Was das Herz begehrt

Empfehlungsgrade. Die Empfehlungen der Leitlinie sind vier Empfehlungsgraden (Classes of recommendations) zugeordnet [1]. Diese lassen sich vereinfacht wie folgt zusammenfassen:

• Empfehlungsgrad I steht für eine bestimmte Therapie oder Maßnahme, die eindeutig indiziert ist.
• Empfehlungsgrad IIa steht für eine bestimmte Therapie oder Maßnahme, die erwogen werden sollte.
• Empfehlungsgrad IIb steht für eine bestimmte Therapie oder Maßnahme, die erwogen werden kann.
• Empfehlungsgrad III steht für eine bestimmte Therapie oder Maßnahme, die kontraindiziert ist.

Evidenzgrade. Die Autorinnen und Autoren der Leit­linie haben die Empfehlungsgrade noch durch Evidenzgrade (Tab.) ergänzt [1]. Diese geben Aufschluss darüber, welche Datenqualität der Empfehlung zugrunde liegt beziehungsweise ob es sich um einen Expertenkonsens handelt. Dabei entspricht Grad A der höchsten und Grad C der niedrigsten wissenschaftlichen Beweiskraft. Für Anwenderinnen und Anwender ergeben sich daraus Einstufungen, beispielsweise Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad B (IB) oder IIaB und weitere.

Akutes Koronarsyndrom

Einfach gesagt umfasst das ACS die lebensbedroh­lichen Erscheinungsformen der koronaren Herzkrankheit. Die Diagnose beruht insbesondere auf der klinischen Präsentation (Symptome und Befunde, vor allem akuter Brustschmerz als Leitsymptom), dem 12-Kanal-EKG (mit oder ohne entsprechende Veränderungen) und dem Anstieg oder fehlenden Anstieg von hochsensitivem kardialen Troponin (hs-cTn). Nicht alle Patienten mit Verdacht auf ein ACS haben auch tatsächlich ein ACS. Hat sich der ACS-Verdacht bestätigt, kann letztlich eine der folgenden Abschlussdiagnosen stehen, die alle zum ACS gehören (Abb. 1):

• Instabile Angina Pectoris (IAP),
• Nicht-ST-Strecken-Hebungs-Myokardinfarkt (NSTEMI, Non-ST-elevation myocardial infarction),
• ST-Strecken-Hebungs-Myokardinfarkt (STEMI, ST-elevation myocardial infarction).

Wichtig zu wissen: IAP und NSTEMI werden auch unter dem Begriff Nicht-ST-Strecken-Hebungs-ACS (NSTE-ACS, Non-ST-elevation acute coro­nary syndromes) zusammengefasst, so auch in der Leitlinie. Sie gehören alle zum gleichen Krankheitsprozess. Genau genommen ist zum akuten Koronarsyndrom auch der plötzliche Herztod hinzuzurechnen. Einzelheiten hierzu finden sich in der vierten Definition des Myokardinfarkts aus 2018, die noch Gültigkeit besitzt [4, 5].

Neuerungen. Die Leitlinie enthält einige Neuerungen. Die wichtigsten sind:

• Die „ACS-Leitlinie“ ist die erste veröffentlichte Leitlinie, die das gesamte Spektrum von instabiler Angina Pectoris, Myokardinfarkt ohne ST-Hebungen (NSTEMI) bis zum Myokard­infarkt mit ST-Hebungen (STEMI) umfasst.
• DasFachpersonal soll bei der Erstuntersuchung an A.C.S. denken: – A = Abnormales EKG? – C = Klinischer Kontext? – S = Stabiler Patient?
• Der Schwerpunkt liegt auf einem umfassenden, vollständigen Behandlungskonzept für Patienten von der Aufnahme bis zur Nachsorge.
• Das Konzept der „Arbeitsdiagnose bis zur Abschlussdiagnose“ soll eine umfassende Einschätzung und Behandlung von Patienten mit ACS gewährleisten.
• Zum ersten Mal haben die Leitlinienautoren Patientenvertreter einbezogen, sodass auch die Patientenperspektive Berücksichtigung fand.

