Trotz klarer Leitlinien zur präoperativen Nahrungskarenz herrscht in der Praxis große Unsicherheit: Durch ein tradiertes Vorgehen und fehlender Handlungssicherheit kommt es zu einer prolongierten Nahrungskarenz mit entsprechenden negativen Folgen für den Patienten. Das Projekt PreFast an der Charité – Universitätsmedizin Berlin begegnet diesem Problem mit klaren Standards zur Flüssigkeitsaufnahme und stärkt so Patientenwohl und Handlungssicherheit.
Die präoperative Nüchternheit bezeichnet einen definierten Zeitraum vor einem operativen Eingriff, in dem Patientinnen und Patienten keine feste Nahrung und/oder Flüssigkeiten oral aufnehmen dürfen [1, 2]. Primäres Ziel dieser Nahrungskarenz ist die Vermeidung einer pulmonalen Aspiration, einer potenziell lebensbedrohlichen Komplikation, bei der Mageninhalt in die Lunge gelangt [3]. Obwohl das Risiko insbesondere bei gesunden Patienten (ASA-Klassifikation I oder II – Einschätzung des körperlichen Zustands vor einer Narkose) gering ist, kann eine Aspiration schwerwiegende Folgen wie Aspirationspneumonitis, Lungenentzündung oder eine Obstruktion der Atemwege nach sich ziehen [4].
Internationale und nationale Leitlinien empfehlen daher bislang vor geplanten Anästhesieverfahren eine Nahrungskarenz von mindestens sechs Stunden für feste Nahrung und zwei Stunden für klare Flüssigkeiten [5, 6]. Diese Vorgaben verfolgen das Ziel, präoperative Beschwerden zu reduzieren, die postoperative Genesung zu unterstützen und gleichzeitig das Aspirationsrisiko zu minimieren [7].
In der klinischen Praxis wird jedoch häufig das Prinzip „nil per os“ (nüchtern ab Mitternacht) praktiziert und die Einhaltung der genannten Intervalle nicht explizit überwacht. Trotz einer mündlichen Aufklärung über die genannten Intervalle wird der Patient mit der Einhaltung häufig alleingelassen.
Dies führt regelmäßig zu deutlich verlängerten Karenzzeiten [5, 8–10]. Zudem werden bei kurzfristigen Änderungen im OP-Plan die Nüchternheitszeiten häufig nicht entsprechend angepasst [8].
Eine übermäßige, präoperative Nüchternheit ist jedoch mit einer Vielzahl negativer Effekte assoziiert. Sie beeinträchtigt das Wohlbefinden der Patienten infolge Durst, Hunger, Übelkeit, Erbrechen, Angst und Schlafstörungen. Darüber hinaus sind pathophysiologische Veränderungen wie die Entwicklung einer postoperativen Insulinresistenz, eine erhöhte Komplikationsrate, gesteigerte postoperative Schmerzen, Dehydration und eine erhöhte Mortalität dokumentiert [2, 11–16]. Auch kann eine verlängerte Nüchternheit zu einem verlängerten Krankenhausaufenthalt und steigenden Gesundheitskosten beitragen [17].
Die Nichteinhaltung der Leitlinien zur präoperativen Nahrungskarenz stellt ein weltweit verbreitetes Problem dar [2, 8, 18]. Ursachen hierfür liegen häufig in unzureichendem Wissen, fehlender praktischer Erfahrung sowie Defiziten in der Umsetzung der aktuellen Empfehlungen [2, 19].
Konzept
Das Projekt PreFast verfolgt das Ziel, Empfehlungen zur oralen Flüssigkeitsaufnahme von klaren, partikelfreien Flüssigkeiten leitliniengerecht und nachhaltig in die klinische Versorgung zu integrieren. Darüber hinaus wurde auf Basis neuester wissenschaftlicher Erkenntnisse ein Standard definiert, demzufolge alle Patienten bis zum Abruf in den Operationsbereich klare und partikelfreie Flüssigkeit zu sich nehmen dürfen und hierzu aktiv zu ermutigen sind. Eine Abweichung von diesem Standard ist ausschließlich bei vorliegenden Kontraindikationen aus chirurgischer Sicht vorgesehen und bedarf einer expliziten ärztlichen Anordnung.
In Abwesenheit einer solchen Anordnung gilt: Das Trinken klarer, partikelfreier Flüssigkeiten ist bis zum Zeitpunkt des Abrufs in den OP uneingeschränkt erlaubt. Diese Anordnung wird im Prämedikationsbogen dokumentiert und dient den Stationen als verbindliche Handlungsanweisung. Die zugrunde liegende Evidenz zeigt, dass die Aufnahme klarer Flüssigkeiten die Magenentleerung sogar fördern kann. Studien zufolge sind oral aufgenommene Flüssigkeiten innerhalb von 30 bis 45 Minuten vollständig aus dem Magen entleert [20].
