Fehl-, Über- oder Unterversorgung

Leitbild und Wundarten

Die Leitlinie nimmt Bezug auf Menschen mit Wunden jeglichen Heilungsstadiums, bei denen eine Erkrankung mit Diabetes mellitus, chronisch venöser Insuffizienz (CVI) oder einer peripher arteriellen Verschlusskrankheit (PAVK) zugrunde liegt. Dabei haben sich die Verfasserinnen und Verfasser der Leitlinie zum Ziel gesetzt,

• mit einer Darstellung der auf Evidenz und Konsens basierenden Behandlungsalgorithmen die Lokaltherapie von Wunden zu optimieren – für alle an der Wundbehandlung beteiligten Berufsgruppen und in allen Versorgungsbereichen,
• die unterschiedlichen Vorgehensweisen und Wissensstände zu reduzieren,
• die interprofessionelle Zusammenarbeit zu verbessern,
• Definitionen und Begrifflichkeiten zu klären, sodass diese als Grundlage für die Informations- und Wissensvermittlung dienen [2].

Folgende Wunden behandelt die Leitlinie:

• Ulcus cruris arteriosum,
• Ulcus cruris venosum,
• Ulcus cruris mixtum,
• Ulcera im Rahmen des diabetischen Fußes.

Zu beachten ist, dass Personen mit anderen Formen chronischer oder akuter Wunden und Dekubitus aus den Behandlungsalgorithmen ausgeschlossen sind.

Therapieziele, Diagnostik und Anamnese

Im Sinne der zielorientierten Wundbehandlung fokussiert sich die Leitlinie auf eine komplikationslose Abheilung mit stabiler Narbenbildung ohne Funktionsverlust und den Erhalt hoher Lebensqualität [2]. Dazu räumen die Leitlinienverfasser der Behandlung von Wundursachen, der Schaffung optimaler Bedingungen im Wundgebiet, der Beratung von Patienten und der Förderung von deren Lebensqualität einen hohen Stellenwert ein. Um diese Ziele zu erreichen, ist den Verfassern das Zusammenspiel von Wund­beurteilung, Bedarfsassessment mit Beratung und Diagnosestellung mit leit­liniengerechter Behandlung der Grunderkrankung wesentlich.

Für die Diagnostik und Therapie der Grund­erkrankung gibt die Leitliniengruppe Empfehlungen mit dem Grad Expertenkonsens (EK) aus und verweist auf die Anwendung weiterer Leitlinien mit dem Schwerpunkt der Erkrankung selbst, zum Beispiel „Periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK), Diagnostik, Therapie und Nachsorge“ (AWMF-Nr. 065–003) [3]. Auch wenn in den Leitlinien eine Patientenanamnese zur Grunderkrankung gefordert ist, soll im Hinblick auf die körper­lichen sowie emotionalen Reaktionen der bisherigen Wundbehandlungen und aktuelle Beeinträchtigungen der Lebensqualität eine zusätzliche Anamnese erfolgen. Die Informationen aus dieser Anamnese sollen systematisch erfasst werden und als Grund­lage zur Ableitung von gemeinsam abgesprochenen abgestuften Therapiezielen dienen [2].

Zur systematischen Erfassung empfiehlt die Leitliniengruppe die Anwendung folgender Instrumente [2]:

• Cardiff Wound Impact Schedule (CWIS),
• Freiburger Fragebogen zur Erfassung der Lebensqualität für chronische Wunden (FLQA-w),
• Wound-QoL,
• Fragebogen zu wund- und therapiebedingten Einschränkungen der Lebensqualität bei Menschen mit chronischen Wunden (WTELQ).

Empfehlungen zur Schmerzerfassung und Mikrobiologie. Im Rahmen der wundbedingten Schmerzsituation des Patienten, empfiehlt (EK) die Leitliniengruppe auf die standardmäßige Erfassung, Therapie und Evaluation von Schmerzen im Sinne der bereits geltenden Leitlinien, mit dem Themenbereich Schmerz, zum Beispiel „Schmerzassessment bei älteren Menschen in der vollstationären Altenhilfe“ (AWMF-Nr. 145–001) [4] zurückzugreifen [2]. Für Pflegefachberufe ist der Expertenstandard „Schmerzmanagement in der Pflege“ ebenfalls zu berücksichtigen und ein guter Anlaufpunkt für fundierte Hilfe [5].