Gemeinsame Leitlinie. Der Begriff Syndrom umschreibt ein Krankheitsbild, das „sich stets mit etwa den gleichen Krankheitszeichen“ zeigt [6]. Tatsächlich kann das akute Koronarsyndrom jedoch sehr vielgestaltig auftreten. Auf der einen Seite des Spektrums finden sich stabile Patienten, die klinisch recht unauffällig sein können, auf der anderen Seite finden sich kritisch kranke Patienten bis hin zum Kreislaufstillstand (Abb. 1) [1, 4]. Um für dieses gesamte Spektrum einen gemeinsamen Behandlungspfad abzubilden, haben die Leitlinienautoren die vorherige STEMI-Leitlinie (2017; [7]) und die vorherige NSTE-ACS-Leitlinie (2020; [8]) nunmehr zu einer gemeinsamen ACS-Leitlinie zusammengeführt.

A.C.S. assessment

In vielen Bereichen der Medizin hat es sich inzwischen eingebürgert, Akronyme als Merkhilfe zu verwenden. Erstmalig verwendete eine ESC-Linie das „A.C.S. assessment“ in dieser Form. Das Fachpersonal sollte bei der anfänglichen Versorgung eines Patienten mit Verdacht auf ACS Folgendes bedenken:

A: (Abnormal ECG?) – Abnormitäten oder Anzeichen einer Ischämie im EKG erkennbar?

Das 12-Kanal-EKG ist ein „First-Line“-Diagnos­tikum und verdient daher große Aufmerksamkeit. Auf der Grundlage des initialen EKG lassen sich Patienten mit Verdacht auf ACS in zwei Arbeitsdiagnosen unterteilen [1]:

1. Patienten mit akutem Brustschmerz (oder Brustschmerz-äquivalenten Befunden/Symptomen) und anhaltender ST-Strecken-Hebung (oder ST-Strecken-Hebungsäquivalente) im EKG (Arbeitsdiagnose: STEMI).

• Die überwiegende Mehrheit dieser Patienten wird eine Myokardnekrose und einen Troponin-Anstieg aufweisen und damit die Kriterien für einen Herz­infarkt (MI) erfüllen, aber nicht bei allen Patienten mit der Arbeitsdiagnose eines STEMI wird ein MI als endgültige Diagnose gestellt.
• Im entsprechenden klinischen Kontext wird eine ST-Strecken-Hebung (gemessen am J-Punkt, das ist der Übergang des Endes des QRS-Komplexes in die ST-Strecke) in den folgenden Fällen als Hinweis auf einen akuten Koronararterienverschluss angesehen [1, 3]:

    – Neue ST-Strecken-Hebungen müssen in mindestens zwei benachbarten Ableitungen vorhanden sein.

    – In den Ableitungen V2–V3 ≥ 2,5 mm bei Männern < 40 Jahre, ≥ 2 mm bei Männern ≥ 40 Jahre oder ≥ 1,5 mm bei Frauen (unabhängig vom Alter).

    – In den Extremitätenableitungen, V1 und V4–V6 ≥ 1 mm (bei Fehlen einer linksventrikulären [LV] Hypertrophie oder eines Linksschenkelblocks [LSB]). Jedoch können bei einem kompletten Linksschenkelblock die sogenannten modifizierten Sgarbossa-Kriterien nach Smith angewendet werden [9].

    – In den Ableitungen V7–V9 ≥ 0,5 mm.

    – Rechtsventrikuläre Ableitungen (V3R–V4R) ≥ 0,5 mm.

2. Patienten mit akutem Brustschmerz (oder Brustschmerz-äquivalenten Befunden/Symptomen), aber ohne anhaltende ST-Strecken-Hebung (oder ST-Strecken-Hebungsäquivalente) im EKG (Arbeits­diagnose: NSTE-ACS).

• Diese Patienten können andere EKG-Veränderungen aufweisen, einschließlich vorübergehender ST-Strecken-Hebung, anhaltender oder vorüber­gehender ST-Strecken-Senkung und verschiedenen T-Wellen-Anomalien. Alternativ kann das EKG auch normal sein.

