Neuere Studien zeigen, dass Waschplätze auf Intensivstationen unerwünschte Erreger beherbergen können. Krankenhausplaner und -verantwortliche diskutieren daher, ob Waschbecken im intensivmedizinischen Bereich verzichtbar sind. Eine Studie aus Belgien zeigt einen anderen Lösungsansatz: Statt die Waschbecken zu entfernen, wurden sie gründlich und regelmäßig mit starken Desinfektionsmitteln gereinigt.
Auf der 14-Betten-Intensivstation der Universitätsklinik Saint-Luc in Brüssel, Belgien, kam es seit 2018 zu einer auffälligen Zunahme multiresistenter Krankenhauskeime. Es handelte sich um verschiedene Enterobakteriazeen-Spezies – Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae und oxytoca, Citrobacter freundii und Enterobacter cloacae – sowie Pseudomonas aeruginosa. Die Erreger waren gegen zahlreiche Antibiotika inklusive Carbapeneme resistent. Obwohl die Patientinnen und Patienten lediglich tracheal oder rektal oder im Urin besiedelt waren, bereitete die Zunahme der Isolate den Intensivmedizinerinnen und -medizinern Sorge, da eine Besiedlung immer eine Vorstufe zu einer Infektion sein kann [1].
Die Intensivzimmer waren jeweils mit einem eigenen Handwaschplatz und einem Steckbeckenspülgerät ausgestattet. Zwei Zimmer waren mit einer Vorschleuse zur Unterbringung von Infektionspatienten versehen. Die Schleusen verfügten über ein zusätzliches Handwaschbecken.
Zunahme resistenter Keime
Im Jahr 2018 waren zunächst zwei Patienten mit multiresistenten Keimen besiedelt, 2019 nahm die Zahl auf sechs und 2020 auf 15 Patienten zu. Die Intensivmediziner und das Hygieneteam intensivierten daraufhin die Suche nach der Erregerquelle.
Bei zahlreichen abgenommenen Hygieneproben wurde das Hygieneteam in den Waschbeckenabflüssen fündig. Im Jahr 2019 fand das Team Erreger aus der resistenten Gruppe an vier Ausgüssen, im Jahr 2020 an elf Ausgüssen.
Die Waschbeckenausgüsse waren zum damaligen Zeitpunkt mit sogenannten Hygiene-Syphons ausgestattet. Es handelt sich um tunnelförmige Einsätze, die den Wassereinlauf verlangsamen und Rückspritzeffekte aus dem Sperrwasser in der Wasserfalle verhindern sollen. Ein monatlicher Austausch und eine tägliche Desinfektion dieser Einsätze führte jedoch nicht zum Verschwinden der Keime. Wegen fortbestehender Kolonisierung der Ausgüsse wurden die gesamten Ablaufarmaturen bis zur Wand mehrfach ausgebaut, erneuert und die Hygiene-Syphons weggelassen.
Den Durchbruch brachte erst die Einführung einer sehr stark wirksamen, zweiphasigen Desinfektion der Ausgüsse. Die Abflüsse wurden dabei zeitversetzt hintereinander mit den Präparaten EnziSurf® und Phago’Spore® behandelt. EnziSurf® ist ein schaumförmiger enzymatischer Reiniger, der verschiedene Biofilm-abbauende Enzyme enthält. Phago’Spore® ist ein Desinfektionsschaum auf der Basis von Peressigsäure und Peroxid.
Die Mittel blieben nacheinander jeweils 15 Minuten im Ablauf. Nach der Behandlung mit EnziSurf® war das Mittel zunächst intensiv unter laufendem Wasser auszuspülen, bevor Phago’Spore® zum Einsatz kam und anschließend ebenfalls auf die gleiche Weise rückstandsfrei zu entfernen war. Der Gedanke hinter diesem zweiphasigen Vorgehen war der, dass das Enzympräparat die Biofilme der Erreger zunächst aufbrechen und zerkleinern sollte. Danach, so die Vorstellung, könnte das starke Desinfektionsmittel die Einzelkeime besser erreichen. Die Desinfektionen erfolgten täglich an allen Intensiv-Waschbecken.
Hygienetests der Abflüsse in drei- bis siebentägigen Abständen bestätigten den dauerhaften Erfolg dieser intensivierten Desinfektion. Bis zum Ende des Berichtszeitraums waren keine multiresistenten Keime in den Abflüssen mehr nachweisbar. Auch die Kolonisationen der Patienten gingen auf sieben Fälle im Jahr 2021 und neun Fälle in 2022 zurück.
Die Studienverantwortlichen schulten das medizinische Personal zusätzlich in der korrekten Nutzung der Waschbecken. Sie ordneten außerdem an, dass das Entleeren von Restflüssigkeiten aus der Patientenversorgung, zum Beispiel Ernährungslösungen, Dialysebeutel oder nicht vollständig leergelaufene Infusionsbeutel, künftig in den unreinen Arbeitsräumen erfolgen sollte. Die Waschbecken sollten nur noch zur Händewaschung dienen.
