichen drei Krankheitsbilder:
- die instabile Angina Pectoris (IAP)
- der Nicht-ST-Strecken-Hebungs-Myokardinfarkt (Non-ST-elevation myocardial infarction, NSTEMI)
- der ST-Strecken-Hebungs-Myokardinfarkt (ST-elevation myocardial infarction, STEMI)
Diagnostik. Die drei Krankheitsbilder sind auf eine Atherosklerose der Herzkranzgefäße zurückzuführen. Je nachdem, wie sehr im Einzelfall der koronare Blutfluss vermindert wird, resultiert daraus (meist) die klinische Präsentation des Patienten. Wichtig zu wissen: Bei Verdacht auf ACS muss ein 12-Kanal-EKG in maximal 10 Minuten nach dem ersten medizinischen Kontakt geschrieben und ausgewertet sein (IB-Empfehlung). Die LL bezeichnet dieses als ein „First Line“-Diagnosehilfsmittel.
Die instabile Angina Pectoris und der NSTEMI werden auch unter dem Begriff Nicht-ST-Strecken-Hebungs-ACS (NSTE-ACS, Non-ST-elevation acute coronary syndromes) zusammengefasst.
Kardiale Troponine. Während das Erkennen eines STEMI vor allem eine EKG-Diagnose ist, basiert die Unterscheidung zwischen einem Nicht-ST-Strecken-Hebungs-Myokardinfarkt und der instabilen Angina Pectoris maßgeblich auf der Labordiagnostik. Besonders vorteilhaft sind hierfür die hochsensitiven kardialen Troponin-Messverfahren (hs-cTN). Gemäß der LL sollen sie heute generell eingesetzt werden. Sie sind mit einer IB-Empfehlung versehen, weil sie im Gegensatz zu den nichthochsensitiven Assays verschiedene Vorteile aufweisen.
Die Autorinnen und Autoren der LL favorisieren den sog. 0-Stunden/1-Stunden-Rule-out-and-Rule-in-Algorithmus (IB-Empfehlung) (Abb. 1). Die Begriffe Rule-out bzw. Rule-in bedeuten, dass der Herzinfarkt ausgeschlossen oder bestätigt wird. Der in der vorherigen LL aus dem Jahr 2015 noch mit Klasse I eingestufte 0/3-Stunden-Algorithmus wurde auf IIa/B-Empfehlung heruntergestuft.
Die erste hochsensitive kardiale Troponinbestimmung (hs-cTN) wird unmittelbar bei Vorstellung des Patienten, die Verlaufskontrolle wird nach einer Stunde durchgeführt. Als Vorteil gilt, dass die Diagnose eines NSTEMI früher und zuverlässiger gestellt bzw. ausgeschlossen werden kann. Daneben gibt es noch eine dritte Gruppe, die weder die Kriterien für Rule-out noch für Rule-in erfüllt. Hier ist eine Beobachtung notwendig. Im Verlauf sollten weitere Messungen bzw. Untersuchungen erfolgen.
Wichtig zu wissen: Die Dynamik (Anstieg oder Abfall der gemessenen Troponinkonzentration im Verlauf) ist bei der Interpretation der Werte sehr wichtig. Eine Definition regelt, wie groß die Änderung im zeitlichen Verlauf sein muss, damit die Troponindynamik als relevant gilt. Im Umkehrschluss heißt das: Gibt es keine Dynamik im zeitlichen Verlauf, spricht das gegen einen Herzinfarkt.
Bildgebung. Geht es in erster Linie darum, eine KHK auszuschließen, rückt die koronare Computertomografie/Angiografie (coronary computed tomography angiography, CCTA) in den Vordergrund. Sie stellt eine Alternative zur invasiven Koronarangiografie dar und wird mit einem Empfehlungsgrad IA eingestuft. Voraussetzung ist, dass die kardialen Troponine und/oder das EKG normal oder uneindeutig sind.
Koronarangiografie. Es ist unstrittig, dass der Patient so schnell wie möglich eine Koronarangiografie benötigt, wenn ein STEMI- oder STEMI-Äquivalent vorliegt. Mitunter besteht aber Unsicherheit, ob und wie schnell auch Patienten mit NSTEMI diese Untersuchung (und ggf. Intervention) benötigen. Beim NSTEMI wird eine unverzügliche Koronarangio-grafie angestrebt, wenn ein sehr hohes Risiko vorliegt. Dies gilt als gegeben, wenn
- der Patient hämodynamisch instabil oder im kardiogenen Schock ist,
- trotz medikamentöser Therapie anhaltende pektanginöse Beschwerden bestehen,
- lebensbedrohliche Arrhythmien vorhanden sind,
- mechanische Komplikationen auftreten,
- in 6 Ableitungen eine ST-Strecken-Senkung von mindestens 1 mm in Kombination mit einer ST-Strecken-Hebung in aVR und/oder V1 besteht. Solche EKG-Veränderungen lassen beispielsweise an eine relevante Hauptstammstenose denken.
