Dekubitalulzera sind eine relevante Herausforderung für das pflegerische Behandlungsteam und häufige Komplikationen bei Intensivpatienten. Mit Einführung sogenannter Dekubitusboxen hat das Universitätsklinikum Bonn auf den Intensivstationen die Prozesse der Dekubitusprophylaxe aufgewertet. Die Boxen helfen, entstehende Dekubitalulzera zu vermeiden oder deren Abmilderung zu verstärken.
Dekubitalulzera stellen weltweit eine hohe Belastung für Betroffene, Angehörige, aber auch das Gesundheitswesen dar [1, 2]. Trotz vielfältiger Bemühungen im Bereich der Dekubitusprophylaxe sind sie eine weiterhin häufige Komplikation im Krankheits- und/oder Pflegeversorgungsfall [1–5].
Die Pflegediagnose „Dekubitus ist definiert als lokalisierte Schädigung der Haut und/oder des darunter liegenden Gewebes als Folge von Druck oder Druck in Kombination mit Scherkräften. Druckverletzungen treten meist an einem Knochenvorsprung auf, können aber auch durch ein medizinisches Gerät oder einen anderen Gegenstand verursacht werden“ [1].
Bedeutung der Dekubitusprophylaxe
Dekubitus gehen mit einer reduzierten Lebensqualität, erhöhten Morbiditäts- und Mortalitätsraten sowie verlängerten und/oder wiederholten Krankenhausaufenthalten einher. Die Betroffenen werden durch Schmerzen, Stress, Angst und vielfältigste Einschränkungen belastet. Die Sensibilisierungen und Bemühungen in der Dekubitusprophylaxe verringerten jedoch weltweit die Dekubitusraten und erzielten damit eine verbesserte Versorgung. Dekubitalulzera treten in bestimmter Risikopopulation weiterhin jedoch häufiger auf, unter anderem bei Palliativ- und Intensivpatientinnen und -patienten und dürfen nicht aus dem Fokus rücken [1].
Der Dekubitusprophylaxe kommt weiterhin eine elementare Bedeutung zu. Die konsequente Umsetzung von Beginn des pflegerischen Auftrags an kann einen wichtigen Beitrag zur Reduktion der Entstehung und der damit verbundenen Einschränkungen leisten [1, 4, 6]. Gerade die Intensivstationen stellen ein sensibles Setting dar und weisen mitunter die höchsten Dekubitusraten im akutstationären Bereich auf. Je nach Literaturquelle sind von etwas mehr als zehn Prozent bis zur Hälfte aller Intensivpatienten hiervon betroffen [1]. Die ausgeprägte (Multi-)Morbidität sowie die entsprechend notwendigen Therapien sind begünstigende Faktoren für die Entstehung von Dekubitalulzera [1, 7]. Minderdurchblutung, eingeschränkte Eigenmobilität, kreislaufunterstützende Medikamente bis hin zur vollständigen Immobilität, erhöhte Hautfeuchtigkeit, invasive Therapien und eine Vielzahl an medizinischen Geräten sind dabei nur ein Auszug der Risikofaktoren [1, 8].
Die Maßnahmen der Dekubitusprophylaxe lassen sich zudem aufgrund der zu priorisierenden Krankheitssymptome oder der Therapien nicht immer leitliniengerecht und umgehend umsetzen – unter Umständen ist die Entstehung eines Dekubitus trotz stetiger Bemühungen nicht zu verhindern [1, 4]. Die Konzepte hierzu müssen entsprechend angepasst, flexibel, intensiviert, zeitnah und individuell zur Verfügung gestellt werden [1]. Die Sensibilisierung des gesamten Behandlungsteams für die besondere Problematik auf den Intensivstationen muss im Fokus entsprechender Bemühungen stehen [9].
Projekt Dekubitusboxen
Der pflegerische Alltag auf Intensivstationen ist hoch anspruchsvoll und zeitlich sensibel. Nicht immer besteht die Möglichkeit, zum Beispiel bei Positionierungen in die Bauchlage, alle notwendigen Materialien für die Dekubitusprophylaxe zusammenzustellen, und häufig gerät diese aufgrund der angespannten Situation in den Hintergrund.
Daher haben das Dezentrale und das Zentrale Wundmanagement am Universitätsklinikum Bonn (UKB) nach umfassender Literaturrecherche seit 2022 sukzessive das niederschwellige Projekt der Dekubitusboxen entwickelt, an den praktischen Bedarf der Intensivstationen angepasst, eingeführt und evaluiert.
Vorbild war ein ähnliches Projekt in einem englischsprachigen Klinikum während der COVID-19- Pandemie zur Reduktion von Dekubitalulzera in der Bauchlage [10]. Gerade diese Positionierung birgt generell im Gesicht sowie an druckbelasteten Stellen bei schwerwiegenden Krankheitssituationen ein sehr hohes Dekubituspotenzial [11, 12]. Das Projekt fokussierte dabei auf das griffbereite Vorhandensein notwendiger Materialien zur Hautpflege und Unterpolsterung sowie prophylaktische Hilfsmittel [10].