Chronische und/oder schwerheilende Wunden sind üblicherweise von Mikroorganismen kolonisiert. Aus diesem Umstand leiten die Verfasser der Leitlinie folgende Schlüsselfrage ab: „Wann ist welche ergänzende Diagnostik bzw. der Einbezug von Fachspezialist*innen erforderlich?“

Die EK-Empfehlung gibt vor, dass eine routinemäßige Bestimmung von Krankheitserregern nicht erforderlich ist. Auch vor dem Einsatz von Antiseptika bleibt eine Erregerbestimmung zur Therapie nicht erforderlich.

Nur wenn aufgrund von Hinweisen auf eine erregerbedingte Infektionserkrankung, aus­gehend vom Wundbereich, eine Antibiotikatherapie erwogen wird, sollen geeignete Verfahren zur Identifizierung des Krankheitserregers und zur Bestimmung seiner Empfindlichkeit gegenüber antimikrobiellen Substanzen vor Einleitung einer Therapie erfolgen [2].

Wundbeurteilung. Die Leitliniengruppe empfiehlt, dass ein Monitoring der Wunde zur Überwachung der Wundheilung bei jedem Verbandswechsel erfolgen soll. Eine strukturierte Wundbeurteilung mit Überprüfung des Therapieerfolgs, der Risiken und der diagnostischen/therapeutischen Konsequenzen soll in einem Intervall von mindestens vier Wochen erfolgen [2].

Empfehlung zu Inhalten der Wunddokumentation. In einem EK empfiehlt die Leitliniengruppe, im Rahmen der Wunddokumentation folgende Inhalte zu dokumentieren [2]:

• Medizinische Diagnose (oder Verdachtsdiagnose),
• Lokalisation,
• gemessene Wundgröße,
• Beschreibung von sichtbarer Wundfläche,
• Exsudat und Erfolg des Exsudatmanagements,
• Wundrand und Wundumgebung,
• Therapieanordnung,
• Therapiedurchführung,
• Anlass für einen Therapiewechsel,
• begleitende Maßnahmen (wie Kompression und Druckentlastung).

Wundreinigung

Für die Wundreinigung unterscheidet die Leitlinie nach aktiver periodischer Wundreinigung (APW) und passiver periodischer Wundreinigung (PPW).

APW. Unter aktiver periodischer Wundreinigung versteht die Leitlinie die gezielte, wiederkehrende, mechanische Wundreinigung (zum Beispiel mittels Kompressen, Spüllösungen und/oder Instrumenten) im Rahmen eines Verbandswechsels. Ziel der APW ist dabei das vollständige Lösen und Entfernen von Belägen, Fibrin, avitalem Gewebe, Fremdkörpern, Ex­sudatresten und Krankheitserregern. Dabei wird die klare Empfehlung (EK) gegeben, dass die Wundreinigung primär mechanisch und insbesondere bei Vor­liegen von avitalem Gewebe, Belägen, Fremdkörpern, Verunreinigungen und Exsudatresten eine Abtragung unter Erhalt von Granulationsgewebe – bis an die intakten Strukturen heran – erfolgen soll [2].

Empfehlungen zur Reinigung einer Wunde ohne klinische Zeichen einer Infektion. Diese Empfehlungen sehen vor, dass die Anwendung von nichtsterilen Lösungen für die Wundversorgung unterlassen werden soll aufgrund der Gefahr von Keimverschleppung. Weiter liefern Wundspüllösungen mit chemischen Zusätzen keine nachweisbare Evidenz für deren Überlegenheit gegenüber der Spülung mit Kochsalzlösungen/Ringerlösungen [2].

Empfehlung zur Reinigung einer Wunde mit klinischen Zeichen einer Infektion. Diese Empfehlung mit dem Empfehlungsgrad 0 („kann“-Empfehlung) ergänzt, dass bei dem Verdacht auf eine Wundinfektion Antiseptika eingesetzt werden können [2]. Auf Basis der berücksichtigten Evidenz lässt sich dennoch keine belastbare Aussage zum therapeutischen oder präventiven Nutzen von Antiseptika bei Wunden im Ziel­gebiet der Leitlinie mit Zeichen einer klinischen Infektion treffen.