Empfehlung (Empfehlungs-/Evidenzgrad IB):

Die Verwendung zusätzlicher EKG-Ableitungen (V3R, V4R und V7–V9) ist bei inferiorem STEMI oder bei Verdacht auf einen vollständigen Gefäßverschluss sinnvoll, wenn die Standardableitungen nicht aussagekräftig sind.

Zusätzliche EKG-Ableitungen dienen dazu, einen Herzinfarkt (Textkasten: Herzinfarkte und deren Loka­lisation) festzustellen.

Empfehlung (Empfehlungs-/Evidenzgrad IC): Ein zusätzliches 12-Kanal-EKG ist in Fällen mit anhaltenden Symptomen oder diagnostischer Unsicherheit zu empfehlen.

STEMI-EKG-Konzept im Wandel. Die traditionelle Unterscheidung eines EKG in STEMI und NSTE-ACS wird auch kritisch gesehen. So führt die Fokussierung der EKG-Auswertung auf das ST-Segment Kritikern zufolge bei 25–30 Prozent der Patienten dazu, den Verschluss einer Herzkranzarterie (okklusiver Myokardinfarkt, OMI) zu übersehen. Diese Patienten werden als NSTE-ACS abgestempelt, haben aber dennoch einen OMI. Als Lösungsansatz für dieses Problem gilt, insgesamt auf EKG-Veränderungen zu achten, die einen Verschluss der Koronararterie anzeigen, statt sich beim Betrachten des EKG nur auf die STEMI-Kriterien zu fokussieren. Denn nicht jeder OMI zeigt sich im EKG mit ST-Strecken-Hebungen und nicht jede ST-Strecken-Hebung bedeutet, dass der Patient einen Herzinfarkt hat [10, 11, 12]. Erkrankungen, die mit ST-Strecken-Hebungen einhergehen können, werden als STEMI-Mimics bezeichnet. Dazu gehören unter anderem die [3]

• intrakranielle Blutung,
• Aortendissektion,
• Hyperkaliämie,
• Lungenarterienembolie,
• Perimyokarditis,
• Tako-Tsubo-Kardiomyopathie.

Wenngleich sich die ESC-Leitlinie von dem Konzept, Patienten anhand des initialen EKG in STEMI oder NSTE-ACS einzuteilen, noch nicht vollständig gelöst hat, gibt es schon Hinweise auf eine Würdigung von EKG-Befunden, die einen OMI anzeigen. So verwenden die Leitlinienautoren für die Erstellung einer Arbeitsdiagnose auf Grundlage des 12-Kanal-EKG die Bezeichnung „ST-Strecken-Hebungsäquivalente“. Obwohl die Abbildungen S2 und S3, die verschiedene EKG-Beispiele und Erörterungen beinhalten, sich lediglich in dem ergänzenden Dokument (supplementary data) finden, ist doch immerhin eine An­näherung an das OMI-Konzept erkennbar [4]. Eine Übersicht mit elektrokardiografischen Anomalien bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom ohne ST-Strecken-Hebungen, steht online kostenlos zum Download zur Verfügung – etwa zum Ausdrucken und Aufhängen in der Notaufnahme oder auf der Intensivstation [13].

Wichtig zu wissen: Die Ausführungen machen deutlich, wie anspruchsvoll die EKG-Interpretation bei ACS-Patienten sein kann. Für eine gute Versorgung dieser Patienten sind fundierte EKG-Kenntnisse essenziell [3].

C: (Clinical Context?) – Klinischer Kontext? Ziel ist die Ermittlung einer Anamnese sowie die Feststellung von Symptomen und Befunden des Patienten.

Fehldiagnosen oder verspätete Diagnosen sind manchmal auf eine unvollständige Anamnese oder auf Schwierigkeiten zurückzuführen, die Symptome beim Patienten ausfindig zu machen. Um die Komplexität der ACS-bezogenen Symptomatik zu verstehen, sind eine sorgfältige Anamneseerhebung und ein umfassendes Gespräch mit dem Patienten von entscheidender Bedeutung und können zu einer frühzeitigen und genauen Diagnose beitragen [1].

