„Das ist wie Sherlock Holmes spielen“

Herr Dr. Zinn, im Moment gibt es wieder viele Coronafälle in Deutschland. Landen die Erkrankten auch auf der Intensivstation?

Zum Glück nicht. Wir sehen nur noch sehr vereinzelt Coronapatienten in der Intensivmedizin. Meistens ist es die Kombination aus Corona und einer schweren Grunderkrankung wie einer chronischen Lungen- oder finalen Tumorerkrankung, die zur Aufnahme auf die Intensivstation führt. Wir sehen aber im Zusammenhang mit Corona so gut wie keine Todesfälle mehr, auch nicht auf den Intensivstationen.

Ist die Behandlung besser geworden oder hat sich das Virus abgeschwächt?

Beides. Wir haben mittlerweile sehr viel Erfahrung in der Therapie und es gibt Medikamente, die das Auftreten der Erkrankung abschwächen oder verhindern können – gerade bei schwer immunsupprimierten und älteren Patienten. Zudem gehen wir momentan davon aus, dass Corona eher ein Erkältungsvirus ähnlich der Influenza ist. Daran kann man zwar auch schwer erkranken, aber viele Menschen und vor allem die Risikogruppen sind geimpft, sodass wir so gut wie keine schweren Verläufe mehr sehen.

Was sind andere Erreger, mit denen Intensivstationen im Moment zu tun haben?

Wir haben in Deutschland zurzeit sehr viele Mykoplasmen-Pneumonien, das sind sogenannte atypische Lungeninfektionen. Die meisten kommen zwar nicht auf die Intensivstation, trotzdem sind diese Pneumonien vor allem bei Kindern ein großes Problem. Ansonsten sind es normale bakterielle Lungeninfektionen, die Patienten auf die Intensivstation bringen – einen Toperreger gibt es derzeit nicht.

Welche Rolle spielen multiresistente Erreger, kurz MRE, im Krankenhaus?

Wir haben wieder zunehmend Probleme mit MRE – anders als in der Coronapandemie. Während dieser Zeit lag der Fokus vor allem auf Corona, und die Kliniken haben nicht so viel auf MRE gescreent. Zudem fiel die Reiseanamnese weg. Aktuell kommen viele importierte MRE-Infektionen in unsere Kliniken, vor allem MRSA und 4MRGN. Das kann der Motorradunfall auf Kreta sein, der vor Ort versorgt wurde, oder eine Rückverlegung aus einem italienischen Krankenhaus nach Schlaganfall. Diese Patienten bringen tatsächlich MRE mit.

Für welche Krankheiten sind MRE verantwortlich?

Wir sehen alle Arten von Infektionen – von Pneumonien bis postoperative Wundinfektionen. Seit Kurzem beobachten wir auch ein interessantes Phänomen: Jeder Kriegsverletzte aus der Ukraine, der in deutschen Kliniken behandelt wird, bringt 4MRGN mit. Bei fast allen der ukrainischen Verletzten finden sich daher ausgeprägte Wundinfektionen. Es sind zwar nur wenige Hundert ukrainische Kriegsverletzte, die nach Deutschland kommen, aber diese Infektionen sind sehr schwer zu behandeln und verursachen immense Kosten.

Für wie viele Infektionen im Krankenhaus sind multiresistente Erreger verantwortlich?

Im Lancet, einem der ältesten und renommiertesten Fachmagazine der Medizin, wurde das für Europa mal berechnet: Für Deutschland kam man auf etwa 50.000 Infektionen pro Jahr durch MRE. Die Zahl der Menschen, die an MRE verstorben sind, lag bei etwa 2.500. Das waren allerdings statistisch berechnete Zahlen, da wir in Deutschland keine Meldepflicht haben. Aber sie spiegeln die Größenordnung wider, von der wir momentan ausgehen.

Und wie viele Krankenhausinfektionen gibt es insgesamt?