Bei PreFast handelt es sich um ein interprofessionell getragenes Projekt, dessen Leitungsteam sich aus akademisierten Pflegefachpersonen und Ärztinnen oder Ärzten der Charité – Universitätsmedizin am Campus Benjamin Franklin zusammensetzt. Im Sinne eines Shared-Governance-Ansatzes agieren alle Mitglieder gleichberechtigt; Entscheidungen treffen sie gemeinsam und konsensorientiert. Ein zentrales Element des Projekts ist der partizipative Ansatz: Alle beteiligten Bereiche sind kontinuierlich in den Projektverlauf eingebunden und erhalten in regelmäßigen Feedback-Runden die Möglichkeit, Rückmeldungen einzubringen und den Prozess mitzugestalten. Das Projekt gliedert sich in drei aufeinanderfolgende Phasen: eine Baseline-Erhebung, eine Interventionsphase sowie eine anschließende Evaluation.
Baseline-Erhebung
Ziel der Baseline-Erhebung war es, die bestehende Versorgungsproblematik im Hinblick auf prolongierte präoperative Nahrungskarenzzeiten mit einem besonderen Fokus auf die Aufnahme klarer, partikelfreier Flüssigkeiten systematisch zu untersuchen. Aktuelle Studien belegen, dass prolongierte Karenzzeiten nach wie vor weit verbreitet sind [2, 8, 18].
Vor diesem Hintergrund verfolgte das Projektteam einen empirischen Ansatz, um ein vertieftes Verständnis für die Gründe der Nichtumsetzung leitlinienbasierter Empfehlungen in der klinischen Praxis zu gewinnen. Bereits 2010 untersuchte die beteiligte Universitätsklinik im Rahmen einer Studie mithilfe eines standardisierten Fragebogens die präoperativen Nüchternheitszeiten. Im Durchschnitt lagen die Flüssigkeitskarenzzeiten bei etwa zehn Stunden [21]. In der vorliegenden Baseline-Erhebung wurde derselbe Fragebogen erneut eingesetzt, um zeitliche Vergleiche zu ermöglichen.
Die aktuellen Ergebnisse reproduzieren nahezu identische Werte. Auch 14 Jahre nach der Erststudie liegen die Flüssigkeitskarenzzeiten weiterhin deutlich über den leitliniengerechten Empfehlungen. Diese Übereinstimmung unterstreicht die anhaltende Relevanz des Problems und den daraus resultierenden dringenden Handlungsbedarf. Darüber hinaus ermöglichte die Erhebung ein vertieftes Verständnis der zugrunde liegenden Ursachen.
Die Analyse der Fragebögen offenbarte eine erhebliche Wissenslücke sowohl unter den Patienten als auch unter den Mitarbeitenden hinsichtlich der erlaubten präoperativen Flüssigkeitsaufnahme. Die berichteten Angaben zur Flüssigkeitskarenz variierten stark von „Trinken bis zum Abruf“ bis hin zu Aussagen wie „24 Stunden vor der Operation darf nichts mehr getrunken werden“. Diese Bandbreite verdeutlicht inkonsistente Kommunikation und weist auf ein strukturelles Informationsdefizit hin.
In begleitenden Gesprächen äußerten Mitarbeitende zudem eine erhebliche Unsicherheit im Umgang mit den Vorgaben, oft begleitet von der Sorge, durch eigenes Handeln vermeintliche Fehler zu begehen. Auch Patienten berichteten, aus Angst, etwas falsch zu machen, bewusst länger nüchtern zu bleiben als notwendig. In vielen Fällen beriefen sie sich auf frühere Operationserfahrungen und übernahmen veraltete Verhaltensmuster, wie etwa die pauschale Anwendung des Konzepts „nil per os“.
Die empirisch gewonnenen Erkenntnisse wurden im Projektteam systematisch ausgewertet und flossen unmittelbar in die Gestaltung und Ausrichtung der Interventionsmaßnahmen ein. Damit bildete die Baseline-Erhebung eine zentrale Grundlage für die bedarfsorientierte und praxisnahe Entwicklung der nachfolgenden Implementierungsstrategie.
Intervention
Die im Rahmen des Projekts PreFast erfolgten Interventionen hat das interprofessionelle Projektteam auf Basis der Ergebnisse der initialen Baseline-Erhebung konzipiert. Ziel war es, sukzessive alle chirurgischen Bereiche des Campus in die Projektstruktur zu integrieren.
In der ersten Implementierungsstufe hat das Projektteam, in enger Abstimmung mit relevanten Stakeholdern, drei chirurgische Bereiche identifiziert und als Pilotbereiche festgelegt. Die Auswahl erfolgte auf Grundlage struktureller Gegebenheiten sowie der Bereitschaft zur aktiven Mitwirkung.