Akuter Schmerz oder ein Druckgefühl in der Brust sind das wichtigste Symptom eines ACS. 80 Prozent sowohl der Frauen als auch Männer mit einem ACS präsentieren sich mit diesem Beschwerdebild. Andere Symptome, wie Schweißausbrüche, Magenschmerzen oder Schmerzen in Schulter oder Arm treten ebenfalls bei Frauen und Männern mit einem ACS auf. Dagegen können einige Symptome wie Schwindel/Synkopen, Übelkeit/Erbrechen, Schmerzen im Unterkiefer oder Hals, Kurzatmigkeit, Schmerzen zwischen den Schulterblättern, Palpitationen oder Abgeschlagenheit eher bei Frauen mit einem ACS auftreten. Die Leitlinie weist darauf hin, dass die Symptome von Männern und Frauen mit bestätigtem ACS sich erheblich überschneiden.

Wichtig zu wissen: Der Leitlinie zufolge kann die Interpretation von kardialen Symptomen durch Ärztinnen und Ärzte einer geschlechtsspezifischen Voreingenommenheit unterliegen. Daher ist es wichtig, dass das medizinische Fachpersonal sich dessen bewusst ist [4].

S: (Stable Patient?) – Stabilität des Patienten?

Dies erfordert eine gezielte Untersuchung zur Beurteilung der klinischen und hämodynamischen Stabilität. Dazu gehören unter anderem die Auskultation von Herz und Lungen sowie die Messung von Herzfrequenz, Blutdruck und der Sauerstoffsättigung. Auch auf mögliche Zeichen für einen kardiogenen Schock (cardiogenic shock, CS) ist zu achten [1].

Für eine strukturierte und prioritätenorientierte Untersuchung und Behandlung sollte nach Auffassung des Autors dieses Beitrags vorzugsweise die im Rettungsdienst und innerklinisch etablierte ABCDE-Vorgehensweise zur Anwendung kommen [14], wie beispielsweise vom Europäischen Rat für Wiederbelebung (ERC) gefordert [15].

Differenzialdiagnosen. Die Leitlinie weist darauf hin, dass bei Verdacht auf ACS einige Differenzialdiagnosen in Betracht zu ziehen sind. Dazu gehören die Aortendissektion, die Lungenembolie, der Spannungspneumothorax und einige mehr. Die Tabelle S5 im Ergänzungsdokument geht näher auf Differenzial­diagnosen ein [4].

Empfehlung (Empfehlungs-/Evidenzgrad IB): Die Dia­gnose und die initiale kurzfristige Risiko- stratifizierung eines ACS sind auf eine Kombina- tion aus Anamnese, Symptomen, Vitalzeichen, anderen körperlichen Befunden, EKG und hs-cTn zu stützen.

Empfehlung (Empfehlungs-/Evidenzgrad IB): Ab dem Zeitpunkt des ersten medizinischen Kontakts ist so schnell wie möglich ein 12-Kanal- EKG aufzuzeichnen und zu interpretieren, wobei ein Zeitfenster von < 10 Minuten anzustreben ist.

Anmerkung: Als erster medizinischer Kontakt gilt der Zeitpunkt, an dem qualifiziertes medizinisches Personal – zum Beispiel ein Arzt, Rettungsfachpersonal, eine Pflegekraft –, das ein EKG ableiten und interpretieren und initiale Maßnahmen (zum Beispiel eine Defibrillation) vornehmen kann, einen Patienten initial sieht [1].

Empfehlung (Empfehlungs-/Evidenzgrad IB): Bei allen Patienten mit Verdacht auf STEMI, bei Verdacht auf ACS mit anderen EKG-Veränderungen oder an- haltenden Brustschmerzen sowie nach der Diagnose eines Herzinfarkts ist zu empfehlen, zum frühestmöglichen Zeitpunkt eine EKG-Monitorüberwachung zu etablieren und einen Defibrillator bereitzuhalten.

