Die respiratorische Insuffizienz ist eine der zentralen Problematiken in der Versorgung von Patienten mit COVID-19, weshalb oftmals eine invasive Beatmung erforderlich ist. Um die Oxygenierung zu verbessern, stellt ebenso die Bauchlagerung eine wichtige therapeutische Option dar. Es handelt sich um eine mit deutlichen Risiken einhergehende Intervention, die das Outcome aber deutlich verbessert.
Die Dauer der Bauchlagerung sollte gemäß Leitlinie mindestens 16 Stunden betragen [4]. Dabei sind zwei Varianten zu unterscheiden: die inkomplette Bauch-lagerung – in der Praxis häufig bevorzugt durchgeführt – weist einen Neigungswinkel von 135 Grad auf, während die Patientinnen und Patienten (im Folgenden: Patienten) bei der kompletten Bauchlagerung um 180 Grad „gedreht“ werden.
Eine prospektive randomisierte Studie konnte zeigen, dass beide Varianten die Oxygenierung von Patienten mit ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome, dt. akutes Atemnotsyndrom) signifikant verbessern, wobei die komplette Bauchlagerung insgesamt bessere Effekte erzielte. Dafür war bei dieser Variante aber auch die Komplikationsrate in Form von Lagerungsschäden höher [1]. Anzumerken ist, dass die Patientendaten in dieser Studie nach einer Lagerungszeit von sechs Stunden erhoben wurden, was gemäß aktueller Evidenz nicht mehr den Empfehlungen entspricht. Insofern sind neue Untersuchungen erforderlich, um eine zeitgemäße Datenlage zu erhalten.
Derzeit empfiehlt es sich, die Entscheidung über die Form der Bauchlagerung individuell vom Patienten abhängig zu machen. Berücksichtigt werden sollten insbesondere die körperliche Konstitution, der Hautzustand und die Laborwerte der Blutgasanalyse.
Ziel. Die Rückenlage provoziert Atelektasen vornehmlich in dorsalen Lungenarealen. Ziel der Bauchlagerung ist es, durch Druckverlagerung diese Atelektasen wieder zu eröffnen, um einen besseren Gasaustauch zu erreichen. Im Wesentlichen kann dies erreicht werden über die Veränderung des Ventilations-Perfusions-Verhältnisses, das sich aus der Umpositionierung auf den Bauch ergibt. Bei einer eher einseitigen Atelektasenbildung empfiehlt es sich, die gesunde Lunge nach unten zu lagern, um den Effekt der Lagerung weiter zu optimieren [5].
Den positiven Effekt der Bauchlagerung konnte eine randomisierte kontrollierte Multicenter-Studie nachweisen. Bei Patienten mit einem mittelschweren ARDS konnte mit der Bauchlagerung im Vergleich zu einer Rückenlagerung die 28-Tage-Mortalitätsrate signifikant reduziert werden. In der Interventionsgruppe mit Bauchlagerung lag diese bei 16,0 %, während die der Kontrollgruppe bei 32,8 % lag [3].
Kontraindikationen. Trotz der beschriebenen Vorteile ist eine Bauchlagerung bei bestimmten Krankheitsbildern kontraindiziert. Patienten mit schwerer Herz-Kreislauf-Instabilität, erhöhtem Hirndruck, instabilen Wirbelverletzungen oder offener Bauchdecke dürfen nicht auf dem Bauch positioniert werden. Bei Rippen- und Beckenfrakturen ist die Indikation kritisch zu hinterfragen [5].
Indikation bei COVID-19. Mit der Lagerungstherapie sollte bei Patienten mit COVID-19 so früh wie möglich begonnen werden. Die Indikationsstellung obliegt jedoch dem Arzt bzw. der Ärztin (im Folgenden: Arzt).
Gemäß den aktuellen Empfehlungen sollte die Lagerungstherapie ab einem Horovitz-Index (PaO/FiO2) unter 150 mmHg erfolgen [4, 5].
