Bauchlage und Bewegung

Allerdings kann eine Oberkörperhochlagerung auch dazu führen, dass sich

• der venöse Rückstrom,
• das Herzzeitvolumen,
• der Blutdruck und
• die periphere Sauerstoffversorgung reduzieren sowie
• der abdominelle Druck und
• das Risiko für Druckgeschwüre an Steiß und Fersen erhöhen.

Die S3-Leitlinie enthält dazu präzise und konkrete, patientenadaptierte Empfehlungen mit unterschied­lichen Empfehlungsstärken und Evidenzgraden.

Empfehlung 1.1

Wir empfehlen bei intubierten Patient:innen eine Oberkörperhochlagerung ≥40° unter Abwägung möglicher hämodynamischer Nebenwirkungen und eines erhöhten Risikos für Druckulzera.

Empfehlungsgrad: stark, Evidenzgrad: 1

Seitenlagerung. Eine Seitenlagerung verfolgt unterschiedliche Ziele. Neben einer Druckentlastung zur Dekubitusprophylaxe soll sie die pulmonale Situation verbessern. Die Evidenz zu positiven Wirkungen auf die pulmonale Situation ist jedoch begrenzt. Studien haben bislang lediglich die Bedeutung einer Seitenlagerung zur Verhinderung einer beatmungsassoziierten Pneumonie (VAP) untersucht und haben ansonsten nur eingeschränkte Aussagekraft [3].

Die Autoren der S3-Leitlinie haben daher die Empfehlungen zur Seitenlagerung aus der vorhergehenden S2e-Leitlinie teils beibehalten, teils konkretisiert.

KLRT. Die Leitlinie von 2015 empfahl die KLRT als präventive Maßnahme. Aufgrund neuerer Erkenntnisse sieht die S3-Leitlinie von dieser Empfehlung ab. Die KLRT ist eine Methode, die Patienten kontinuierlich um ihre Längsachse in einem motorgetriebenen Bettsystem dreht, um pulmonale Komplikationen zu vermeiden und den Gasaustausch zu verbessern. Eine Entscheidung zur Anwendung von KLRT ist sorgfältig abzuwägen, da sie nur bei tief sedierten Patienten möglich ist und mit unerwünschten Wirkungen wie Agitation, längere Beatmungsdauer und längere Verweildauer auf der Intensivstation einhergehen kann. Daher ist die Indikation gezielt zu stellen und täglich zu überprüfen.

Studien haben gezeigt, dass KLRT zu unerwünschten Wirkungen führen kann, ohne Vorteile im Vergleich zur üblichen Versorgung zu bieten [4, 5].

Empfehlung 1.7

Wir schlagen vor, eine kontinuierliche laterale Rotationstherapie nicht anzuwenden.

Empfehlungsgrad: schwach, Evidenzgrad: 2

Bauchlagerung. Die Bauchlagerung stellt aufgrund der vielfältigen physiologischen Effekte, die sich positiv auf die respiratorische Situation von Patienten mit akutem schweren Atemnotsyndrom auswirken können, weiterhin eine zentrale Behandlungsoption in der Intensivmedizin dar und nimmt daher in der S3-Leitlinie einen großen Raum ein.

Dazu gehört auch die sogenannte PROSEVA-Studie. Diese untersuchte, welche Auswirkungen die Bauchlage auf die Sterblichkeitsrate von Patienten mit akutem schweren Atemnotsyndrom (ARDS) hat [6]. Teilnehmende dieser Untersuchung waren insgesamt 237 Patienten in Bauchlagerung sowie 229 Patienten in Rückenlagerung.

Die 28-Tage-Mortalität betrug in der Bauchlage-Gruppe 16,0 Prozent und in der Rückenlage-Gruppe 32,8 Prozent. Die nichtadjustierte 90-Tage-Mortalität betrug 23,6 Prozent in der Bauchlage-Gruppe gegenüber 41,0 Prozent in der Rückenlage-Gruppe. Die Inzidenz von Komplikationen unterschied sich nicht signifikant zwischen den Gruppen. Eine Ausnahme bildete die höhere Inzidenz von Herzstillständen in der Rückenlage-Gruppe.

Die Ergebnisse zeigen, dass die frühzeitige Anwendung der Bauchlage bei Patienten mit schwerem ARDS zu einer signifikanten Verringerung der Sterblichkeit innerhalb von 28 bis 90 Tagen führen kann.