Die bei sehr hohem Risiko angestrebte Therapie wird als „Sofort invasiv“ bezeichnet. Hier soll die PCI analog zum STEMI binnen 2 Stunden erfolgen, weil andernfalls eine schlechte Kurz- und Langzeitprognose besteht. Diese Empfehlungen werden von der ESC insgesamt mit IC eingestuft.
Thrombozytenhemmung. Bei jedem ACS, egal ob mit oder ohne ST-Strecken-Hebung, ist eine antithrombozytäre Therapie mit Acetylsalicylsäure (ASS) angezeigt, sofern keine Kontraindikationen bestehen (IA-Empfehlung). Daneben werden weitere Thrombozytenhemmer eingesetzt, deren Auswahl, Kombination, Zeitpunkt der Verabreichung und Einnahmedauer auf unterschiedlichen Faktoren beruhen [1]. Dabei ist das Ischämierisiko gegen ein Blutungsrisiko abzuwägen. Zu berücksichtigende Faktoren beinhalten beispielsweise Alter, Geschlecht, klinische Präsentation, Begleiterkrankungen, Co-Medikation und prozedurale Aspekte (z. B. PCI vs. koronare Bypass-Operation).
Allgemein sollen P2Y12-Rezeptor-Inhibitoren – zusätzlich zu ASS – mit einer IA-Empfehlung eingesetzt werden, sofern keine Kontraindikationen vorliegen oder ein hohes Blutungsrisiko besteht. Daneben spielen aber auch noch andere Substanzen eine Rolle. Wichtig zu wissen: Der P2Y12-Rezeptor ist auf der Oberfläche der Thrombozyten lokalisiert. Sein Agonist ist das ADP (Adenosindiphosphat). Die Möglichkeit, diesen Rezeptor zu blockieren, bringt eine weitere Möglichkeit der Plättchenhemmung. Vertreter dieser Medikamentengruppe sind Clopidogrel (z. B. Plavix®, Iscover®), Prasugrel (Efient®), Ticagrelor (Brilique®) und Cangrelor (Kengrexal®). Cangrelor ist der einzige intravenös applizierbare ADP-Rezeptor-Antagonist.
Fazit
5 Jahre nach der letzten europäischen LL zum NSTEMI hat sich einiges getan. Die neue LL favorisiert die hochsensitiven Troponine, die je nach Infarkttyp eine 20–40 % höhere Infarkterkennungsrate bieten (verglichen mit den nichthochsensitiven Assays) [4]. In dem Zusammenhang betrachtet die ESC den 0-Stunden/1-Stunden-Rule-out-and-Rule-in-Algorithmus als Vorgehen der Wahl.
Eine weitere wesentliche Änderung ist die Aufwertung der CCTA. Die LL beleuchtet die längerfristige antithrombotische Therapie; außerdem werden Empfehlungen für NSTEMI-Patienten mit Vorhofflimmern ausgesprochen. Zu den überarbeiteten Konzepten gehören Definitionen für ein hohes Blutungsrisiko bzw. hohes/sehr hohes Ischämierisiko.
Neu ist zudem ein Abschnitt über MINOCA (myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries) – ein Begriff für Myokardinfarktpatienten, bei denen keine obstruktive Koronarsklerose vorliegt. Dies ist beim NSTEMI nicht so selten; die LL liefert Diagnosekriterien für MINOCA.
Weitere Themen der LL sind u. a. Herzinsuffizienz und kardiogener Schock.
[1] European Society of Cardiology (ESC). 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal, ehaa575. doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa575
[2] European Society of Cardiology (ESC). 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal, Volume 37, Issue 3, 14 January 2016: 267–315. doi.org/10.1093/eurheartj/ehv320
[3] Webseite Statistisches Bundesamt. Todesursachen. www.destatis.de/DE/Themen/Gesellschaft-Umwelt/Gesundheit/Todesursachen/_inhalt.html; Zugriff: 23.12.2020
[4] Webseite Kardiologie.org. NSTEMI-Update 2020: Das hat sich in den neuen Leitlinien geändert. www.kardiologie.org/esc-kongress-2020/nstemi-update-2020--das-hat-sich-in-den-neuen-leitlinien-geaendert/18331800; Zugriff: 25.12.2020