In Deutschland entwickeln etwa 3,5 Prozent unserer Krankenhauspatienten eine nosokomiale Infektion – also eine Infektion, die durch medizinische Interventionen entsteht. Bei den über 16 Millionen stationär behandelten Patienten pro Jahr sind das etwa 600.000 bis 700.000 Patienten. Geht man von 50.000 Infektionen durch multiresistente Erreger aus, sind das knapp zehn Prozent aller Krankenhausinfektionen – und das mit steigender Tendenz.

Welche multiresistenten Erreger sind speziell auf Intensivstationen vertreten?

Wir haben hier drei böse Buben im Fokus. Das sind erstens. die bekannten MRSA-Erreger, bei denen wir zum Glück einen abnehmenden Trend beobachten, zweitens die Vancomycin-resistenten Enterokokken, kurz VRE – hier gibt es sehr große regionale Unterschiede in Deutschland –, und drittens die hochresistenten 4MRGN, die uns immer mehr Sorgen bereiten. Durch mehr Patientenaustausch, auch mit anderen Ländern, beobachten wir, dass diese immens zunehmen.

Welche Infektionen lösen diese Erreger aus?

Das Problem bei Intensivpatienten ist immer gleich: Die Patienten sind in der Regel immunsupprimiert und haben viele Devices wie zentrale Katheter, Tuben etc. Insofern können alle drei – MRSA, 4MRGN und VRE – schwere Pneumonien, Katheterinfektionen oder postoperative Wundinfektionen auslösen. Der MRSA ging als klassischer Eitererreger früher häufig mit postoperativen Wundinfektionen einher – aktuell aber mit abnehmender Tendenz. Der 4MRGN kann tatsächlich alles. Die größte Gefahr ist die noso­komiale Sepsis, die sich zum Beispiel über ZVK oder Tuben im Körper ausbreitet und lebensbedrohlich ist.

Was sind die klassischen Übertragungswege?

Das sind ganz klar die Hände. Salopp gesagt: Diese Erreger sind absolut faul und lassen sich nur herumtragen. Das können unsere Hände sein, aber auch ein Stethoskop, der Arztkittel, der Stauschlauch oder die nicht desinfizierte Ultraschallsonde. Wir tragen die Keime also von Patient zu Patient, und das ist tatsächlich das Problem.

Wie hoch ist das Risiko auf der Intensivstation, eine solche Infektion zu bekommen?

Es gibt keine Zahlen und es gibt große Unterschiede, je nach Intensivstation. Auf vielen Stationen wird mittlerweile schon im Vorfeld gescreent. Ein Patient bekommt also zum Beispiel bereits vor einer großen Herz-OP einen Abstrich auf multiresistente Erreger, um ihn – wenn der Befund positiv ist – in ein Einzelzimmer zu legen. Macht man das nicht, gibt es häufig böse Überraschungen. Plötzlich hat Patient X eine 4MRGN-Infektion und bis man das erkennt, sind meist schon Mitpatienten infiziert. Und dann haben wir einen sogenannten Ausbruch – das sehen wir zurzeit relativ häufig.

Empfiehlt das Robert Koch-Institut – RKI – ein solches Vorab-Screening auf MRE?

Nein, noch obliegt das den Krankenhäusern, und das Screening kostet natürlich viel Geld. Andererseits sind Infektionen wesentlich teurer. Eine Sepsis verursacht, wenn sie überlebt wird, etwa 40.000 Euro zusätzliche Kosten. Es gibt gute Studien vom RKI, die zeigen: Wenn alle Intensivpatienten gescreent werden, ob mit Risikofaktor oder nicht, finden sich tatsächlich mehr MRE. Ich würde das jeder Intensivstation heutzutage mit der älter werdenden und kränkeren Bevölkerung empfehlen. Bei neonatologischen Intensivstationen ist übrigens das wöchentliche Screening aller kleinen Patienten schon seit einigen Jahren vom RKI vorgeschrieben.