PPW. Unter passiver periodischer Wundreinigung versteht die Leitlinie einen beabsichtigten fortlaufenden Reinigungsprozess ohne Zerstörung intakten Granulationsgewebes bei der Behandlung. Der Reinigungsprozess erfolgt unterhalb des Sekundärverbandes. Ziel der PPW ist das Lösen und Entfernen von Belägen und gegebenenfalls avitalem Gewebe unter Abwägung der Risiken in dem Zeitraum, in dem die Wunde mittels steriler Wundabdeckung verschlossen ist. Ausgehend von der Hypothese, dass ein feuchtes Wundmilieu die Wundreinigung und den Wund­heilungsprozess unterstützt, gilt die PPW als mög­liche Ergänzung zur APW.

Die Leitliniengruppe beschäftigte sich auch mit der Frage, welche Verfahren die PPW unterstützen können. So ließ sich für die Anwendung von Kollagenase und Papaingel kein klarer Vorteil ermitteln, hingegen kann die Anwendung von Hydrogel zu einer signifikant verbesserten Wundheilung führen. Dafür liegen belastbare Daten vor bei der Anwendung an Patienten mit diabetischem Fußulkus (DFU). Fliegenlarven in ihrer losen Form oder im BioBag® begünstigen eine verbesserte Wundreinigung, bedeuten für die Patienten aber auch stärkere Schmerzen.

Für den Gebrauch von medizinischem Honig war kein Vorteil zu identifizieren, aber die Daten belegen, dass mit der Anwendung ebenfalls stärkere Schmerzen für die Patienten einhergehen. Zur Anwendung von feuchter Biocellulose ist auf Basis der aktuellen Daten keine klare Aussage möglich [2]. So lässt sich abschließend sagen, dass die verschiedenen Verfahren zur PPW zwar durchaus kritisch zu betrachten sind, aber stets individuell unter Berücksichtigung der Wunde, des Zustands des Patienten und der aktuellen Datenlagen gegeneinander abzuwägen sind.

Wundauflagen und -behandlung

Die Leitlinie beschäftigt sich mit dem Bereich der Über- und Unterversorgung von Wunden. Aus dem klinischen Alltag ist das breite Spektrum an Wundauflagen mit verschiedensten topischen Externa, Techniken und Versprechungen hinreichend bekannt. Um aus dem Dschungel an Produkten und Kombinationsmöglichkeiten die bestmögliche Auswahl für den Patienten zu finden, die ökonomischen Aspekte zu beachten und die wundgerechte Versorgung zu gewährleisten, bietet die Leitlinie eine ganze Reihe von Empfehlungen zu Wundauflagen.

Im Allgemeinen empfiehlt die Leitlinie (EK), jede Wunde im Einschlussgebiet der Leitlinie grundsätzlich bis zum Erreichen der Epithelisierung und 14 Tage darüber hinaus abzudecken.

Empfehlung für die Behandlung einer belagsfreien Wunde ohne klinische Zeichen einer Wundinfektion. Für eine solche Wunde spricht die Leitliniengruppe die Empfehlung B („sollte“-Empfehlung) aus. Diese sieht vor, zur Abdeckung wirkstofffreie Wundabdeckungen oder -produkte einzusetzen. Mit demselben Empfehlungsgrad wird für die gleiche Wunde von einer Therapie mit Cadexomer-Iod, PVP-Iod-Salbe, PVP-Iod-Gel oder PVP-Iod-Gaze abgeraten, weil es Hinweise auf Toxizität, allergene Potenz und Iodbelastung gibt [2].

Wundauflagen und topische Anwendungen ohne Empfehlung. Produkte zur lokalen Wundversorgung fallen meist unter das Medizinproduktegesetz. Für eine Zulassung (CE-Zertifizierung) ist kein Nachweis der klinischen Wirksamkeit und Sicherheit durch randomisierte kontrollierte Studien (RCT) notwendig. Aus diesem Grund stehen nur wenige Studien zur Verfügung, die eine auf hochwertiger Evidenz basierende Handlungsentscheidung erlauben. Für die nachfolgenden Wundauflagen konnte die Leitliniengruppe keine Empfehlungen formulieren [2]:

• Kryotherapie,
• silberhaltige Wundauflagen,
• naturheilkundliche Verfahren,
• Hämoglobinspray,
• keratinhaltige Wundauflagen,
• Wachstumsfaktoren,
• „proteasenmodulierende“ Wundprodukte (Hyaluron und Kollagen),
• polihexanid-, biguanid-, octenidin- oder anti­biotikahaltige Wundauflagen/Gele oder Ähnliches,
• plättchen- oder thrombozytenreiches Plasma.

