Im Notfall muss die Anästhesiepflege komplexe Herausforderungen meistern, die Ruhe bewahren und strukturiert vorgehen. Eine klare, eindeutige Kommunikation ist essenziell, um die Situation erfolgreich bewältigen zu können. Unser Autor beschreibt die Versorgung eines polytraumatisierten Patienten.
Eine Person hat sich mehrere Verletzungen zugezogen. Der alarmierte Rettungsdienst kündigt dem Krankenhaus eine polytraumatisierte Patientin oder einen polytraumatisierten Patienten an. Diese Vorankündigung beinhaltet die Informationen:
- Unfallhergang
- Verletzungen
- Intubation
- Kreislaufstabilität
- Alter
- ungefähre Ankunftszeit
- Transportmittel
Daraufhin löst das Krankenhaus Schockraumalarm aus. Unmittelbar nach der Alarmierung finden sich dort Mitarbeitende ein, die verschiedenen Fachabteilungen angehören:
- Unfallchirurgie (Teamleader)
- Neurochirurgie
- Anästhesie
- Anästhesiepflege
- Pflegepersonal der ZNA
- Radiologie
- MTRA
Sobald der Patient im Schockraum angekommen ist, erfolgt die Übergabe seitens des Rettungsdienstpersonals an das Schockraumteam nach dem ABCDE-Schema, das der systematischen, nach Prioritäten geordneten Beurteilung sowie Behandlung von Notfallpatienten dient [2].
- A: Airway (Atemweg)
- B: Breathing (Beatmung)
- C: Circulation (Kreislauf)
- D: Disability (Defizit, neurologisches)
- E: Exposure (Exploration)
Während der Übergabe herrscht Ruhe im Schockraum. Nur eine Person spricht – in diesem Fall das Rettungsdienstpersonal – und niemand berührt den Patienten („No Touch!“).
Sobald die rettungsdienstliche Übergabe beendet ist, wiederholt der Teamleader das Unfallgeschehen und die Verletzungsmuster sowie Vorerkrankungen und sonstige Informationen, die für die weitere Versorgung des Patienten relevant sind. Rückfragen an das Personal des Rettungsdienstes erfolgen erst nach Beendigung der Übergabe.
Da der Patient sich immobilisiert auf der Rettungsdiensttrage befindet, ist der Zugang leicht erschwert. Zumal nach der Übergabe direkt mit der Diagnostik begonnen wird. Vorstellbar wie in der Boxengasse der Formel 1: Alle Fachabteilungen beginnen gleichzeitig mit ihren Untersuchungen. Für wache Patienten stellt dieses Geschehen eine weitere Stresssituation da. Hier ist die Kommunikation mit dem Patienten besonders wichtig, er sollte vorab über Maßnahmen informiert werden.
Sofortdiagnostik
Zur Erstversorgung und Ersteinschätzung des Patienten gehört die Sofortdiagnostik. Diese umfasst:
- FAST (Focused Assessment with Sonographie for Trauma) beschreibt den Ablauf einer fokussierten, standardisierten Ultraschalluntersuchung in der Erstversorgung polytraumatisierter Patienten, um freie Flüssigkeit als Zeichen einer inneren Blutung auszuschließen oder nachzuweisen. Bei Nachweis freier Flüssigkeit richtet sich das weitere Vorgehen danach, ob der Patient hämodynamisch stabil (gegebenenfalls weitere Diagnostik mittels Computertomografie, CT) oder instabil (gegebenenfalls sofortige Laparotomie) ist [3].
- Auskultation der Lunge
- Pupillenkontrolle
- kurze körperliche Untersuchung
Definition Polytrauma
Gleichzeitig entstandene Verletzungen mehrerer Körperregionen oder Organsysteme, wobei mindestens eine Verletzung oder die Kombination mehrerer Verletzungen lebensbedrohlich ist. Zeit ist ein entscheidender Faktor („Golden hour of shock“), weshalb der Fokus am Unfallort neben der Versorgung nach dem ABCDE-Schema auf dem möglichst schnellen Transport in ein Traumazentrum liegen soll [1].
Ist der Patient hämodynamisch oder pulmonal instabil, wird er je nach Verletzungsmuster intubiert (falls nicht bereits geschehen). Diese Intubation muss als RSI (Rapid Sequence Induction and Intubation, „Blitzeinleitung“) erfolgen, da alle Traumapatienten als nicht nüchtern gelten. Als Intubationskriterium gelten eine gesteigerte Atemfrequenz (Tachypnoe) oder eine verlangsamte Atmung (Bradypnoe), eine Sauerstoffsättigung im Blut (SpO2) unter 90 Prozent sowie eine Schocksymptomatik (Tachykardie und Hypotonie) [2].