Empfehlung 2.1

Wir empfehlen die Bauchlagerung bei invasiv beatmeten Patienten mit ARDS und Einschränkung der arteriellen Oxygenierung (PaO2/FiO2 <150 mmHg) durchzuführen.

Empfehlungsgrad: stark, Evidenzgrad: 1

Leider existieren keine randomisierten Studien, die verschiedene Bauchlagerungsprotokolle vergleichen. Daher basiert die Empfehlung zur Dauer der Bauchlagerung nur auf einzelnen Studien und Metaana­lysen. In diesen varriierte die Dauer der Bauchlage zwischen sieben und 18 Stunden, wobei eine Dauer von zwölf Stunden als Mindestanforderung für positive Auswirkungen auf das Überleben gilt. Jede zusätzliche Stunde Bauchlage hat einen positiven Effekt, und die in früheren Leitlinien empfohlene Dauer von 16 Stunden scheint optimal zu sein, obwohl die Studien eine längere Dauer bislang nicht spezifisch untersucht haben.

Die S3-Leitlinine behält daher die bisherigen Empfehlungen der Vorgängerversion im Wesentlichen bei und konkretisiert lediglich die Empfehlung zur Mindestdauer.

Empfehlung 2.3

Wir empfehlen, eine Bauchlagerung mindestens 12, vorzugsweise 16 Stunden lang durchzuführen.

Empfehlungsgrad: stark, Evidenzgrad: 1

Auch die weiteren Empfehlungen zur Bauchlagerung finden sich in ihrer Substanz gegenüber der S2e-Leitlinie bestätigt und sind lediglich in Details präzisiert.

Metaanalysen zeigten, dass die Bauchlagerung bei COVID-19-Patienten im Wachzustand zu einer geringeren Intubationshäufigkeit führt und daher gemäß der S3-Leitlinie zur stationären Therapie von Patienten mit COVID-19 zu empfehlen ist [7].

Empfehlung 2.13

Wir empfehlen, bei nichtinvasiv beatmeten Patienten mit COVID-19 und akut hypoxischem Lungenversagen Bauchlagerungen im Wachzustand („awake proning“) durchzuführen.

Empfehlungsgrad: stark, Evidenzgrad: 1

Für andere Ursachen des hypoxischen Lungenver­sagens fehlen ausreichende Daten. Eine Empfehlung für Patienten mit anderen Ursachen des hypoxischen Lungenversagens wird aufgrund fehlender Daten daher nicht gegeben.

(Früh-)Mobilisation erhält größeres Gewicht

Die überarbeitete Leitlinie legt ein besonderes Augenmerk auf die Themen Mobilisation und Frühmobilisation.

In den ersten 48 Stunden nach einer Intensivsta­tionseinweisung sind oft die schwersten Symptome einer Erkrankung zu beobachten. Elektrophysiologische Veränderungen treten auf, die für eine kritische Erkrankung der Muskeln typisch sind. Ab dem fünften Tag wird das muskelabbauende System aktiviert und das muskelaufbauende System herunterreguliert. Bereits am siebten Tag haben Patienten 12,5 Prozent ihrer Muskelmasse verloren. Mobilisation ist bisher die einzige Behandlung, die diese pathophysiologischen Veränderungen des neuromuskulären Systems verhindern kann [8, 9, 10].

Eine Metaanalyse untersuchte den besten Zeitpunkt für den Beginn der Mobilisation: Das geringste Risiko für eine auf der Intensivstation erworbene Schwäche war zu verzeichnen, wenn die Mobilisation zwischen 72 und 96 Stunden nach Beginn der Beatmung begann [11]. Ein früherer oder späterer Beginn hatte einen ungünstigen Einfluss auf die Beatmungsdauer. Der Beginn der Mobilisation wiederum wirkte sich nicht auf die Dauer des Aufenthalts auf der Intensivstation aus.

Frühzeitige Mobilisation hat positive Auswirkungen auf das Behandlungsergebnis, wie funktionelle Unabhängigkeit, Mobilität, Intensivstations- und Krankenhausverweildauer sowie delirfreie Tage und Entlassung nach Hause. Randomisierte kontrollierte Studien zeigten, dass der Beginn der Mobilisation innerhalb von 72 Stunden am effektivsten ist.

