Eine seltene, aber lebensbedrohliche Komplikation

Eine Regionalanästhesie birgt das Risiko einer systemischen Lokalanästhetika-Intoxikation (LAST). Die neue S1-Leitlinie „Prävention und Therapie der systemischen Lokalanästhetika-Intoxikation“ enthält zahlreiche Informationen und Handlungsempfehlungen, um diese seltene, aber lebensbedrohliche Komplikation zu vermeiden.

Bei der S1-Leitlinie „Prävention und Therapie der systemischen Lokalanästhetika-Intoxikation“ handelt es sich um einen informellen Expertenkonsensus des Wissenschaftlichen Arbeitskreises Regionalanästhesie der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) [1]. Die Leitlinie wurde auf der Grundlage einer breit gefächerten Literaturrecherche erstellt. Sie wurde am 30. Oktober 2019 durch das Präsidium der DGAI verabschiedet und ist gültig bis Januar 2025. Sie ist auf der Webseite der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF), die die Entwicklung von medizinischen Leitlinien durch die einzelnen wissenschaftlichen medizinischen Fachgesell- schaften koordiniert, kostenfrei abrufbar.

Systemische Lokalanästhetika-Intoxikation: der Begriff

Die systemische Lokalanästhetika-Intoxikation (LAST) ist eine seltene, aber lebensbedrohliche Komplikation im Zusammenhang mit Regionalanästhesie-Verfahren. Die Autoren der Leitlinie fanden in publizierten Studien eine Inzidenz von 0,04–0,18 % für periphere und von 0,012–0,11 % für epidurale Regionalanästhesien.

Lokalanästhetika-induzierte toxische Nebenwirkungen beruhen hauptsächlich auf der Blockade spannungsabhängiger Natriumkanäle im Zentralnervensystem (ZNS) und am Herzen.

ZNS-Toxizität. Im ZNS blockieren Lokalanästhetika (LA) zunächst inhibitorische Regelkreise auf kortikaler Ebene, da diese sich näher an der Blut-Hirn-Schranke befinden als exzitatorische Zentren.

Überwiegt die exzitatorische ZNS-Aktivität, kommt es zu Konzentrationsstörungen, Schwindel, Tinnitus, Doppelbildern, verwaschener Sprache und Verwirrung. Ebenfalls können periorale Taubheit und metallische Geschmacksempfindungen auftreten. Vorstufen zum generalisierten tonisch-klonischen epileptischen Anfall sind Myoklonien und Shivering. Durch die verzögerte Blockade exzitatorischer Zentren sistieren die epileptischen Anfälle schnell. Ihnen folgt eine ausgeprägte ZNS-Depression mit Atem-depression bis hin zum Atemstillstand und Kreislaufdysregulation.

Potenz und damit die Fettlöslichkeit eines Lokal-anästhetikums korrelieren mit der ZNS-Toxizität eines Lokalanästhetikums. Die Schwellendosis für Lokalanästhetika-induzierte Krampfanfälle sinkt bei bestehender Azidose.

Kardiale Toxizität. Kardiale Symptome einer Lokal-anästhetika-Intoxikation können auch ohne zentralnervöse Symptome auftreten. Toxische kardiale Effekte von LA äußern sich einerseits in direkter myokardialer Depression, andererseits in Störungen von Erregungsbildung und -leitung am Herzen.

Bei niedrigen LA-Dosen kommt es wie beim ZNS zunächst zum Überwiegen von exzitatorischer Aktivität, bevor es durch die verzögerte Blockade der exzitatorischen Zentren zur typischen kardialen Depression kommt. Dabei fällt das Herzzeitvolumen, was sich in einem Blutdruckabfall darstellt. Arrhythmien reichen von Verzögerungen der Erregungsleitung (Blockbilder, Asystolie) bis zu ektopen Rhythmen (ventrikuläre Extrasystolen, Torsade-de-pointes-Tachykardien, Kammerflimmern).

Verursacht wird dieses hauptsächlich durch Blockade schneller Natriumkanäle. Zusätzlich kommt es zur Vasodilatation; eine Folge von der LA-Wirkung auf die glatte Muskulatur der Gefäße. Azidose, Hypoxie und Elektrolytentgleisungen verstärken die kardialen Symptome.

Risikofaktoren der LAST

Alter (< 16 Jahre, > 60 Jahre), geringe Muskelmasse, weibliches Geschlecht und Schwangerschaft sind patientenseitige Risikofaktoren für die Entstehung einer LAST. Begünstigende Faktoren sind zudem Komorbiditäten wie kardiale Vorerkrankungen, Leber- und Nierenerkrankungen, metabolische Störungen und zentralnervöse Erkrankungen sowie Erkrankungen mit geringer Plasmaproteinbindung und Hypalbuminämie.