Ziele des Projekts. Neben der Dekubitusprophylaxe sollte das Projekt bisherige Maßnahmen erweitern, um auch bei schicksalshaften Verläufen – etwa bei nicht verhinderbaren Dekubitalulzera – trotz schlechter Ausgangslage ein bestmöglichstes Ergebnis für die betroffenen Patienten zu generieren und die Folgen eines potenziellen Dekubitus abzumildern.
Am UKB lag der Fokus auf einem hohen Praxisbezug und der direkten Einbeziehung des Dezentralen Wundmanagements, um eine optimale Durchdringung und Umsetzung im klinischen Alltag mit passgenauen Angeboten von Beginn an sicherzustellen. Als Ausgangspunkt wurden Empfehlungen nationaler und internationaler Standards sowie Leitlinien und aktuelle wissenschaftliche Erkenntnisse mit klinischen, pflegepraktischen Erkenntnissen aus dem Alltag des UKB und den dort bereits verwendeten und damit den Kolleginnen und Kollegen bekannten Produkten zusammengeführt und operationalisiert.
Inhalte der Boxen. Die Boxen enthalten im Wesentlichen als prophylaktische Materialien mehrlagige, silikonbeschichtete Schaumverbände für alle Prädilektionsstellen und Abpolsterungsmaterialien für Zugänge, Druckpunkte [13–16]. Ergänzt werden diese um Hautpflege- sowie -schutzmaterialien und Einmallineale zur Dokumentation von Hautveränderungen. Bebilderte, prägnante, laminierte Checklisten (Abb. 1–3) sowie Applikationsleitfäden für die Anwendung der Materialien [14, 15, 17] sollen deren fachgerechte Anwendung in allen Positionierungsmöglichkeiten auch in zeitlich kritischen Situationen sicherstellen. Sortiert nach Prädilektionsstellen sind zudem dekubitusprophylaktische Maßnahmen übersichtlich dargestellt.
Hinweise für das Behandlungsteam. Laminierte, wischdesinfizierbare Risikosymbole (Abb. 4) unterstützen die Sensibilisierung für die bedarfsadaptierte Dekubitusprophylaxe: Zwei farblich gekennzeichnete Dreiecke mit Ausrufzeichen signalisieren datenschutzkonform und ohne weitere Beschriftung ein bestehendes, außergewöhnliches Dekubitusrisiko (zum Beispiel durch hohe Katecholamingaben) und/oder weisen auf einen bestehenden Dekubitus hin. Deren Befestigung am Bett soll das gesamte Behandlungsteam über mögliche oder bereits bestehende Begleitkomplikationen informieren.
Ergänzende Legenden (Abb. 5) in den pflegerischen Stützpunkten, die ebenfalls datenschutzkonform und nicht für Patienten und Angehörige einsehbar sind, erläutern die Bedeutung der Symbole bei Unklarheiten und Rückfragen.
Die Boxen stehen (je nach Intensivstation) organisatorisch entweder regulär direkt am Patientenplatz oder im Lagerraum immer griffbereit und aufgerüstet in ausreichender Menge zur Verfügung. Die zuständigen dezentralen Wundexpertinnen und -experten sind für die Bestückung, die Kontrolle, den sach- und fachgerechten Einsatz und die Unterstützung der Kollegen im Bedarfsfall zuständig.
Zielgruppe sind vor allem Patienten mit einem hohen Dekubitusrisiko, langen Immobilitäten bei eingeschränkten bis nicht vorhandenen Bewegungsmöglichkeiten, in Bauchlage und bei schwerwiegenden Krankheitsverläufen und/oder ausgeprägten Intensivtherapien, zum Beispiel ECMO.
Die Anwendung übernehmen die zuständigen Pflegefachpersonen mit Unterstützung des Dezentralen Wundmanagements.
Implementierung in die Arbeitsprozesse
Die Boxen samt Inhalte stellte die federführend am Projekt beteiligte dezentrale Wundexpertin Heidi Pohl zunächst dem interdisziplinären Team der kardiochirurgischen Intensivstation vor. Es folgten fortlaufende Schulungen zur Dekubitusprophylaxe und zum Umgang mit den enthaltenen Materialien (zum Beispiel tägliche Inspektion der Prädilektionsstellen unter den Polyurethanschaumverbänden). Nach erfolgreicher Testung und positiver Rückmeldung rollte das UKB das Projekt auf weiteren Intensivstationen aus, zuletzt auf der Medizinischen sowie der Pädiatrischen Intensivstation. Sich im Prozess ergebende, notwendige Änderungen (zum Beispiel Begriffsänderungen oder Farbanpassungen) erfolgen dabei dynamisch im Austausch zwischen den Dezentralen Wundexperten mit dem Zentralen Wundmanagement.