Welche Schutzmaßnahmen sind im Umgang mit MRE erforderlich?

Wir haben dieselben Empfehlungen wie vor der Pandemie: Basishygiene und zusätzlich Barrieremaß­nahmen. In den letzten Jahren sind diese Schutzmaßnahmen aber etwas in Vergessenheit geraten, weil alle sehr auf Corona fokussiert waren. Wichtig sind also: Händehygiene, Handschuhe, Schutzkittel, Mund-­Nasen­-Schutz, Desinfektion von Flächen und Medizinprodukten wie Stethoskop, Ultraschallsonde etc. Mittlerweile würde ich als Mitarbeiter auch auf einer Erwachsenen-Intensivstation bei jedem Patientenkontakt einen Kittel anziehen. Denn auch über den Kasack werden Erreger übertragen. Wichtig ist auch eine schnellstmögliche Isolation bei MRE. Je länger jemand in einer Zweier- oder Viererbox liegt, desto wahrscheinlicher ist es, dass auch die anderen den Keim bekommen.

Wie lässt sich auch in stressigen Situationen sicherstellen, dass es mit der Hygiene gut funktioniert?

Mitarbeitende auf der Intensivstation sind in der Regel Profis in Sachen Hygiene. Dennoch sollten sie regelmäßig geschult werden und die Basishygiene so trainieren, dass die Maßnahmen quasi automatisiert ablaufen – auch bei Stress und Zeitmangel. Hier gibt es zahlreiche Optionen – von klassischen Schulungen über die Begleitung von Visiten oder Katheteranlagen bis hin zu interaktivem Lernen. Ein schönes Beispiel ist der „Room of Horrors“. Hier werden Fehler und Risiken für die Patientensicherheit versteckt, die einzelne Mitarbeitende oder das Team dann aufdecken müssen.

Was passiert, wenn ein oder mehrere Patienten zum Beispiel auf 4MRGN positiv getestet werden?

In diesem Fall spricht man vom sogenannten Ausbruchsmanagement. Hier gibt es feste Protokolle, nach denen man vorgeht. Treten zwei oder mehr MRE-Fälle in einer Einrichtung auf, sind diese zudem meldepflichtig. Wichtig ist, schnell die Quelle für den Ursprung des Ausbruchs zu finden. Wir hatten kürzlich den Fall, dass der Keim in einem Abfluss eines Rea-Raumes war. Immer wenn Wasser angestellt wurde, spritzte es hoch auf die Gegenstände oberhalb des Wasserhahns – Handschuhe, Tuben etc. Wichtig ist also, Umgebungsuntersuchungen durchzuführen und die Quelle zu finden.

Gibt es technische Methoden, die bei der Spurensuche helfen?

Hilfreich ist bei einem Ausbruch eine Keimbestimmung im Speziallabor: Sobald wir mehr als zwei ähnliche Keimnachweise auf einer Intensivstation haben, wird untersucht, ob diese beiden Keime miteinander verwandt sind. Neulich hatten wir zum Beispiel mehrere Fälle von Pseudomonas aeruginosa. Im Spezial­labor stellte sich heraus, dass diese überhaupt nichts miteinander zu tun hatten – die Häufung war rein zufällig. Wir schauen also quasi nach den Fingerabdrücken der Erreger, um Zusammenhänge zu entdecken, und beziehen dabei auch das Team mit ein. Das ist wie Sherlock Holmes spielen, um einen Ausbruch möglichst schnell zum Erliegen zu bringen.

Das klingt tatsächlich nach Detektivarbeit.

Ja, vieles ist möglich, auch ein Ausbruch über die Klimaanlage. Vor einiger Zeit hatten wir Pilzinfektionen auf einer Intensivstation. Die Ursache: Jemand hatte Rindenmulch vor den Fenstern ausgelegt, und darüber kamen die Pilze auf die Intensivstation. Da muss man erst mal draufkommen! Das ist spannend, kostet aber auch viele Nerven, weil man sehr schnell sein muss und es für die Patienten wirklich gefährlich ist.