Die Verwendung stark lipophiler Lokalanästhetika wie Bupivacain, kontinuierliche LokalanästhetikaZufuhr über Katheter und Injektionsorte mit hoher Resorptionsquote (Interkostalblockade) erhöhen das Risiko für LAST.

Prävention und Sicherheitsmaßnahmen

Räumlichkeit. An dem Ort, an dem die Regionalanästhesie durchgeführt wird, sollte Material zur Durchführung einer Reanimation inklusive Defibrillator und Material zur Sicherung der Atemwege in greifbarer Nähe sein. Zudem sollten mindestens 500 ml 20-%-Lipidlösung zur Verfügung stehen.

Monitoring. Der Anschluss des Patienten an einen EKG-Monitor, an ein Pulsoximeter und an eine nicht invasive Blutdruckmessung ermöglichen ein frühzeitiges Erkennen von LAST. Über einen periphervenösen Zugang kann LAST frühzeitig therapiert werden. Die bedarfsweise Sedierung des Patienten steigert nicht die Inzidenz von LAST.

Ultraschallgestützte Punktion. Durch die Verwendung von Ultraschall kann zum einen die Darstellung des Nerven und seiner Umgebung sowie die exakte extravasale Ausbreitung des Lokalanästhetikums verifiziert werden. Zum anderen kann die Dosis des Lokalanästhetikums häufig reduziert werden, was das LAST-Risiko minimiert.

Injektion. Lokalanästhetika sind langsam, fraktioniert und unter intermittierender Aspiration zu injizieren. Ist bei einem Katheter durch einen Filter eine sichere Aspiration nicht möglich, ist dieser zum Aspirationstest zu entfernen, bevor erneut Lokalanästhetika über den Filter gegeben werden können.

N-Konnektoren (NRFit®) an Spritzen und Nervenkathetern sind mit den Luer-Konnektoren intravenöser Systeme inkompatibel und verhindern so eine versehentliche intravenöse Injektion von Lokalanästhetika. Darüber hinaus sollten Spritzen und Katheter deutlich gekennzeichnet werden.

Auswahl der Lokalanästhetika. Lipophile Lokalanästhetika werden wegen ihrer langen Wirkdauer häufig bei Regionalanästhesien eingesetzt. Hinsichtlich ihrer Toxizität weisen sie jedoch nur eine geringe therapeutische Breite auf. Die Toxizität eines Lokalanästhetikums hängt von der Dosis und dem Grad der Lipophilie ab. Bupivacain, Levobupivacain und Ropivacain sind die Lokalanästhetika mit der stärksten Lipophilie. Die Leitlinie rät, auf hohe Dosierungen der genannten Substanzen zu verzichten, was durch den Einsatz von Ultraschall zu erreichen ist.

Schulung der Mitarbeiter. Die Leitlinie betont die Notwendigkeit der Schulung von Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern. Es sollte eine an die Arbeitsumgebung angepasste Verfahrensanweisung und Checklisten erstellt werden. Eine gute Grundlage dafür ist der in der Leitlinie enthaltene LAST-Algorithmus. Idealerweise sollten alle Personen, die an der Regionalanästhesie beteiligt sind, die Vorgehensweise bei LAST trainieren. Hierzu zählt auch die Reanimation.

Therapie von LAST

Kommt es zu einer LAST, ist zunächst die weitere Zufuhr des Lokalanästhetikums zu beenden. Der Patient sollte adäquat oxygeniert werden, ggf. unter Sicherung der Atemwege. Epileptische Anfälle können, sofern sie nicht spontan selbstlimitierend sind, mit Benzodiazepinen oder Propofol beendet werden. Kardiale Symptome werden symptomatisch therapiert. Im Fall eines Kreislaufstillstands muss die sofortige Reanimation des Patienten gemäß der internationalen Leitlinien erfolgen. Die Dauer des Reanimationsversuchs richtet sich nach der Wirkdauer des verwendeten Lokalanästhetikums. Unter Umständen kann es nötig werden, den Patienten als Ultima Ratio unter laufender Reanimation an einen extrakorporalen Kreislauf, z. B. extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO), anzuschließen.

Lipidbehandlung. Lipidbehandlung bei LAST wurde erstmalig 1998 vorgeschlagen und 8 Jahre später in die klinische Praxis eingeführt. Verwendet werden dabei ausschließlich 20%ige Lipidlösungen.

Zur Lipidtherapie existieren nur wenige Daten. Da LAST sehr selten vorkommt, gibt es keine randomisierten, kontrollierten Studien. Es kann lediglich auf Einzelfallberichte, Fallserien und retrospektive Registerdaten zurückgegriffen werden. Zudem ist zu vermuten, dass erfolgreiche Lipidbehandlungen eher publiziert werden als frustrane Therapieversuche. Die Wirksamkeit der Lipidtherapie ist bisher nur in tierexperimentellen Studien belegt. Auch die pharmakologische Wirkweise ist noch weitestgehend unklar. Die Therapie von LAST mit Lipidlösungen stellt einen Off-Label-Gebrauch dar.