Empfehlung 3.1

Wir empfehlen, die Mobilisation von Intensivpatienten innerhalb von 72 Stunden nach Aufnahme zu starten.

Empfehlungsgrad: stark, Evidenzgrad: 1

Es gibt jedoch keine einheitliche Definition für den Begriff Frühmobilisation. Die PADIS-Leitlinie der Soci­ety of Critical Care Medicine, der US-amerikanischen Gesellschaft für Intensivmedizin, zu Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility and Sleep (PADIS, auf Deutsch: Schmerzen, Sedierung, Deli­rium, Immobilität und Schlafstörungen) empfiehlt einen stabilen kardiovaskulären, respiratorischen und neurologischen Zustand vor Beginn der Mobilisation, aber es gibt keine Primärdaten zu dieser Empfehlung [12].

Die Definition von Frühmobilisation bleibt in der S3-Leitlinie unverändert zur Definition in der S2e-Leitlinie, erhält nun jedoch eine starke Empfehlung. Dank einer deutlich verbesserten Studienlage enthält die überarbeitete Leitlinie nun eine Reihe differenzierter, konkretisierter und eindeutiger neuer Empfehlungen zur (Früh-)Mobilisation.

Eine internationale Befragung hat gezeigt, dass auf den Intensivstationen, die ein Mobilisationspro­tokoll etabliert haben und regelmäßig (Früh-)Mobi­lisation anwenden, trotzdem Barrieren existieren. 70 Prozent der Studien haben ergeben, dass strukturelle Barrieren eine Frühmobilisierung beeinträch­tigen oder verhindern [13, 14]. Um diese möglichen Barrieren abzubauen, enthält die S3-Leitlinie eine klare Empfehlung.

Empfehlung 3.2

Wir empfehlen, dass der Krankenhausträger die personellen und materiellen Voraussetzungen schafft, um (Früh-)Mobilisation entsprechend diesen Empfehlungen durchführbar zu machen.

Empfehlungsgrad: stark, Evidenzgrad: 5

Weiterhin wird darauf verwiesen, dass beatmete Patienten von Frühmobilisierung vielfältig profitieren. Daraus folgen konkrete Empfehlungen, die die vorherige funktionelle Situation der Patienten fokus­sieren.

CRRT und ECMO keine Kontraindikation

Zu möglichen therapiebedingten Barrieren haben die Leitlinienautoren ebenfalls differenzierte Empfehlungen formuliert, zum Beispiel zu extrakorporalen Verfahren und speziellen Krankheitsbildern, die wiederum eine Barriere für die Frühmobilisierung darstellen können.

CRRT. Die Sorge um Dislokation intravaskulärer Katheter unter einer kontinuierlichen Nierenersatztherapie (CRRT) ist eine häufige Barriere für die regelhafte Anwendung der (Früh-)Mobilisation. Studien haben 1,8 Prozent unerwünschte Ereignisse beschrieben, von denen 0,24 Prozent im Sinne einer Diskonnek­tion des Katheters für die CRRT oder einer katecholaminpflichtigen Hypotension schwerwiegend waren [15]. Insgesamt kann eine (Früh-)Mobilisation unter kontinuierlicher Ersatztherapie als sicher angesehen werden und eine kontinuierliche Nierenersatztherapie stellt damit keine Kontraindikation dar.

Empfehlung 3.5

Wir empfehlen, auch Patienten mit kontinuierlicher Nierenersatztherapie (CRRT) zu mobilisieren.

Empfehlungsgrad: stark, Evidenzgrad: 2

ECMO. Die extrakorporale Membranoxygenierungs-(ECMO-)Therapie ist an dieser Stelle explizit zu erwähnen, zumal die Leitlinienautoren eine entsprechende Empfehlung hervorgehoben haben. Sie wird nur bei schwer kranken Patienten angewendet. Dadurch entstehen häufig Barrieren für eine Mobilisa­tion.

Eine Studie wies jedoch nach, dass bei 37 Prozent der Patienten eine Mobilisation bis zu einem bestimmten Aktivitätslevel möglich war. Dabei traten zwar unerwünschte Ereignisse auf. Diese ließen sich aber beheben [16].