In Vorbereitung auf die Intervention hat das Team die Klinikdirektorinnen und -direktoren sowie die pflegerischen Bereichsleitungen der Pilotbereiche in das Projektvorhaben eingebunden und das Vorgehen hinsichtlich der Maßnahme „Trinken bis zum Abruf“ konsentiert. Die Schulung des ärztlichen und pflegerischen Personals erfolgte in den Pilotbereichen im Rahmen kurzer Impulsschulungen (Dauer circa 15 Minuten) während regulärer Teambesprechungen.
Ergänzend hat das Team umfangreiche Informationsmaterialien bereitgestellt, darunter Flyer, sogenannte „Nüchternheitskarten“, und Informationsposter. Letztere enthielten zusätzlich einen QR-Code, der direkt auf eine projektbezogene Informationsseite verlinkt. Dort waren und sind sämtliche Materialien in digitaler Form einsehbar und weiterführende Inhalte abrufbar.
Zur kontinuierlichen Begleitung und Qualitätssicherung suchte das Projektteam die Pilotbereiche in regelmäßigen Abständen auf, um direktes Feedback von Mitarbeitenden und Patienten zu erheben. In strukturierten interprofessionellen Feedbackrunden sammelte das Team darüber hinaus Rückmeldungen, analysierte diese systematisch und nutzte die Ergebnisse zur gezielten Steuerung des Projekts. Der partizipative und adaptive Ansatz ermöglichte eine bedarfsgerechte Steuerung des Projekts und half dabei, kontextabhängige Barrieren frühzeitig zu identifizieren und zu überwinden.
Nach erfolgreicher Umsetzung in den Pilotbereichen erfolgte innerhalb eines Zeitraums von zwölf Monaten die stufenweise Ausweitung der Intervention auf sämtliche weitere chirurgische Bereiche des Campus unter Anwendung der zuvor erprobten Vorgehensweise.
Evaluation
Die Evaluation des Projekts erfolgt im Rahmen eines Prä-Post-Designs. Zur Sicherstellung der Vergleichbarkeit dient dieselbe Methodik wie in der Baseline-Erhebung. Ziel ist es, die Wirksamkeit der Intervention objektiv zu überprüfen und belastbare Aussagen zum Projekterfolg treffen zu können. Zum gegenwärtigen Zeitpunkt ist die Evaluation noch nicht vollständig abgeschlossen, jedoch lassen sich bereits erste Tendenzen und Ergebnisse erkennen.
Präliminäre Daten belegen, dass sich die präoperativen Flüssigkeitskarenzzeiten signifikant verkürzt haben und nunmehr in der Regel unter zwei Stunden liegen. Darüber hinaus deuten die Auswertungen der eingesetzten Fragebögen auf einen erheblichen Wissenszuwachs sowohl unter den Mitarbeitenden als auch unter den Patienten hin. So ist beispielsweise ein Rückgang missverständlicher oder veralteter Aussagen wie „nil per os“ zu beobachten. Die Mehrheit der Befragten gab an, dass die Einnahme klarer Flüssigkeiten bis zum Abruf in den OP ausdrücklich erlaubt sei.
Ergänzend verdeutlichen qualitative Rückmeldungen aus strukturierten Feedbackgesprächen mit dem pflegerischen Personal, dass die im Projekt entwickelten klaren Regelungen und standardisierten Abläufe maßgeblich zur Reduktion von Unsicherheiten beitragen. Insbesondere konnten Ängste hinsichtlich möglicher Komplikationen, beispielsweise Aspiration, abgebaut und eine gesteigerte Handlungssicherheit im klinischen Alltag erreicht werden. Die bislang vorliegenden Auswertungen zeigen zudem, dass es im Verlauf der Implementierung zu keinem Fall einer Aspiration im Rahmen eines elektiven Eingriffs gekommen ist.
Sicherheit und Wohlbefinden
Das in seiner finalen Phase befindliche Qualitätsmanagement-Projekt PreFast verdeutlicht eindrücklich die nach wie vor bestehende Relevanz prolongierter präoperativer Nüchternheitszeiten im klinischen Alltag sowie die begrenzte Wirksamkeit bisheriger Maßnahmen zu deren Reduktion.
Der gewählte interprofessionelle und partizipative Projektansatz, der flexibel an unterschiedliche Rahmenbedingungen angepasst werden konnte, ermöglichte eine signifikante Verkürzung der präoperativen Karenzzeiten. Gleichzeitig hat die Etablierung klar strukturierter Abläufe und standardisierter Handlungsanweisungen die Handlungssicherheit des beteiligten Fachpersonals messbar erhöht.
Auch aufseiten der Patienten zeigten sich positive Effekte. Insbesondere mit Reduktion der oralen Flüssigkeitskarenzzeiten auf unter zwei Stunden ließen sich belastende Faktoren wie ausgeprägtes Durstempfinden sowie potenziell ungünstige physiologische Veränderungen deutlich minimieren.
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