Pharmakologische Wirkung der Lipidtherapie. Es wird vermutet, dass Lipidtröpfchen die Lokalanästhetika in gut durchbluteten Geweben (Herz, Gehirn) binden und in andere Gewebe (Muskulatur, Leber) umverteilen. Dies verkürzt die Eliminationszeit der Lokalanästhetika. In experimentellen Studien konnten zudem eine Verbesserung von Herzzeitvolumen (HZV), Blutdruck und Organperfusion nachgewiesen werden.

Indikationen der Lipidbehandlung. Ein schneller Einsatz von Lipidlösungen ist indiziert bei ersten Arrhythmien, prolongierten epileptischen Anfällen, einer raschen Progredienz sowie bei schwerer Kreislauf- reaktion oder Kreislaufstillstand.

Bei schwerer ZNS-Depression kann eine Lipidtherapie trotz fehlender Evidenz aufgrund des niedrigen Nebenwirkungsprofils erwogen werden.

Bei selbstlimitierenden Krampfanfällen ohne Kreislaufreaktion kann auf die Lipidgabe verzichtet werden.

Dosierung. Beim Auftreten schwerer kardialer LAST-Symptome erhält der Patient entweder einen 100-ml-Bolus einer 20%igen Lipidlösung oder alternativ 1,5 ml/kg KG bei Gewicht < 70 kg. Dieser kann mit einer großvolumigen Spritze (50 ml) appliziert werden. Bei ausbleibender Besserung in den ersten 5 Minuten kann ein zweiter Bolus von 100 ml 1,5 ml/kg KG verabreicht werden. Danach erfolgt eine kontinuierliche Lipidinfusion von 200–250 ml über 15–20 Minuten. Die Infusion muss bis 10 Minuten nach Erreichen einer hämodynamischen Stabilisierung oder der Maximaldosis von 12 ml/kg KG fortgeführt werden.

Nebenwirkungen. Die Nebenwirkungen einer Lipidtherapie sind meist geringfügig und reversibel. Sie stehen in keinem Verhältnis zur potenziell lebensrettenden Wirkung. Die häufigsten Nebenwirkungen sind:

• Dyspnoe
• Zyanose
• allergische Reaktionen
• Hyperlipidämie
• Hyperkoaguabilität
• Thrombophlebitis
• Übelkeit und Erbrechen
• abnormes Wärmegefühl
• Hypotonie
• Hypertonie
• Hautausschläge
• unspezifische Schmerzen

Verspätete oder bei prolongierter Gabe auftretende Nebenwirkungen können folgende sein:

• Hepatomegalie
• Splenomegalie
• transienter Anstieg von Leberenzymen
• luboläre Cholestase
• Insulinresistenz
• Pankreatitis

Relevante Differenzialdiagnosen. Als relevante Differenzialdiagnosen bei Verdacht auf LAST mit schwerer Kreislaufdepression oder Kreislaufstillstand kommen die „4 Hs und HITS“ aus dem Reanimationsalgorithmus der ERC-Leitlinie in Betracht: Hypoxie, Hypovolämie, Hypo-/Hyperkaliämie, Hypothermie, Herzbeuteltamponade, Intoxikation, Thromboembolie, Spannungspneumothorax. Auch an eine allergische Reaktion auf das LA ist zu denken.

Nachsorge. Die Überwachungsdauer nach einem LAST-Ereignis richtet sich nach der Wirkdauer des LA und der Art der Symptomatik (kardial, zentralnervös).

Die Leitlinie empfiehlt eine Überwachungszeit von 2 Stunden nach epileptischem Anfall und 6 Stunden nach kardialen Symptomen. Patienten, die kardiale LAST-Symptome zeigten, sollten im Hinblick auf eine mögliche Herzerkrankung kardiologisch untersucht werden.

Die Inzidenz auch weiterhin gering halten

Angesichts der geringen Inzidenz von LAST und der niedrigen Evidenz der Lipidtherapie erscheint die S1-Leitlinie auf den ersten Blick wenig relevant. Aber gerade, weil LAST so selten vorkommt, ist es wichtig, einen Plan von Experten zu haben, wenn das Fachpersonal in der Anästhesie doch einmal mit LAST konfrontiert wird. Insbesondere die Kenntnis der LAST-Prophylaxe hilft, die Inzidenz auch weiterhin gering zu halten.

[1] Wissenschaftlicher Arbeitskreis Regionalanästhesie der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin. S1-Leitlinie „Prävention und Therapie der systemischen Lokalanästhetika-Intoxika-tion (LAST)“. www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/001–044l_S1Praevention-Therapie-systemischen-Lokalanaesthetika-Intoxikation-LAST_2020–01.pdf, Zugriff: 15.03.2020

Bernd Ley

Fachkrankenpfleger für Anästhesie und Intensivmedizin

bernd.ley1@web.de