Die mechanische Beatmung ist auf den Intensivstationen in deutschen Krankenhäusern weit verbreitet, dementsprechend hoch ist die Erfahrung mit dieser Therapie als solcher. Trotzdem ist die Sterblichkeit sehr hoch. Einer Studie zufolge stirbt mehr als jeder zehnte beatmete Patient. Eine Analyse der Studienergebnisse und möglicher Gründe der Krankenhausmortalität.
Für die Zulassung eines Medizinprodukts ist der Gesetzgeber (Land, EU) zuständig: „Neben der technischen Sicherheit müssen die Hersteller anhand von klinischen Daten die klinische Leistungsfähigkeit und die Annehmbarkeit des Nutzen-Risiko-Verhältnisses ihrer Produkte belegen können“ [1]. Beatmungsgeräte sind Medizinprodukte und unterliegen damit diesem Passus. Eine Beatmungstherapie hat neben den erwünschten auch unerwünschte Wirkungen (Nebenwirkungen).
Somit ist – wie bei sehr vielen Therapien – auch bei einer Beatmungstherapie zwischen dem Nutzen und den verbundenen Risiken abzuwägen. Diese zu beurteilen ist nicht einfach, da beatmete Patientinnen und Patienten häufig neben der Erkrankung, die die Beatmung notwendig macht, auch Begleit- oder Vorerkrankungen aufweisen. Eine im Fachblatt „The Lancet Regional Health – Europe“ veröffentlichte Studie hat die Sterblichkeit (mortality) und Begleiterkrankungen (comorbidities) beatmeter Patienten in deutschen Krankenhäusern thematisiert.
Studie: Fragestellung und Ergebnisse
Die Studie untersucht umfassend die In-Hospital-Mortalität, Komorbiditäten und die damit verbundenen Kosten von über einer Million mechanisch beatmeter Patienten in Deutschland, sowohl vor, während als auch nach der COVID-19-Pandemie. Diese Analyse ist besonders relevant, da sie die Nutzung intensivmedizinischer Ressourcen in einem der größten Gesundheitssysteme Europas [2] beleuchtet und die Herausforderungen, die sich aus der Behandlung schwer kranker Patienten ergeben, detailliert darstellt.
„Die mechanische Beatmung war vor, während und nach der COVID-19-Pandemie in Deutschland weit verbreitet und erreichte mehr als 1.000 Patienten pro 100.000 Einwohner und Jahr im Alter von über 80 Jahren. Die In-Hospital-Mortalitätsraten […] übertrafen die meisten bekannten Daten bei Weitem“ [3].
Die Ergebnisse unterstreichen die Notwendigkeit einer kritischen Auseinandersetzung mit den Behandlungsentscheidungen in der Intensivmedizin und der Entwicklung von Strategien zur Verbesserung der Patientenversorgung sowie zur Reduzierung der Mortalität bei mechanisch beatmeten Patienten. Die Sterblichkeit unter diesen Patienten betrug 43,3 Prozent mit einem signifikanten Anstieg mit zunehmendem Alter um fast fünf Prozentpunkte – bezogen auf den Untersuchungszeitraum von 2019 bis 2022. Bei beatmeten COVID-19-Patienten lag die Sterblichkeit sogar deutlich über 50 Prozent. Patienten, die „nur“ eine nichtinvasive (NIV) Beatmung erhielten, wiesen hingegen eine Rate von deutlich unter 30 Prozent auf. Die Autoren der Studie haben den Einfluss weiterer Faktoren untersucht, zum Beispiel den Einsatz der Extrakorporalen Membranoxygenierung ECMO und eine erfolgte Reanimation.
Auch der finanzielle Aspekt wurde betrachtet: Die Gesamtausgaben für mechanische Beatmung belaufen sich auf circa sechs Milliarden Euro pro Jahr. Das entspricht 0,17 Prozent des deutschen Bruttoinlandprodukts (BIP) [3].