Invasive Strategie. Unter dem Begriff „invasive Strategie“ sieht die Leitlinie vor, einen Patienten einer Koronarangiografie zu unterziehen. Basierend auf dem Ergebnis der Untersuchung kann eine perkutane koronare Intervention (PCI) notwendig sein – falls in­diziert. PCI bedeutet, mittels Ballon, Stent oder anderer geeigneter Technik die infarktauslösende Arterie (IRA = infarct-related artery) wiederzueröffnen. Es kann auch sein, dass eine Bypass-OP erforderlich ist. Eine notfallmäßig durchgeführte („immediate“) ­PCI wird als primäre perkutane Koronarintervention (PPCI, primary percutaneous coronary intervention) bezeichnet. Sie ist definiert als eine PCI, ohne dass zuvor eine Fibrinolyse erfolgt ist.

Risikokategorie. Das Vorhandensein von bestimmten Risikofaktoren spielt eine Rolle dabei, wie dringlich eine Koronarangiografie beim NSTE-ACS vorzunehmen ist. Die Leitlinie unterteilt Patienten in solche mit „sehr hohem Risiko“ (very high risk), „hohem Risiko“ (high risk) und „nicht hohem Risiko“ (non-high risk).

Wichtig zu wissen: Der Begriff „niedriges Risiko“ soll der Leitlinie zufolge hingegen nicht verwendet werden, da jedes ACS mit einem erheblichen Risiko für den Patienten verbunden ist [1, 2].

Entscheidungsfindung. Abhängig von der Erstbeurteilung des EKG, dem klinischen Kontext und der hämodynamischen Stabilität lassen sich Patienten mit Verdacht auf ACS drei Risikogruppen zuordnen (Abb. 2):

• Patienten mit STEMI benötigen eine PPCI – oder eine Fibrinolyse, wenn eine PPCI nicht innerhalb von 120 Minuten möglich ist.
• Für Patienten mit ACS ohne ST-Strecken- Hebungs-Myokardinfarkt (NSTE-ACS) mit sehr hohem Risiko ist eine sofortige Angiografie ± PCI erforderlich, wenn dies indiziert ist. Patienten zählen zu dieser Gruppe, wenn eine der folgenden Be­dingungen vorliegt:

    – hämodynamisch instabil oder kardiogener Schock,

    – wiederholte/refraktäre Angina trotz medikamentöser Therapie,

    – akute Herzinsuffizienz in Zusammenhang mit NSTE-ACS,

    – lebensbedrohliche Herzrhythmusstörungen oder Herzstillstand nach der Vorstellung,

    – mechanische Infarktkomplikation,

    – wiederkehrende dynamische EKG-Veränderungen, die auf eine Ischämie hindeuten.

• Patienten mit NSTE-ACS und hohem Risiko sollten sich einer stationären Angiografie unterziehen („eine Angiografie innerhalb von 24 Stunden sollte erwogen werden“). Patienten zählen zu dieser Gruppe, wenn eine der folgenden Bedingungen vorliegt:

    – NSTEMI-Diagnose auf Grundlage der hs-cTn-Algorithmen der ESC,

    – dynamische/neue ST-Strecken-Segment- oder T-Wellen-Veränderungen,

    – vorübergehende ST-Strecken-Segment- Hebung,

    – GRACE-Risiko-Score > 140 Punkte (GRACE = Global Registry of Acute Coronary Events [16]).

Empfehlung (Empfehlungs-/Evidenzgrad IA): Eine Reperfusionstherapie ist bei allen Patienten mit der Arbeitsdiagnose STEMI (persistierende ST-Strecken-Hebung oder Äquivalente) und Symptomen einer Ischämie von ≤ 12 Stunden Dauer empfohlen.

Empfehlung (Empfehlungs-/Evidenzgrad IA): Eine primäre PCI-Strategie (PPCI) ist der Fibrinolyse vor­zuziehen, wenn die voraussichtliche Zeit von der Dia­gnose bis zur PCI < 120 Minuten beträgt.