Vorbereitung. Eine gute Vorbereitung ist essenziell, da die Intervention Risiken birgt. Da während der Bauchlagerung pflegerische Interventionen wie Mund-, Augen- und Nasenpflege sowie Pupillenkontrolle kaum möglich sind, sollten diese vorab erfolgen. Alle Zugänge sind auf eine sichere Fixierung zu kontrollieren, da während des Umlagerns das Risiko einer Dislokation erhöht ist. Besonders bei COVID-19-Erkrankten ist auf eine feste Verbindung der Beatmungsschläuche zu achten, da durch eine Diskonnektion das Personal mit den austretenden Aerosolen kontaminiert werden kann. Auf die Kontaminationsgefahr verweisen auch die Autoren der „S1-Empfehlungen zur intensivmedizinischen Therapie von Patienten mit COVID-19“ und empfehlen den Einsatz einer geschlossenen Absaugung.
Im Rahmen der Vorbereitung ist ebenfalls die Sedierungstiefe zu kontrollieren – z. B. mittels RASS (Richmond Agitation Sedation Scale), einer zehnstufigen Skala zur Beurteilung der Tiefe einer Sedierung – und die Analgosedierung ggf. anzupassen, um das Risiko einer schlechten Tubustoleranz und möglicherweise resultierenden Beatmungskomplikationen zu vermeiden.
Für die Durchführung sind abhängig vom Patientenzustand mindestens drei Personen einzuplanen [5].
Empfehlenswert ist eine gute Absprache mit dem Arzt. Im Fall einer 135-Grad-Lagerung ist unbedingt abzusprechen, auf welche Seite der Patient zu drehen ist. Es empfiehlt sich, den Tubus entsprechend auf die oben liegende Seite zu positionieren. Die Gefahr von Lagerungsschäden reduziert sich dadurch. Zur Minimierung der Dekubitusgefahr sind zudem Zu- und Ableitungen während der Bauchlagerung gut abzupolstern.
Für die Lagerung werden weiterhin eine lang gerollte Decke, Kissen und idealerweise ein Kopfring vorbereitet.
Eine vorherige Diskonnektion nicht unbedingt erforderlicher Drainagen, wie beispielsweise des Blasenverweilkatheters, kann die Durchführung erleichtern.
Durchführung. Nach der ausführlichen Vorbereitung werden die Aufgaben zur Durchführung der Bauch-lagerung im Team klar verteilt. Insbesondere die sichere Fixierung des Tubus ist unabdingbar. Die Umlagerung erfolgt in folgenden Schritten [5]:
- Der Patient wird möglichst weit auf eine Bettseite positioniert.
- Die gerollte Decke oder Lagerungskissen werden auf die nun freie Gegenseite platziert.
- Der unten liegende Arm des Patienten wird mit der Handfläche an die unten liegende Gesäßhälfte gelegt.
- Sofern noch nicht erfolgt, werden die EKG- Kabel vom Thorax auf dem Rücken angelegt, um weiterhin eine sichere Ableitung gewährleisten zu können.
- Langsam und unter Kontrolle aller Zu- und Ableitungen wird der Patient auf das bereitgelegte Lagerungsmaterial gedreht.
- Der unten liegende Arm wird seitlich gelagert und der oben liegende in Mittelstellung neben dem Kopf.
- Während das untere Bein leicht gestreckt liegt, wird das obere leicht angewinkelt auf das Lagerungsmaterial positioniert.
Positionierung. Abschließend ist die Position mittels Lagerungsmaterial zu optimieren. Dabei ist darauf zu achten, dass der Kopf leicht seitlich liegt und der Tubus nicht abknickt. Zentralvenöse Zugänge sollten ebenfalls ohne Knicke und gut erreichbar sein. Ein Kopfring ist hilfreich, um die unten liegende Ohr-muschel frei zu lagern. Es ist davon abzusehen, rauhe Materialien wie Frotteehandtücher als Unterlage zu verwenden, da anzunehmen ist, dass deren Einsatz die Gefahr von Lagerungsschäden erhöht.
Um eine Erhöhung des abdominellen Drucks zu mildern, sollte der Oberkörper mehr auf dem Thorax aufliegen.