Erregerquelle erkannt und eliminiert
Als Erregerquelle für die Besiedlung von Patienten mit multiresistenten Krankenhauskeimen identifizierte das Hygieneteam zahlreiche kolonisierte Waschbeckenabflüsse auf der Intensivstation. Offenbar war es aufgrund von Spritzeffekten zur Kontamination von in der Nähe gelagerten Pflegeutensilien oder Medizinprodukten gekommen. Möglicherweise hatten sich auch die Mitarbeitenden beim Händewaschen selbst kontaminiert. Die Uniklinik baute die Waschbecken nicht ab, ließ sie jedoch aggressiv durch mehrfachen kompletten Austausch der Abflussarmaturen, das Weglassen sogenannter Hygiene-Syphons sowie eine intensivierte, zweiphasige Syphondesinfektion sanieren. Die Tatsache, dass die dabei verwendeten Mittel als Schaum konfektioniert waren, sehen die Studienverantwortlichen als wichtigen Faktor des Erfolgs, da dadurch die Kontaktzeit mit der Syphonwandung verlängert wurde.
Kommentar
In der Literatur gab es bereits zuvor Beschreibungen von Langzeitausbrüchen infolge multiresistenter Krankenhauskeime, als deren Erregerquelle die Waschbeckenabflüsse identifiziert worden waren [2, 3]. Die Abflüsse bieten den Erregern eine ökologische Nische, in der sie ungestört gedeihen können. Ausgegossene Restlösungen aus der Patientenversorgung, zum Beispiel Reste von intravenösen Ernährungslösungen, tragen zur Erregervermehrung bei. Die Studienverantwortlichen in Belgien haben daher recht, wenn sie das Personal angewiesen haben, Restlösungen ausschließlich im unreinen Arbeitsraum zu entsorgen.
Andere Forschergruppen wählten ähnliche Ansätze der Abflusssanierung. Auf einer Intensivstation in Knoxville, Tennessee, USA, erwies sich die tägliche Einspülung von sprudelnd kochendem Wasser in die Ausgüsse über einen Zeitraum von 17 Monaten als erfolgreich, um einen Langzeitausbruch durch multiresistente Pseudomonas-aeruginosa-Stämme zu beenden [2]. Andere Studienautoren aus Belgien, die einen Langzeitausbruch mit resistenten Enterobakteriazeen auf kolonisierte Ausgüsse zurückführten, befüllten die Ausgüsse dreimal wöchentlich mit je 250 Millilitern 25-prozentiger Essigsäure. Nach einer sechsmonatigen Behandlung der Ausgüsse kam der Ausbruch zur Ruhe [3].
Eine Diskussion, die seit längerer Zeit geführt wird, betrifft den völligen Verzicht auf Waschbecken in Patientenzimmern auf Intensivstationen. Einerseits lassen sich dadurch Erregerstreuungen aus dem Feuchtbereich eines Waschbeckens vermeiden, andererseits kann die Körperreinigung der Patienten nur mit Desinfektionstüchern oder -handschuhen erfolgen, was zu einem ständigen Hautkontakt der Patienten mit Desinfektionsmitteln führt. Vor- und Nachteile einer solchen „wasserlosen Waschung“ sind daher sorgfältig abzuwägen [4, 5].
Die Lösung könnte in einem vernünftigen Design von Waschbecken liegen. Bild A zeigt, dass Spritzeffekte aus dem Waschbecken in die unmittelbare Umgebung vorkommen, wenn das Waschbecken nicht ausreichend tief und insgesamt zu klein ist. Bild B zeigt ein tiefes Edelstahlwaschbecken, bei dem sich der Schwenkarm des Wasserhahns komplett vom Syphon wegdrehen lässt. Rückspritzeffekte sind dadurch sehr gut vermeidbar. Hygieneprobleme sollten bei einem solchen Waschbeckentyp kaum vorkommen, wenn die Beckenoberflächen regelmäßig desinfizierend gereinigt werden. Ein asbolutes No-go auf dem Bild B ist aber das Vorhandensein eines Gummistöpsels, denn Stauwasser sollte im medizinischen Bereich stets vermieden werden.
[1] Anantharajah A, Goormaghtigh F, Nguvuyla Mantu E et al. Longterm intensive care unit outbreak of carbapenemase-producing organisms associated with contaminated sink drains. J Hosp Infect 2024; 143: 38–47
[2] Chan A et al. Containment of a Verona Integron-encoded metallo-betalactamase-producing Pseudomonas aeruginosa outbreak associated with an acute care hospital sink-Tennessee, 2018–2020. Open Forum Infectious Diseases 2023. doi.org/10.1093/ofid/ofad194
[3] Smolders D et al. Acetic acid as a decontamination method for ICU sink drains colonized by carbapenemase-producing Enterobacteriaceae and its effect on CPE infection. J Hosp Infect 2019; 102: 82–88
[4] Low JM et al. The impact of sink removal and other water-free interventions in intensive care units on water-borne healthcare-associated infections: a systematic review. J Hosp Infect 2024; 150: 61–71
[5] Inkster T et al. Water-free patient care: a narrative review of the literature and discussion of the pressing need for a way forward. J Hosp Infect 2024; 152: 36–41