Empfehlung (Empfehlungs-/Evidenzgrad IA): Wenn eine primäre PCI (PPCI < 120 Minuten) nicht rechtzeitig nach der STEMI-Diagnose erfolgen kann, ist eine fibrinolytische Therapie innerhalb von 12 Stunden nach Symptombeginn bei Patienten ohne Kontraindikationen anzuraten.

Kardiale Troponine

Ist das Erkennen eines STEMI oder der STEMI-Äquivalente im Sinne eines OMI vor allem eine EKG-Diagnose, so basiert die Unterscheidung zwischen einem NSTE-ACS und der IAP maßgeblich auf der Labordiagnostik. Besonders vorteilhaft sind hierfür die hs-cTn-Messverfahren. Gemäß ESC-Leitlinie sind sie heute generell einzusetzen.

Empfehlung (Empfehlungs-/Evidenzgrad IB): Es ist zu empfehlen, die kardialen Troponine mit hochsensi­tiven Testverfahren zu bestimmen und die Blutprobe unmittelbar nach der Aufnahme des Patienten abzunehmen. Die Ergebnisse sollen innerhalb von 60 Minuten nach der Blutentnahme vorliegen.

Empfehlung (Empfehlungs-/Evidenzgrad IB): Der ESC-Algorithmus mit seriellen hs-cTn-Messungen (0 Stunden/1 Stunde oder 0 Stunden/2 Stunden) ist anzuwenden, um einen NSTEMI auszuschließen.

Aktuell favorisiert die ESC den sogenannten 0-Stun­­­- den/1-Stunde-Rule-out-and-Rule-in-Algorithmus. Die Begriffe Rule-out und Rule-in bedeuten, dass der Herzinfarkt ausgeschlossen oder bestätigt wird. Den 0-Stunden/1-Stunde-Algorithmus erachtet die Leitlinie als „beste Option“. Dabei erfolgt die erste hs-cTn- Messung unmittelbar bei Vorstellung des Patienten, die Verlaufskontrolle nach einer Stunde. Als Vorteil gilt, dass sich die Diagnose eines NSTEMI früher und zuverlässiger stellen oder ausschließen lässt. Die sehr hohe Sicherheit und Wirksamkeit der Anwendung des ESC 0-Stunden/1-Stunde-Algorithmus wurde vor Kurzem in drei Studien (einschließlich einer randomisierten kontrollierten Studie) bestätigt. Den 0-Stunden/2-Stunden-Algorithmus sieht die ESC als „zweitbeste Option“ an.

Empfehlung (Empfehlungs-/Evidenzgrad IB): Nach drei Stunden sollte eine weitere Troponin-Messung erfolgen, wenn die ersten beiden hs-cTn-Messungen des 0-Stunden/1-Stunde-Algorithmus nicht eindeutig sind und keine alternativen Diagnosen zur Erklärung des Krankheitsbilds gestellt werden konnten.

Antikoagulanzien und Thrombozytenaggregationshemmer

Dadurch, dass die Leitlinie das Spektrum von Patienten mit STEMI und NSTE-ACS (und hier wiederum mit unterschiedlichem Risiko) umfasst, gibt es detaillierte Empfehlungen für die einzelnen verfügbaren Substanzen. Für Einzelheiten hierzu ist die Leitlinie zurate zu ziehen. Zusammenfassend gilt, dass eine Kombination aus Antikoagulanzien und Thrombo­zytenaggregationshemmern bei Patienten mit ACS ab dem Zeitpunkt der Diagnosestellung angezeigt ist.

Antikoagulanzien. Dies sind Hemmstoffe der plasmatischen Blutgerinnung. Von Bedeutung beim ACS sind:

• unfraktioniertes (= hochmolekulares) Heparin (UFH). Im Zentrum der Heparin-Wirkung steht das Antithrombin (AT), auch Antithrombin III (AT III) genannt.
• Enoxaparin (Clexane®), es gehört zu den fraktionierten (= niedermolekularen) Heparinen (NMH).
• Bivalirudin (Angiox®) ist vom Wirkstoff Hirudin abgeleitet, der in Blutegeln enthalten ist. Es wirkt gegen Thrombin (Thrombinhemmer).
• Fondaparinux (Arixtra®) ist ein synthetisch hergestelltes Medikament und zugleich der erste Vertreter einer eigenen Substanzklasse (den Faktor-Xa-Inhibitoren). Es weist gewisse Ähnlichkeiten mit den Heparinen auf, aber auch Unterschiede (Fondaparinux kann beispielsweise keine Heparin-induzierte Thrombozytopenie auslösen).