Empfehlungen zur Behandlung stagnierender, groß­flächiger/tiefer und abgeheilter Wunden. Die Leit­liniengruppe einigt sich weiter auf eine Empfehlung zur Behandlung von besonders großflächigen oder tiefen Wunden (EK). Dazu sind Verbandsmittel so zu wählen, dass Kontakt zum Wundgrund entsteht und Hohlräume vollständig ausgefüllt sind. Die Vakuumversieglungstherapie kann eine relevante Option sein, sofern eine chirurgische Wundverkleinerung nicht möglich ist.

Ebenfalls empfiehlt die Leitliniengruppe (EK) die differenzialdiagnostische Abklärung und eine Evaluation durch weitere ärztliche Fachdisziplinen, wenn nach sechs Wochen leitliniengerechter Behandlung keine Heilungstendenz zu erkennen ist.

In der Überlegung, wie eine bereits abgeheilte Ulzeration behandelt werden soll, kommt das Expertengremium zu dem Schluss (EK), abgeheilte Ulzerationen mit hautpflegenden Externen zu pflegen und vor mechanischer Belastung zu schützen. Zur Hautpflege und zum Hautschutz angewendete Pflegeprodukte sind bis zum Erreichen einer belastungsstabilen Narbe geeignet. Unter den mechanischen Belastungen werden vor allem Zug- und Scherkräfte genannt, wie auch physikalische Schäden durch Sonneneinstrahlungen und auch die Austrocknung der Hautareale [2].

Empfehlung zu Wundrand- und Umgebungsschutz. Die Vermeidung von Mazerationen, Austrocknungen oder belastungsindiziertem Druck an Wundrand und Wundumgebung ist ein essenzieller Baustein zur Verbesserung der Versorgungsqualität. Entsprechend stark ist die Empfehlung der Leitliniengruppe zur Vermeidung solcher Schäden (A – „soll“-Empfehlung).

Zu diesem Zweck wenden Kliniken häufig Acrylatfilme oder Zinkoxid/Petrolatum (Vaseline) an. Für deren Anwendung sind weder bei der Wundheilung noch bei der Wundflächenreduktion signifikante Unterschiede identifiziert, aber im Bereich Schmerzen belegt eine Metaanalyse einen deutlichen Vorteil für die Anwendung von Acrylat. Grundsätzlich wird dennoch die starke Empfehlung für das Prinzip des Schutzes ausgesprochen, ohne spezielle Verfahren zu priorisieren.

Ein Schutz von Wundrand und Wundumgebung lässt sich ebenfalls und zusätzlich mit vertikaler Flüssigkeitsableitung bei hydrophilen Faserverbänden erreichen, wenn das Produkt ausreichend Sättigungs­kapazitäten hat für die Exsudatmenge der Patienten. Polyacrylathaltige Saugkompressen (Superabsorber) haben dank der starken Exsudatbindung einen ähn­lichen Benefit.

Zum Schutz der Wundumgebung, insbesondere zum Schutz vor Läsionen durch Pflasterklebstoffe, sind Hydrokolloide oder Folienstreifen anzubringen. Die Leitliniengruppe nimmt an, dass die An- wendung allgemeiner Prinzipien der Hautpflege (zum Beispiel Hydration bei trockener Haut, angemessene Reinigungsintervalle, Vermeidung unnötiger Manipula­tion) die Widerstandskraft der Haut erhält und diese so resistenter gegen negative Einflussfak­toren auf die Wundheilung wird. Dabei sind die Anwendungshinweise der herstellenden Unternehmen und das Allergierisiko der eingesetzten Produkte zu beachten [2].

Druck auf Wunde und Wundrand beeinträchtigt die Mikrozirkulation und führt zu einer möglichen Unterversorgung des Gewebes mit Folgen für die Zellneubildung und einer Verschlechterung der Wundheilung. Die Druckentlastung, vor allem beim DFU, ist eine der wichtigsten Maßnahmen mit starker Evidenz zur Heilung von Ulcera und ist unbedingt zu berücksichtigen [2].