Eine randomisierte Studie aus dem Jahr 2020 ergab keine Unterschiede in den respiratorischen oder hämodynamischen Parametern, aber Patienten in der Interventionsgruppe konnten früher mobilisiert werden [17]. Eine Observationsstudie zeigte ähnliche Ergebnisse [18]. ECMO-Therapie und (Früh-)Mobilisation sollten jedoch nur in spezialisierten Zentren erfolgen.

Empfehlung 3.7

Wir empfehlen, auch unter ECMO-Therapie (Früh-)Mobilisation durchzuführen.

Empfehlungsgrad: stark, Evidenzgrad: 3

Meilenstein: Immobilisation explizit anordnen

Eine Immobilisation kann sowohl für gesunde als auch kranke Menschen negative Auswirkungen haben, wie Muskelatrophie, Verlust von Muskelkraft und neuromuskulärer Funktion sowie Insulinresistenz. Daher ist es wichtig, die (Früh-)Mobilisation als Teil der Behandlung wahrzunehmen.

Fachpflegende sowie Physiotherapeutinnen und -therapeuten sollten die Mobilisierungsmaßnahmen anhand von Protokollen mit definierten Kriterien eigenständig nach einer individuellen Nutzen-Risiko-Abwägung einleiten und koordinieren. Patienten mit ausreichender respiratorischer und kardiovaskulärer Reserve sollten mobilisiert werden. Während der Mobilisationseinheit sind die kritisch erkrankten Personen engmaschig zu überwachen.

Die Umsetzung der (Früh-)Mobilisation auf Intensivstationen entspricht oft nicht dem empfohlenen Standard. Eine erfolgreiche Implementierung bedarf der interprofessionellen Zusammenarbeit und Abstimmung, zum Beispiel mithilfe eines Mobilisationsprotokolls [19, 20]. Die Empfehlung, eine medizinisch notwendige Immobilisation explizit anzuordnen, ist eine wichtige Neuerung der aktuellen Leitlinie und stellt einen bereits seit längerer Zeit überfälligen Paradigmenwechsel dar.

Empfehlung 3.8

Wir empfehlen, eine medizinisch notwendige Immobilisation explizit anzuordnen.

Empfehlungsgrad: stark, Evidenzgrad: 5

Im Umkehrschluss stellt sich die Frage, welche Patienten keine Frühmobilisation erhalten sollen. Daher haben die S3-Leitlinienautoren auch hier differenzierte und gegenüber der S2e-Leitlinie weiterent­wickelte Empfehlungen zur Sicherheit, zu Abbruchkriterien und zur sicheren Durchführung formuliert und mit Vorschlägen zu Sicherheitskriterien und Praxistools für die Frühmobilisation ergänzt.

Zu Dauer, Häufigkeit und Intensität der Frühmobilisation enthält die Leitlinie weitere differenzierte Empfehlungen. Die Studienlage zur Dauer ist dabei indifferent, sodass die Leitlinienautoren eine patientenadaptierte Vorgehensweise empfehlen. Bezüglich der Intensität plädieren die Autoren für eine Orientierung an der ICU Mobility Scale (IMS), eine elfstufige Skala von 0 = keine Mobilisierung bis 10 = unabhängiges Gehen für die Planung, Dokumentation und Evaluation der Mobilisation von Intensivpatienten [21, 22, 23] (Tab.).

In vorliegenden Studien waren synergistische Effekte zwischen verschiedenen Behandlungssäulen der Therapie auf einer Intensivstation erkennbar.

Entsprechend dieser Erkenntnisse sowie Empfehlungen für die einzelnen Aspekte in anderen Leit­linien empfiehlt sich ein abgestimmtes Vorgehen entsprechend eines Bundles. Dafür eignet sich zum Beispiel das ABCDEF-Bundle, ein evidenzbasierter Leitfaden zur Förderung der Beurteilung, Prävention und integrierten Behandlung von Intensivpatienten, adaptiert nach Society of Critical Care Medicine (Abb. 2) [24].

Insgesamt geben die Leitlinienautoren der Frühmobilisation deutlich mehr Raum und sehr differenzierte Empfehlungen. Damit wird die Leitlinie der großen und weiter wachsenden Bedeutung der Frühmobilisation sowie der sich ständig verbessernden Evidenz gerecht.