Empfehlung (Empfehlungs-/Evidenzgrad IA): Eine parenterale Antikoagulation ist für alle Patienten mit ACS zum Zeitpunkt der Diagnose zu empfehlen.

Empfehlung (Empfehlungs-/Evidenzgrad IC): Patienten, die sich einer PCI unterziehen, sollte routine­mäßig ein UFH-Bolus verabreicht werden (gewichts­angepasster intravenöser Bolus während der PCI von 70–100 IE/kg).

Thrombozytenaggregationshemmer. Thrombozyten spielen eine wesentliche Rolle bei der Bildung von Blutgerinnseln. Werden sie aktiviert, sind sie bestrebt, sich miteinander zu verklumpen (Thrombozyten­aggregation).

• Acetylsalicylsäure (ASS, Aspirin®) hemmt die Cyclooxygenase-1 (COX-1) irreversibel und ver­mittelt dadurch eine Thrombozytenaggrega­tionshemmung.
• Eine weitere Möglichkeit der Plättchenhemmung ist die Blockade des P2Y12-Rezeptors. Dieser ist auf der Oberfläche der Thrombozyten lokalisiert (Agonist ist das ADP = Adenosindiphosphat). Der älteste auf dem Markt befindliche ADP-Rezeptor-Antagonist (= P2Y12-Rezeptor-Inhibitor) ist das Clopidogrel (Plavix®). Im Vordergrund stehen heutzutage jedoch Ticagrelor (Brilique®) und Prasugrel (Efient®).

Empfehlung (Empfehlungs-/Evidenzgrad IA): ASS ist für alle Patienten ohne Gegenanzeigen in einer Aufsät­tigungsdosis von 150–300 mg oral (oder 75–250 mg intravenös) zu empfehlen. Im Rahmen der Langzeitbehandlung soll die Erhaltungsdosis 75–100 mg oral pro Tag betragen.

Empfehlung (Empfehlungs-/Evidenzgrad IA): Bei allen ACS-Patienten ist zusätzlich zu Aspirin ein P2Y12-Rezeptor-Inhibitor in einer oralen Aufsättigungsdosis zu empfehlen, gefolgt von einer Erhaltungsdosis für 12 Monate; es sei denn, es liegt ein hohes Blutungs­risiko vor.

Umfassende Empfehlungen

Waren zuvor STEMI und NSTE-ACS in separaten Leitlinien behandelt, umfasst die neue Leitlinie erstmalig Empfehlungen für die Behandlung von Patienten mit dem gesamten Spektrum des ACS. Neben einer sorgfältigen Anamneseerhebung ist das 12-­Kanal-EKG einer der Grundpfeiler in der ACS­-­Dia­gnostik. Wenngleich die Anfertigung des EKG auf mögliche Veränderungen der ST-Strecke abzielt, gibt es auch andere Krankheitsbilder, bei denen eine ST-Strecken-Hebung auftreten kann. Daher soll bei Verdacht auf ACS unbedingt an verschiedene Dif­feren­zialdiagnosen gedacht werden.

Zudem gibt es EKG-Bilder, die zwar nicht die Kriterien eines STEMI erfüllen, aber trotzdem einen akuten Koronarverschluss anzeigen (okklusiver Myokardinfarkt, OMI). STEMI-Patienten werden einer umgehenden Notfallangiografie unterzogen. Bei Patienten mit NSTE-ACS basiert die Dringlichkeit der Angiografie auf der Risikoeinstufung.