Adjuvate Therapien

Unter adjuvanten Maßnahmen versteht die Leitliniengruppe Handlungsweisen, die zu einer Verbesserung der körperlichen Konstitution des Patienten oder zum verbesserten Transport wundbedingter Metaboliten beitragen. Hierzu zählen auch physikalische Maßnahmen, die darauf abzielen, durch verschiedene Formen von Energieeinsatz – wie Unterdruck, Strom, Magnetfeld oder Wärme – die Durchblutung im Wund­gebiet zu verbessern.

Weitere Bereiche der adjuvanten Maßnahmen, wie die Ernährung, die Behandlung von Ödemen und anderen sind in der Leitlinie nicht näher betrachtet [2]. Die Leitliniengruppe setzte sich vielmehr konkret mit der Frage auseinander, welche physikalischen Maßnahmen ergänzend eingesetzt werden sollten. Zu den physikalischen Maßnahmen mit Empfehlungsgrad zählt die Leitliniengruppe:

Vakuumversiegelungstherapie (Empfehlungsgrad 0 – kann erwogen werden). Die im klinischen Alltag häufig angewendete Vakuumversiegelungstherapie erhält aufgrund einer breiten Evidenzgrundlage mit inkonsistenten Ergebnissen lediglich eine „kann“-Empfehlung. Neben einer verbesserten Wundheilungsrate in einem Zeitraum von vier Monaten verweist die Leitliniengruppe vor allem auf die klinischen Vorteile und ambulanten Nachteile im Exsudat-Management.

Hyperbare Sauerstofftherapie. (Empfehlungsgrad B – sollte erwogen werden). Die Anwendung der hyper­baren Sauerstofftherapie (HBO) im Rahmen des diabetischen Fußsyndroms (mit und ohne PAVK) gibt die Leitliniengruppe als schwache Empfehlung heraus – unter der Voraussetzung, dass das Behandlungsteam die Indikation zur Behandlung eng fasst und der Ausschluss von therapielimitierenden Faktoren, wie auch makroangiopatischen Durchblutungsstörungen, erfolgt ist.

Ebenfalls sollten alle interventionellen oder gefäßchirurgischen Maßnahmen vor der Therapie erfolgt sein. Trotz des hohen Aufwands der HBO gibt die Leitliniengruppe für die Behandlung bei anderweitig nicht abheilenden, chronisch persistierenden DFU die „sollte“-Empfehlung. Die Leitliniengruppe sieht im Rahmen der HBO keine wissenschaftlich begründ­bare Verpflichtung für eine transkutane Sauerstoff­partialdruckmessung (tcPO2-Messung).

Physikalische Maßnahmen ohne Empfehlung. Nicht alle Therapiemaßnahmen aus dem praktischen Alltag haben eine ausreichende Studienlage, um belastbare Aussagen für diese Leitlinie zu generieren und sie mit wissenschaftlicher Evidenz zu untermauern. Die Leitliniengruppe konnte keine ausreichenden Daten zum Nutzen oder Schaden finden und demnach keine Empfehlung für folgende physikalische Maßnahmen aussprechen:

• Reizstrom,
• Phototherapie,
• Ultraschalltherapie,
• Niedertemperaturplasma,
• Stoßwellentherapie,
• Magnetfeldtherapie,
• Ozontherapie,
• Topische kontinuierliche O2-Therapie.

Diverse Studien und Datenlagen konnte die Leitlinie nicht berücksichtigen, weil die Vorgaben entsprechender Einschlusskriterien fehlten. Als Hoffnungsträger für eine künftige Empfehlung gilt die Stoßwellen­therapie, weil sie nach bisheriger Datenlage einen signifikanten Vorteil in der Wundheilung bietet bei einem DFU in einem Zeitraum von 20 Wochen. Doch reicht die heutige Qualität der Evidenz nicht aus, um eine klare Therapieentscheidung abzuleiten.

Organisation der Wundversorgung

Für die Organisation der Wundversorgung nimmt sich die Leitlinie vor allem die berufs- und sektorübergreifende Behandlungsqualität zu Herzen und setzt sich mit Qualifizierungsmaßnahmen für Personal aus­einander wie auch mit der Frage, wie die Versorgung organisiert werden soll.

So sieht der Expertenkonsens Schulungen für das an der Wundbehandlung beteiligte Personal auf Basis der aktuellen Empfehlungen der Leitlinien und unter laufender Anpassung verfügbarer Evidenzen vor. Schulungen sollen evidenzbasiertes Wissen verbessern und so die Versorgungsqualität auf diversen Versorgungsebenen positiv beeinflussen. Eine nach vorbestimmten Regeln ablaufende, von einer Zertifizierungsstelle vorgenommene und von einer Akkreditierungsstelle überwachte Weiterbildung ist eine solche Möglichkeit, um eine unabhängige und strukturierte Qualifizierung von Personal in der Wundversorgung zu sichern.