Angesichts der gewonnenen Erkenntnisse fordern die Autoren der Studie eine verstärkte Diskussion über die ethischen Implikationen der intensivmedizinischen Versorgung und die Notwendigkeit, die Patientenautonomie und die Lebensqualität in den Mittelpunkt der Behandlungsentscheidungen zu stellen.
Datenanalyse
Für ihre Untersuchung verwendeten die Forscher anonymisierte, landesweite Verwaltungsdaten von deutschen Krankenkassen, die nahezu alle Patienten erfassten, die zwischen 2019 und 2022 mechanisch beatmet wurden. Diese Daten umfassten Informationen zu Alter, Geschlecht, Diagnosen, Aufenthaltsdauer, durchgeführten Verfahren (zum Beispiel Art und Dauer der mechanischen Beatmung) sowie zu Behandlungsergebnissen (verstorben oder lebend) und zu Kosten.
Die Analyse bezog über eine Million Patienten ein, die in rund 1.400 deutschen Krankenhäusern behandelt wurden. Die Forscher gruppierten die Patienten nach Jahr, Altersgruppe und Art der Beatmung. Auch vorhandene Untergruppen, zum Beispiel zu Patienten, die reanimiert wurden, und solchen, die COVID-19-positiv waren, bezogen sie in ihre Analyse mit ein.
Die Berücksichtigung der Auswirkungen der COVID-19-Pandemie auf die Nutzung von mechanischer Beatmung zeigt, dass die Pandemie signifikante Auswirkungen auf die Intensivpflege hatte, was sich in einer erhöhten COVID-19-Patientenzahl und einer veränderten Behandlungsstrategie widerspiegelt. Diese Veränderungen haben die Belastung der Intensivstationen erhöht und die Notwendigkeit einer effektiven Ressourcenplanung und -verteilung in Krisenzeiten verdeutlicht.
Untersuchung der Studienqualität
Zur Beurteilung einer Studie stehen verschiedene Instrumente zur Verfügung. Für Studien, die (medizinische) Routinedaten untersuchen, ist das RECORD-Statement eine Analysemöglichkeit [4]. Die Studie entspricht den Anforderungen des RECORD-Statements, da sie routinemäßig gesammelte Daten aus dem deutschen Gesundheitssystem umfassend beschreibt. Die Berichterstattung über die Datenquelle und die Methoden ist detailliert und transparent. Die Kliniken haben die Daten den Krankenkassen zur Verfügung gestellt („anonymisierte administrative Anspruchsdaten“). Im Rahmen der Studie erfolgte zwar keine Kontrolle auf Korrektheit der Daten, davon sollte aber auszugehen sein.
Einige Aspekte, wie der Umgang mit nicht erwähnten zusätzlichen Daten, zum Beispiel Schwere der Erkrankung bei Aufnahme der Patienten, oder die systematische Erörterung potenzieller Verzerrungen, sind im veröffentlichen Artikel in „The Lancet Regional Health – Europe“ nur schwer nachvollziehbar, aber in den gesammelten Primärdaten vermutlich implizit enthalten. Selbstkritisch schreiben die Autoren, dass sie Patienten, die zwischen zwei Kliniken verlegt wurden, nicht in die Studie einschließen konnten. Die Begründung dafür liegt in der Datenerzeugung des deutschen Abrechnungssystems.
Mögliche Gründe für hohe Sterblichkeit
Neben der bereits erwähnten Forderung nach einer verstärkten (ethischen) Diskussion um intensivmedizinische Betreuung, die vermutlich auch eine Indikationsstellung zur Beatmungstherapie zum Inhalt hätte, stellt sich die Frage, warum die Sterblichkeit im internationalen Vergleich sehr hoch ist.
Die Autoren sehen mögliche Gründe unter anderem im deutschen Abrechnungssystem, einer mangelnden Pflegeplanung, aber auch in den Qualitätsstandards und in der Qualitätssicherung.