Bei Kreislaufinstabilität wird bereits im Schockraum ein zentraler Venenkatheter (ZVK) gelegt mit einem Durchmesser von zwölf French, um adäquat Volumen und Katecholamine substituieren zu können.
Weitere Maßnahmen richten sich nach den vorliegenden Verletzungsmustern. Als Gedankenstütze gilt: „Treat first what kills first“ [2], das heißt, Thoraxdrainage bei Spannungs- oder Hämatothorax, bei massiven Blutungen der Extremitäten wird gegebenenfalls zum Abbinden einer Gliedmaße eine Schlauchbinde (Tourniquet) angelegt. Es erfolgt eine Blutentnahme für Blutbild, Gerinnung, klinische Chemie und Kreuzblut sowie Blutkonservenbestellung für die Transfusionsbereitschaft. Alle Maßnahmen sind so kurz wie möglich zu halten.
Im Anschluss erfolgt am Patienten eine Polytrauma-CT-Untersuchung. Erst zu diesem Zeitpunkt ist der Patient von der Rettungsdiensttrage auf den CT-Tisch umzulagern. Dies sollte maximal schonend vonstatten gehen, da dazu der Patient aus der Vakuummatratze geholt wird. Hierbei ist der Rücken des Patienten kurz abzutasten (Stufenbildung Wirbelsäule?). Besondere Vorsicht beim Umlagern gilt dem Kopf des Patienten, um eine Extubation und damit einhergehenden Stress zu vermeiden. Die Person am Patientenkopf sichert den Tubus und gibt das Kommando zum Umlagern.
Erst zu diesem Zeitpunkt übergibt der Rettungsdienst das Monitoring an die Anästhesie, die auch die Beatmung übernimmt, sofern das nicht schon aufgrund vorheriger Maßnahmen im Schockraum geschehen ist.
Anästhesie
Eine Anästhesistin oder ein Anästhesist ist im Schockraum verantwortlich für die Stabilisierung der Atmung, der Herzkreislauffunktion und den Bewusstseinszustand der betroffenen Person. Zu den Aufgaben gehören
- das Monitoring während der CT-Untersuchung mit EKG, SpO2, Blutdruckmessung (nicht invasiv, non-invasive blood pressure, NiBP, oder invasive RR-Messung nach Riva Rocci), endtidales Kohlenstoffdioxid (etCO2),
- die Medikamentengabe zur Aufrechterhaltung der Sedierung.
Nach dem CT folgt die Entscheidungsphase, wie mit dem Patienten weiterzuverfahren ist:
- OP?
- Verlegung auf Intensivstation?
- weitere Diagnostik (zum Beispiel Magnetresonanztomografie, MRT)?
Operative Intervention und Phase
Die Entscheidung über weiterführende Maßnahmen trifft das ärztliche Personal der einzelnen Fakultäten anhand der Dringlichkeit der Verletzungen. Beispiele:
- Neurochirurgie: traumatische Hirnblutungen (zum Beispiel subarachnoidale [SAB] oder intracerebrale Blutung [ICB], Eingriff: Entlastungskraniotomie), instabile Wirbelsäulenfrakturen
- Unfallchirurgie: offene Frakturen, instabile Beckenfraktur
- Viszeralchirurgie: Milzruptur, Leberruptur
- Gefäßchirurgie: Verletzungen der Gefäße (Vena Cava, Aorta)
Wenn nicht schon im Schockraum geschehen, werden im Operationssaal fehlende Zugänge ergänzt, zum Beispiel die Anlage eines ZVK, arteriellen Zugangs und Blasenkatheters.
Der Wärmeerhalt des Patienten stellt eine zusätzliche große Herausforderung dar. Die meisten Traumapatienten sind per se hypotherm, woraus sich ohne Gegenregulierung Probleme mit der Blutgerinnung ergeben können. Die gleichzeitige Koordination der Blutproduktlogistik (und eventueller Gerinnungsfaktoren bei massiven Blutungen) stellt eine weitere besondere Anforderung an das Personal dar und sollte in enger Zusammenarbeit der Teammitglieder erfolgen.
Im Operationssaal, wie auch im Schockraum, ist eine gute Kommunikation entscheidend. Es gibt nichts Schlimmeres als Anweisungen, die nicht verstanden werden. Das gilt für alle beteiligten Personen, die in die Patientenversorgung involviert sind.
Aufgrund der Gleichzeitigkeit vieler medizinischer Maßnahmen gilt es, unbedingt auch die Personalressourcen im Auge zu behalten und gegebenenfalls frühzeitig zu intervenieren. Dies gilt insbesondere für Randdienstzeiten, zu denen deutlich weniger Personal anwesend ist, etwa nachts im Bereitschaftsdienst.