Zur Frage, wie die Versorgung von Patienten zu organisieren ist, sieht sich die Leitliniengruppe mit einer geringen Zahl relevanter wissenschaftlicher Datensätze konfrontiert. Die resultierende Empfehlung lautet: „Bei der Diagnostik und Therapie der Patient*innen sollten frühzeitig multidisziplinäre, multiprofessionelle und sektorenübergreifende Elemente (z. B. shared care) eingesetzt und leitlinienbasiert kombiniert werden.“ Der Empfehlungsgrad für diese Forderung liegt auf dem Niveau B („schwache Empfehlung“).

Weitere Aktualisierungen vorgesehen

Die Leitlinie bildet den wissenschaftlichen Stand und den daraus resultierenden, von Experten definierten mindestens erforderlichen „State of the Art“ der Wundtherapie ab. In den kommenden zwei Jahren wird die Leitlinie schrittweise in eine Living Guide­line überführt, deren Empfehlungen in einem jähr­lichen Aktualisierungsprozess überprüft und bei Bedarf einer Überarbeitung unterzogen werden. Es ist zu empfehlen, die Leitlinieninhalte als grundlegendes Diagnostik- und Therapieprinzip in der breiten Masse umzusetzen. Medizinisches Fachpersonal sollte die Leitlinien als Grundlage evidenzbasierter Entscheidungsfindung nutzen.

[1] Burckhardt M, Maier-Hasselmann A, Nink-Grebe B. Leitlinienreport zur S3-Leitlinie Lokaltherapie schwerheilender und/oder chronischer Wunden aufgrund von peripherer arterieller Verschlusskrankheit, Diabetes mellitus oder chronischer venöser Insuffizienz. Version 2.1. Stand: 11.09.2023. Deutsche Gesellschaft für Wundheilung und Wundbehandlung (Hrsg.). Im Internet: register.awmf.org/assets/guidelines/ 091-001m_S3_Lokaltherapie-schwerheilender-chronischer-Wunden_ 2023-09.pdf; Zugriff: 15.10.2023

[2] Burckhardt M, Maier-Hasselmann A, Nink-Grebe B et al. S3-Leitlinie Lokaltherapie schwerheilender und/oder chronischer Wunden aufgrund von peripherer arterieller Verschlusskrankheit, Diabetes mellitus oder chronischer venöser Insuffizienz. Version 2.1. Stand: 11.09.2023. Deutsche Gesellschaft für Wundheilung und Wundbehandlung (Hrsg.). Im Internet: register.awmf.org/assets/guidelines/091-001l_S3_Lokaltherapie-schwerheilender-chronischer-Wunden_2023-09.pdf; Zugriff: 15.10.2023

[3] Lawall H, Huppert P, Rümenapf G et al. S3-Leitlinie zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit. Deutsche Gesellschaft für Angiologie, Gesellschaft für Gefäßmedizin (Hrsg.). Stand: 30.09.2015. Im Internet: register.awmf.org/assets/guidelines/065-003l_S3_PAVK_periphere_arterielle_ Verschlusskrankheit_2020-05.pdf

[4] Sirsch E, Gnass I, Laekeman MA et al. S3-Leitlinie Schmerzassessment bei älteren Menschen in der vollstationären Altenhilfe. Deutsches Zentrum für Neurodegenerative Erkrankungen, Deutsche Schmerzgesellschaft (Hrsg.). Stand: 15.01.2018. Im Internet: register.awmf.org/assets/guidelines/145-001m_S3_Schmerzassessment-bei- aelteren-Menschen_in-der-vollstationaeren_Altenhilfe_2018-02- abgelaufen.pdf

[5] Blumenberg P, Büscher A, Krebs M et al. Expertenstandard Schmerzmanagement in der Pflege – Aktualisierung 2020. Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (Hrsg.). Stand: Juni 2020. Im Internet: www.dnqp.de/fileadmin/HSOS/Homepages/DNQP/Dateien/Expertenstandards/Schmerzmanagement_2020/Schmerz-Akt2020_Auszug.pdf