Die Interpretation des Autors dieses Artikels ist dahingehend, dass neben vermehrten Fort- und Weiterbildungen für Personal in der direkten Patientenversorgung auch politische Anreize vorzusehen sind, um die Indikation zur Intensivbehandlung – insbesondere auch der verschiedenen Beatmungstherapien (invasiv und nichtinvasiv, CPAP-Therapie mit kontinuierlichem Atemwegsüberdruck) – neu zu überdenken.
Auch der im Vergleich zu anderen Ländern niedrigere Personalschlüssel (Verhältnis von Patienten zu beruflich Pflegenden) und die fehlende Akademisierung des Pflegepersonals in Deutschland könnte eine Rolle spielen. Den Zusammenhang zwischen Personalschlüssel, Qualifikation des Personals und der Qualität der Patientenbetreuung zeigen Untersuchungen auf, die schon vergleichsweise lange existieren [5, 6].
Qual der Wahl
Ist eine Beatmung also gefährlich? Nach den Ergebnissen der Studie müsste die Antwort eindeutig „Ja“ lauten. Auch in der Fachliteratur finden sich ganze Kapitel von Nebenwirkungen der maschinellen Beatmung auf den menschlichen Organismus [7]. Aber natürlich kann eine Beatmung auch in vielen Fällen eine lebensnotwendige oder sogar lebensrettende Therapie sein – oder ist sie eben lebensnotwendig oder lebensrettend. Bleibt das bekannte Dilemma der Wahl des kleineren Übels: die Nutzen-Risiko-Abwägung.
[1] Bundesministerium für Gesundheit: Marktzugangsvoraussetzungen (2024). Im Internet: www.bundesgesundheitsministerium.de/themen/gesundheitswesen/medizinprodukte/marktzugangsvorausset zungen; Zugriff: 08.09.2024
[2] OECD/European Observatory on Health Systems and Policies, Deutschland. Länderprofil Gesundheit 2021, State of Health in the EU, OECD Publishing, Paris/European Observatory on Health Systems and Policies, Brussels. Im Internet: health.ec.europa.eu/system/files/2021-12/2021_chp_de_german.pdf; Zugriff: 17.09.2024
[3] Karagiannidis C, Krause F, Bentlage C et al. In-hospital mortality, comorbidities, and costs of one million mechanically ventilated patients in Germany: a nationwide observational study before, during, and after the COVID-19 pandemic. The Lancet Regional Health – Europe 2024; 42: 100954. doi.org/10.1016/j.lanepe.2024.100954. Im Internet: www.thelancet.com/action/showPdf% 2900121-2; Zugriff: 01.09.2024
[4] Benchimol EI, Smeeth L, Guttmann A et al. Das RECORD-Statement zum Berichten von Beobachtungsstudien, die routinemäßig gesammelte Gesundheitsdaten verwenden. Zeitschrift für Evidenz, Fortbildung und Qualität Im Gesundheitswesen 2016; 115–116, 33–48. doi.org/10.1016/j.zefq.2016.07.010. Im Internet: www.sciencedirect.com/science/article/pii/ S1865921716301507; Zugriff: 17.09.2024
[5] Aiken LH, Sloane DM, Bruyneel L et al. Nurse staffing and education and hospital mortality in nine European countries: a retrospective observational study. The Lancet 2014; 383 (9931): 1824–1830. doi.org/10.1016/s0140-6736(13)62631-8. Im Internet: www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(13)62631-8/abstract; Zugriff: 19.09.2024
[6] Needleman J, Buerhaus P, Pankratz VS et al. Nurse Staffing and Inpatient Hospital Mortality. New England Journal Of Medicine 2011; 364 (11): 1037–1045. doi.org/10.1056/nejmsa1001025; Zugriff: 19.09.2024
[7] Oczenski W. Atmen – Atemhilfen: Atemphysiologie und Beatmungstechnik. Thieme 2017; 10., überarb. u. erw. Ed.