So ist es ratsam, den Rufdienst (zum Beispiel bei einer Massenblutung) bereits in der Schockraumphase frühzeitig anzufordern, um den komplexen Anforderungen in der Patientenversorgung gerecht werden zu können. Ein erhöhter logistischer Aufwand kann durch den Einsatz spezieller Geräte wie einen Blut- und Infusionswärmer, zum Beispiel Ranger (3M), ein Autotransfusionssystem zur Rückgewinnung und Rückgabe von aufbereitetem Blut, zum Beispiel Cell-Saver (Sorin), oder durch die Vorbereitung von Erythrozytenkonzentrate (EK) oder gefrorenem Frischplasma (FFP, Fresh Frozen Plasma) entstehen:
In dieser zum Teil komplexen Situation ist es sinnvoll, nach dem ABC-Schema zu arbeiten, um sich einen Überblick zu verschaffen.
- A – Atemwege gesichert? Tubuslage?
- B – Beatmung pulmonal stabil? Pneumothorax?
- C – Kreislauf stabil? Katecholamine? Transfusion oder Flüssigkeitstherapie?
Bei Komplikationen ist ebenfalls an reversible Ursachen zu denken, wie zum Beispiel eine Tubus-Fehllage, Hämato-/Pneumothorax. Weiterhin gilt: „Treat first what kills first“ [2].
In der operativen Phase können sich Komplikationen einstellen – besonders dann, wenn mehrere Fakultäten am Patienten arbeiten müssen: die Neurochirurgie am Kopf (Notfallkraniotomie bei Blutung oder massiver Schwellung), die Viszeralchirurgie am Abdomen (Milzruptur oder Leberruptur), die Unfallchirurgie an den Extremitäten bei massiven Blutungen oder Verletzungen.
Dieses gesamte Szenario macht es sehr schwierig für die Anästhesie, den Patienten zu versorgen und an die schon vorhandenen Zugänge zu gelangen. Des Weiteren wird der Wärmeerhalt des Patienten komplizierter, da möglicherweise viel Körperoberfläche offen liegt, sodass die Gefahr besteht, dass der Patient weiterhin auskühlt.
Um dieses zu minimieren, ist die Verabreichung erwärmter Infusionen oder EK eine gängige Methode. Patientenwärmegeräte sind in diesem Fall auch ein sehr effizientes Mittel, die Temperatur des Patienten aufrechtzuerhalten oder zu erhöhen.
Eine Hypothermie ist möglichst zu vermeiden, da sie zu folgenden exemplarischen Komplikationen führt:
- problematische Gerinnung
- pulmonale Probleme
- metabolische Entgleisungen
Vorsicht ist auch bei Massivtransfusion geboten. Es kann zur Fehltransfusion kommen (stressinduziert), die dann wiederum weitere Probleme bedingt. Sinnvoll ist daher eine engmaschige Blutgasanalyse, da die Massivtransfusion zur Elektrolytentgleisung führen kann, die dringend auszugleichen ist [4].
Für die Anästhesiepflege resultieren daraus besondere Anforderungen. Die Pflegefachpersonen benötigen ein hohes medizinisches Fachwissen, eine hohe Stressresilienz, müssen in der Lage sein, Tätigkeiten zu priorisieren und strukturiert zu arbeiten. Sie müssen somit ein gewisses Organisationstalent mitbringen.
Bedeutung der Kommunikation
Klare Ansagen und Aussagen sind elementar. Ein klares „Ja“ oder „Verstanden“ ist weniger misszuverstehen als „in den Mundschutz gemurmelte“ Worte. Das gilt für alle Beteiligten, die mit der Versorgung des Patienten betraut sind. Eine mangelhafte Kommunikation kann im schlimmsten Fall einen Schaden des Patienten zur Folge haben. Zudem kann sie zur Frustration des beteiligten Personals führen.
Dies gilt nicht nur für die Versorgung polytraumatisierter Patienten, sondern generell in allen Notfallsituationen, die auf der Straße und in der Klinik auftreten können.
[1] Polytrauma (26.02.24). Im Internet: viamedici.thieme.de lernmodul/8674003/4954462/polytrauma; Zugriff: 30.06.24
[2] Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie e. V.: S3-Leitline Poly- trauma/Schwerverletzten-Behandlung (9.6.2023). Im Internet: register.awmf.org/de/leitlinien/detail/187-023; Zugriff: 29.06.24
[3] FAST (Focused Assement with Sonography for Trauma) (3.6.24). Im Internet: viamedici.thieme.de/lernmodul/13070057/ 11831471/fast focused assessmena with sonography for trauma; Zugriff: 29.06.24
[4] Ulrich L, Stolecki D (Hrsg.). Intensivpflege und Anästhesie. 3. überarb. u. erw. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2015