Welche Diagnostik ist bei einem Verdacht auf MRE erforderlich?

Hier gibt es klare Vorgaben vom RKI, welche Abstriche – abhängig vom vermuteten Erreger – notwendig sind. MRSA lassen sich zum Beispiel in Wunden oder im Nasen-/Rachenraum, 4MRGN und VRE vor allem im Rektum finden. Wichtig ist auch die Anamnese. Hat der Patient eine chronische Wunde und wurde aus Griechenland zurückverlegt, würde ich die Wunde und auch den Rachen zusätzlich auf 4MRGN abstreichen. Zusätzlich muss man schauen, ob der Patient zum Beispiel eine gerötete Einstichstelle von einem Katheter hat. Dann sollte man den Katheter ziehen und die Katheterspitze mit einschicken. Bei der Diagnostik geht es also um den fachlichen Standard plus medizinischen Sachverstand.

Wie sieht die Therapie aus, wenn sich ein Patient mit MRE infiziert hat?

Das ist ein großes Problem. Gerade bei unserem größten Sorgenkind, den 4MRGN, haben wir mittlerweile Erreger, bei denen gar nichts mehr hilft. Wir hatten in den letzten zwei bis drei Jahren immer noch sehr teure Reserveantibiotika, die auch bei 4MRGN gewirkt haben. Aber mittlerweile gibt es 4MRGN-Stämme, bei denen gar nichts mehr hilft. Die letzte Therapieoption ist meist, dass man zwei hoch dosierte Carbapeneme gibt. Aber das sind dann oft die Patienten, die wir verlieren. Wir haben Patienten, die wir zurzeit leider nicht mehr behandeln können. Die einzige Chance, die wir haben, ist sicherzustellen, dass wir diese Keime nicht übertragen.

Wie oft kommt es vor, dass Pflegende oder Ärzte sich im Rahmen der beruflichen Tätigkeit mit MRE infizieren oder besiedelt sind?

Das ist extrem selten. Kommt es zu einer MRSA-Besiedlung, haben wir ein leichtes Spiel. Mittels einer speziellen Nasensalbe und weiteren Maßnahmen werden die meisten den Keim innerhalb einer Woche wieder los. Auch ein VRE lässt sich mit Antibiotika gut behandeln. Sitzt dieser im Darm, was meistens der Fall ist, würde man bei einem Mitarbeiter eher zuwarten. Das Problem sind die 4MRGN. Bislang haben wir es noch nicht gesehen, dass ein Mitarbeiter mit 4MRGN besiedelt war. Das wäre tatsächlich ein großes Problem, weil man 4MRGN nicht mehr loswird.

Können Mitarbeitende, zum Beispiel mit einer MRSA-Besiedlung, mit entsprechendem Schutz weiter­arbeiten?

Das sind Einzelfallentscheidungen, die das Krankenhaus trifft. In invasiven Bereichen wie im OP, Herz­katheterlabor oder auf der Intensivstation wäre man zurückhaltend, ebenso bei invasiven Tätigkeiten wie dem Legen eines ZVK. In Bereichen, in denen kein enger Patientenkontakt herrscht, oder auch in patientenfernen Einsatzbereichen wäre das unproblematisch. Heute sind Kliniken da wesentlich großzügiger als früher.

Herr Dr. Zinn, wenn Sie sich drei Dinge im Hinblick auf Infektionsprävention auf Intensivstationen wünschen könnten, was wäre das?

Der erste Wunsch wäre mehr Personal, der zweite mehr Zeit. Und mein dritter Wunsch wäre ein besseres Screening, damit man im Vorfeld weiß: Was kommt mit dem Patienten auf die Intensivstation?