Zudem ist die Tubuslage mittels Auskultation beider Lungenflügel zu kontrollieren [5].
Komplikationen. Die Bauchlagerung ist eine mit deutlichen Risiken einhergehende Intervention. Tabelle 1 bietet einen Überblick möglicher Komplikationen und zeigt entsprechende Handlungsoptionen auf.
Bei Reanimationspflichtigkeit geht durch eine Umlagerung evtl. wertvolle Zeit verloren, bis mit der Thoraxkompression begonnen werden kann. Diese ist auch in Bauchlage möglich. Es empfiehlt sich bei der 135-Grad-Lage jedoch, das große Lagerungsmaterial schnell zu entfernen, um in der 180-Grad-Lage einen besseren Druckaufbau zu erreichen. Eine Erhöhung des sternalen Gegendrucks kann durch einen Sandsack erzielt werden. Grundsätzlich ist aber eine Herz-Lungen-Wiederbelebung in Rückenlage vorzuziehen [6].
Sondenernährung. Häufig wird die Frage gestellt, inwieweit in Bauchlage eine enterale Ernährung erfolgen kann. Als limitierende Faktoren werden eine verringerte viszerale Perfusion mit folgender reduzierter Magen-Darm-Motilität durch die Bauchlage angenommen. Auch wenn die Evidenz nicht allzu hoch bewertet wird, empfiehlt die S2k-Leitlinie für klinische Ernährung in der Intensivmedizin, bei funktionierendem GI-Trakt in 135- oder 180-Grad-Lage eine enterale Ernährung. Dabei ist darauf zu achten, dass eine Oberkörperhochlagerung durch Schrägstellung des gesamten Bettes (Anti-Trendelenburg-Lagerung) realisiert wird. Ferner ist ein hohes Augenmerk auf die Kontrolle der Magen-Darm-Motilität zu legen, um etwaige Funktionsstörungen frühzeitig zu erkennen. Daher wird eine engmaschige Untersuchung des Nase-Rachen-Raums auf Aspirationszeichen angeraten [2].
Ergänzend kann eine Refluxkontrolle über die liegende Magensonde mehr Sicherheit bringen. Erhöhte Blutzuckerwerte können ebenfalls ein Zeichen für eine Resorptionsstörung sein. Werden Hinweise auf eine gestörte Magen-Darm-Motilität festgestellt, ist eine jejunale Ernährungssonde indiziert [2].
[1] Bein T et al. Vergleich von inkompletter (135°) und kompletter Bauchlage (180°) beim schweren akuten Lungenversagen. Ergebnisse einer prospektiven, randomisierten Untersuchung. In: Anästhesist 2003; 53: 1054–1060
[2] Elke G et al. DGEM-Leitlinie – Klinische Ernährung in Intensivmedizin. Aktuelle Ernährungsmedizin 2018; 43: 341–408
[3] Guerin C. Prone Positioning in Severe Acute Respiratory Distress Syndrome. In: N Engl J Med 2013; 368: 2159–2168
[4] Kluge S et al. S1-Empfehlungen zur intensivmedizinischen Therapie von Patienten mit COVID-19, In: Med Klin Intensivmed Notfmed 2020. link.springer.com/content/pdf/10.1007/s00063–020–00674–3.pdf, Zugriff: 22.04.2020
[5] Larsen R, Dubb R, Kaltwasser A, Müller-Wolff T. Maschinelle Beatmung und NIV. In: Larsen R. Anästhesie und Intensivmedizin für die Fachpflege. Berlin/Heidelberg: Springer 2016: 745–795
[6] Truhlar A et al. Kreislaufstillstand in besonderen Situationen. Kapitel 4 der Leitlinien zur Reanimation 2015 des European Resuscitation Council. In: Notfall Rettungsmed 2015; 18: 833–903
Tanja Lehnen
Lehrerin (B. A.), pädagogische Leitung Weiterbildung Intensivpflege
imland Klinik Rendsburg, Bildungszentrum
tanja.lehnen@imland.de