Aufgrund der ausgeprägten und breiten positiven Resonanz, insbesondere der Risikosymbole, wird das Projekt aktuell nicht nur auf den weiteren Intensivstationen des UKB fortgeführt, sondern auch für die Peripherstationen angepasst. Auf allen Stationen werden immer wieder die Niederschwelligkeit des Angebots sowie die erhöhte Sensibilisierung aller an der Behandlung der Patienten Beteiligten (unter anderem Ärztinnen und Ärzte, Pflegefachpersonen, Kollegen des Transportdienstes) betont.
Die Evaluation des Projekts soll künftig nicht nur die bereits jetzt sehr positiven fachlichen Einschätzungen der dezentralen Wundexperten stützen, sondern auch eine pflegewissenschaftliche Auswertung, zum Beispiel der Wundstatistiken der Stationen.
Verbesserte Versorgungsqualität
Die Entwicklung aus, mit und in der pflegerischen Praxis im konkreten intensivstationären Alltag haben die Mitarbeitenden auf den Intensivstationen des UKB als gewinnbringend und zielführend wahrgenommen. Die Versorgungsqualität auf diesen Stationen rückte somit verstärkt in den Fokus und erfuhr eine fachliche Steigerung.
Interessenkonflikte
Die Autorinnen haben keine Interessenkonflikte anzugeben. Es erfolgte kein Sponsoring durch eine Firma. Es sind lediglich verwendete Materialien des Alltags am UKB abgebildet.
[1] European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP); National Pressure Injury Advisory Panel (NPIAP); Pan Pacific Pressure Injury Alliance (PPPIA). Prevention and treatment of pressure ulcers/injuries. Clinical practice guideline: the international guideline 2019
[2] Mervis JS, Phillips TJ. Pressure ulcers: Pathophysiology, epidemiology, risk factors, and presentation. Journal of the American Academy of Dermatology 2019; 81: 881–890
[3] Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP). Expertenstandard Pflege von Menschen mit chronischen Wunden [einschließlich Kommentierung und Literaturanalyse] 2015
[4] DNQP. Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege 2017
[5] Yakupu A, Wang H, Huang L et al. Global, Regional, and National Levels and Trends in the Burden of Pressure Ulcer from 1990 to 2019: A Systematic Analysis for the Global Burden of Disease 2019. The international journal of lower extremity wounds 2011; 15347346221092265
[6] Schröder G, Kottner J. Dekubitus und Dekubitusprophylaxe 2012
[7] Tayyib N, Coyer F. Effectiveness of Pressure Ulcer Prevention Strategies for Adult Patients in Intensive Care Units: A Systematic Review. Worldviews on evidence-based nursing 2016; 13: 432–444
[8] Nijs N, Toppets A, Defloor T et al. Incidence and risk factors for pressure ulcers in the intensive care unit. Journal of clinical nursing 2009; 18: 1258–1266
[9] Samuriwo R. Pressure ulcer prevention: the role of the multidisciplinary team. British journal of nursing (Mark Allen Publishing) 2012; 21: 4, 6, 8
[10] European Wound Management Association. EWMA webinar series: The science and practice of skin tears 2022. Im Internet: ewma.org/what-we-do/education/21012022-the-science-and-practice-of-skin-tears; Zugriff: 27.09.23
[11] Challoner T, Vesel T, Dosanjh A, Kok K. The risk of pressure ulcers in a proned COVID population. The surgeon: journal of the Royal Colleges of Surgeons of Edinburgh and Ireland 2022; 20: e144–e148
[12] Moore Z, Patton D, Avsar P et al. Prevention of pressure ulcers among individuals cared for in the prone position: lessons for the COVID-19 emergency. Journal of wound care 2020; 29: 312–320
[13] Kalowes P, Messina V, Li M. Five-Layered Soft Silicone Foam Dressing to Prevent Pressure Ulcers in the Intensive Care Unit. American journal of critical care: an official publication, American Association of Critical-Care Nurses 2016; 25: e108–e119
[14] Mölnlycke. Mepilex Border Sacrum. Applikationsleitfaden 2017. Im Internet: bit.ly/3LUtwVL; Zugriff 27.09.23.
[15] Mölnlycke. Für die Behandlung entwickelt, für die Prävention optimiert. Ein und derselbe Verband zur Dekubitusprophylaxe und -behandlung 2020. Im Internet: bit.ly/45lOlQV; Zugriff: 27.09.23
[16] Ruhland J, Dähnert E, Zilezinski M, Hass A. Pressure Injury Prevention in Patients in Prone Position With Acute Respiratory Distress Syndrome and COVID-19. Critical care nurse 2023; 43: 46–54
[17] Mölnlycke. Mepilex Border Heel. Applikationsleitfaden 2017. Im Internet: bit.ly/3MjU2rZ; Zugriff: 27.09.23