Ein weiterer diagnostischer Grundpfeiler ist die Bestimmung des hochsensitiven kardialen Troponins, wobei die ESC aktuell den 0-Stunden/1-Stunde-­Algorithmus favorisiert. Eine Kombination aus Antikoagulanzien und Thrombozytenaggregationshemmern ist ab dem Zeitpunkt der ACS-Diagnose angezeigt. Weiterhin sind Maßnahmen zur Verhinderung wiederkehrender Ereignisse und zur Optimierung des kardiovaskulären Risikos zu ergreifen. Dazu gehören eine medikamentöse Therapie, Änderungen des Lebensstils und kardiale Rehabilitation sowie die Berücksichtigung psychosozialer Faktoren. Allen, die mit der Versorgung dieser Patienten betraut sind, sei für weitere Einzelheiten ein Blick in die Originaldokumente „ans Herz gelegt“ [1, 4].

[1] Byrne RA et al. ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes: Developed by the task force on the management of acute coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2023; 44 (38): 3720–3826. doi.org/10.1093/eurheartj/ehad191; Zugriff: 04.10.2023

[2] Destatis. Gesundheit – Todesursachen. Im Internet: www.destatis.de/DE/Themen/Gesellschaft-Umwelt/Gesundheit/Todesursachen/_inhalt.html; Zugriff: 04.10.2023

[3] Grautoff S, Knappen N, Werner M et al. Akutes Koronarsyndrom in der präklinischen Notfallmedizin. retten! 2023; 12 (1): 22–32. doi:10.1055/a-1871–6499

[4] ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes Supplementary data 2023. Developed by the task force on the management of acute coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC), https://bit.ly/3Sj7q3n; Zugriff: 04.10.2023

[5] Deutsche Gesellschaft für Kardiologie, European Society of Cardio- logy. ESC Pocket Guidelines. Vierte Definition des Myokardinfarktes. Version 2018. Im Internet: leitlinien.dgk.org/files/26_2018_ pocket_leitlinien_4_definition_mi.pdf

[6] Roche Lexikon Medizin. 5. Auflage. Urban & Fischer in Elsevier; 2006. Im Internet: www.elsevier-data.de/rochelexikon5a; Zugriff: 04.10.2023

[7] Ibanez B, James S, Agewall S et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2018; 39 (2): 119–177. doi.org/10.1093/eurheartj/ehx393

[8] Collet JP, Thiele H, Barbato E et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2021; 42 (14): 1289–1367. doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa575

[9] Smith SW, Dodd KW, Henry TD et al. Diagnosis of ST-elevation myocardial infarction in the presence of left bundle branch block with the ST-elevation to S-wave ratio in a modified Sgarbossa rule. Ann Emerg Med 2012; 60 (6): 766–776

[10] Lorang F. Das OMI-Manifesto Teil I. In: DasFOAM Think Tank (20.10.2018). Im Internet: dasfoam.org/2018/10/20/das-­omi-manifesto-teil-i; Zugriff: 04.10.2023

[11] Lorang F. Das OMI-Manifesto Teil II. In: DasFOAM Think Tank (27.10.2018). Im Internet: dasfoam.org/2018/10/27/das-omi-­manifesto-teil-ii; Zugriff: 04.10.2023

[12] Lorang F. Das OMI-Manifesto Teil III. In: DasFOAM Think Tank (03.11.2018). Im Internet: dasfoam.org/2018/11/03/das-omi- manifesto-teil-iii; Zugriff: 04.10.2023

[13] Lorang F. Wichtige ACS – EKG Veränderungen nach ESC 2023. In: DasFOAM. Im Internet: dierettungsaffen.files.wordpress.com/2023/08/wichtige-acs-ekg-veraenderungen-nach-ecs-2023.pdf; Zugriff: 04.10.2023

[14] Dönitz S. ABCDE-Schema. Universelle Notfallsprache PflegenIntensiv 2017 (4): 56–60

[15] Advanced Life Support. ERC Guidelines 2021 Edition. ISBN 9789492543790

[16] Antwerpes F, Reh F, Kropf E et al. DocCheck Flexikon. GRACE; 2023. Im Internet: flexikon.doccheck.com/de/GRACE; Zugriff: 04.10.2023