Hilfsmittel und NMES neu aufgenommen

In einem neu aufgenommenen Kapitel beschäftigt sich die S3-Leitlinie mit dem Einsatz von Hilfsmitteln auf der Intensivstation zur Mobilisation von Patienten. Diese Hilfsmittel umfassen das Bettfahrrad, das Laufband und die Robotik. Ziel ist, Muskelabbau zu vermeiden und die Behandlungsergebnisse kritisch kranker Patienten zu verbessern.

Die Anwendung und Einstellung der Hilfsmittel müssen geschult und die Hinweise des Herstellers beachtet werden. Die Bewertung der Studien zu den Auswirkungen von Hilfsmitteln ist schwierig, da die Studienprotokolle und Endpunkte sehr unterschiedlich und die Hilfsmittel oft Teil multimodaler Rehabilitationskonzepte sind. Die Endpunkte um- fassen Funktionalität, Muskelkraft, Beatmungsdauer sowie Krankenhaus- und Intensivstationsverweil- dauer.

Zusammengefasst wurde festgehalten, dass

• funktionelles Training einem Bettfahrrad vorzuziehen ist und
• die Datenlage für anderweitige Hilfsmittel oder Robotik aktuell unzureichend für eine Empfehlung ist.

Die neuromuskuläre Elektrostimulation (NMES) ist eine nichtinvasive Therapie, die anhand einer elektrischen Stimulation eine Muskelkontraktion auslöst. Sie kann bei Patienten zur Anwendung kommen, die aufgrund von Sedierung nicht aktiv mobilisierbar sind. Eine längere Mobilisierungsdauer und ein höherer Mobilisierungsgrad haben sich als vorteilhaft für das Behandlungsergebnis erwiesen.

Ob NMES für die Frühmobilisation von Intensivpatienten eingesetzt werden sollte, ist umstritten. Einige Studien zeigten keine signifikanten Unterschiede in Muskelkraft und anderen Outcomes zwischen NMES-Interventionsgruppe und Kontrollgruppe [25]. Andere Studien hingegen belegten eine Reduktion des Muskelmassenverlusts und der Muskelatrophie infolge NMES [26]. Mehr Forschung ist nötig.

Mehr Praxisbezug

Lagerungstherapie und Mobilisation kritisch kranker Patienten auf Intensivstationen sind elementare Bestandteile der interdisziplinären Behandlung. Die Überarbeitung der Empfehlungen in der neuen S3-Leit­linie Lagerungstherapie und Mobilisation von kritisch Erkrankten auf Intensivstationen soll eine hohe Qualität und Sicherheit der Therapie gewährleisten und positive Auswirkungen auf verschiedene Endpunkte wie Mortalität, Funktionalität und Lebensqualität haben.

Die Frühmobilisation erhält einen noch größeren Stellenwert. Sie sollte innerhalb von 72 Stunden nach Aufnahme beginnen und hat positive Auswirkungen auf das Behandlungsergebnis. Die ECMO-Therapie darf kein Hindernis für die Frühmobilisation darstellen. Eine konsequente Umsetzung der Empfehlungen kann dazu beitragen, dass die Therapie in Zukunft noch sicherer und effektiver erfolgen kann. Die neue S3-Leitlinie ist praktikabler als die vorherige S2e- Leitlinie und legt praktisch relevante Fragestellungen deutlicher dar.

[1] Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI). S2e-Leitlinie Lagerungstherapie und Frühmobilisation zur Prophylaxe oder Therapie von pulmonalen Funktionsstörungen. Im Internet: register.awmf.org/assets/guidelines/001-015l_S2e_Lagerungstherapie_Fruehmobilisation_pulmonale_Funktionsstoerungen_2015-05- abgelaufen.pdf

[2] Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI). S3-Leitlinie Lagerungstherapie und Mobilisation von kritisch Erkrankten auf Intensivstationen. Im Internet: register.awmf.org/assets/guidelines/001-015l_S3_Lagerungstherapie-Mobilisation-von-kritisch- Erkrankten-auf-Intensivstationen_2023-07.pdf

[3] Li Bassi G, Panigada M, Ranzani OT et al. Randomized, multicenter trial of lateral Trendelenburg versus semirecumbent body position for the prevention of ventilator-associated pneumonia. Intensive Care Med. 2017; 43 (11): 1572–1584

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