Die sonografiegesteuerte Venenpunktion ist eine anspruchsvolle invasive Maßnahme und erfordert gute anatomische Kenntnisse, gute Sonografietechnik, manuelle Geschicklichkeit und viel Übung.
Voraussetzung für eine Anästhesie ist ein sicher liegender venöser Zugang. Diesen zu legen, ist üblicherweise die Aufgabe der Anästhesiepflegenden. Bei Patientinnen und Patienten mit schlechtem Venenstatus – bedingt durch Adipositas, Hypovolämie, Hypothermie, intravenösen Drogenabusus, Ödeme oder Vasokonstriktion (Angst!) – erweist sich die Anlage einer peripheren Verweilkanüle mitunter als schwierig. Abhilfe kann die ultraschallgesteuerte Anlage des periphervenösen Zugangs schaffen; ein Verfahren, das im angloamerikanischem Raum bereits etabliert ist.
Die Fossa cubitalis (Ellenbeuge) ist der bevorzugte Ort zur Anlage sonografiegesteuerter periphervenöser Zugänge, da die Venen hier aufgrund ihres großen Durchmessers und ihrer oberflächlichen Lage sonografisch leicht zu identifizieren und zu punktieren sind. Medial (ulnarseitig) liegt die Vena basilica; lateral (radialseitig) die Vena cephalica. Die schräg von radial nach ulnar verlaufende Vena mediana cubiti verbindet die Vena basilica mit der Vena cephalica. Relativ medial in der Ellenbeuge befindet sich die Arteria brachialis – flankiert vom Nervus medianus.
Ultraschall
Waren Ultraschallgeräte früher sehr groß und eher immobil, stehen heute kleine mobile Geräte; sogenannte POCUS-(„Point Of Care Ultra Sound“-) Geräte zur Verfügung (Bild 2). Zum Einsatz kommt ein Linearschallkopf. In diesem befinden sich Piezokristalle, die sich durch elektrische Spannung verformen und so Schallwellen erzeugen. Werden die Schallwellen im Gewebe reflektiert, führt dies ebenso zu einer Verformung der Kristalle, aus der wiederum eine elektrische Spannung resultiert. Diese ist messbar und lässt sich in Bildpunkte umrechnen. Starke Echosignale (Faszien, Sehnen, Periost, Nerven und Kanülen) stellen die POCUS-Geräte als weiße Punkte dar. Flüssigkeiten wie venöses oder arterielles Blut sind echoarm und werden dunkel dargestellt. Um ein optimales Bild zu erhalten, benötigt der Ultraschall ein gutes Ankoppelungsmedium. Anstelle von Ultraschallgel, das im Zuge der Punktion leicht ins Gewebe verschleppt werden kann, ist Hautdesinfektionsmittel zu verwenden. Der Schallkopf (Bild 3) ist zudem mit einem einfachen sterilen Überzug zu versehen, um sterile Kautelen einzuhalten.
Nach Lagerung des Arms und Anlegen einer Staubinde am Oberarm ist die geplante Punktionsstelle fachgerecht zu desinfizieren. Anschließend ist der Schallkopf quer über die Innenseite der Ellenbeuge aufzulegen und sind Venen, Arterie sowie Nerven zu identifizieren (Bild 4). Venen lassen sich von Arterien dadurch unterscheiden, dass die Arterienwand im Ultraschallbild sichtbar pulsiert und die Arterie sich im Gegensatz zu Venen nicht durch Druck des Schallkopfs komprimieren lässt (Bild 5). Bei Aktivierung der Farbdopplerfunktion des Ultraschallgeräts werden Strömungen, die auf den Schallkopf zulaufen, rötlich (Arterien) und Strömungen, die vom Schallkopf ablaufen, blau (Venen) gekennzeichnet (Bild 6).
Wenn möglich, ist auch der Längsverlauf der zu punktierenden Vene durch Drehung des Schallkopfs um 90 Grad in Längsrichtung der Vene darzustellen. Grundsätzlich kann die Punktion sowohl auf den in Längsrichtung positionierten Schallkopf („in- plane“-Punktion) als auch auf den quer zur Ellenbeuge gerichteten Schallkopf („out-of-plane“-Punktion) erfolgen. Häufig ist jedoch die Darstellung des Längsschnitts der Vene viel schwieriger als die Darstellung ihres Querschnitts. Daher kommt meistens die „out-of-plane“-Technik zur Anwendung. Die Eindringtiefe der Schallwellen ist auf 2,7 bis 1,5 Zentimeter einzustellen. Je kleiner die Eindringtiefe der Schallwellen, desto größer die Darstellung der Vene. Allerdings nimmt bei einer kleinen Eindringtiefe die Übersicht über benachbarte Arterien und Nerven ab.
Punktion
Zunächst erfolgt die Darstellung der zu punktierenden Vene in der Mitte des Ultraschallbildschirms durch Verschiebung des Schallkopfs. Die Punktion ist in etwa einem Zentimeter Abstand zu dem quer über der Ellenbeuge liegenden Schallkopf (Bild 1) vorzunehmen. Erreicht der periphere Venenkatheter (PVK) den Darstellungsbereich des Schallkopfs, erscheint dieser als zwei weiße Punkte auf dem Bildschirm (Bild 7). Beim Vorschieben und Eindringen des PVK in die Vene wandern die weißen Punkte ins Lumen der Vene (Bild 8) und es fließt Blut in das transparente Reservoir des PVK (Bild 9). Nun die PVK unter Absenken des Eindringwinkels noch wenige Millimeter vorschieben, um eine Perforation der gegenüberliegenden Venenwand zu vermeiden. Die weißen Punkte erscheinen dabei weiterhin im Venenlumen. Dann ist der PVK unter Zurückziehen der Stahlkanüle vollständig in die Vene einzuführen (Bild 11).
Noch vor der fachgerechten Fixierung des Zugangs ist es sinnvoll zu versuchen, den liegenden Venenverweilkatheter im Längsschnitt in der Vene darzustellen (Bild 10). Eine angeschlossene Infusion sollte frei einlaufen, ohne dass sich ein Paravasat bildet.
Eskalationen vermeiden
Die ultraschallgesteuerte Anlage periphervenöser Zugänge kann Zeit sparen, Therapieeskalationen (ZVK) vermeiden und dem Patienten mehrfache schmerzhafte, frustrane Punktionsversuche in konventioneller Technik ersparen. Nicht jede Anlage wird bei schlechtem Venenstatus gelingen. Einen Versuch ist es jedoch immer wert. Die ultraschallgesteuerte Anlage periphervenöser Zugänge ist auch für Anästhesiepflegende erlernbar und sollte nicht ausschließlich dem ärztlichem Personal vorbehalten sein.
Litz R et al. Ultraschallgesteuerte periphere Venenpunktion bei schlechtem Venenstatus. Die Anästhesiologie 2023; (3)
Kaiser P et al. Die ultraschallgesteuerte periphere Venenpunktion bei schlechtem Venenstatus (17.06.2019). Springer Verlag online. doi.org/10.1007/s00101-020-00813-7
Ley B. Sonografisch gesteuerte Anästhesie – Ultraschalltechnik fachgerecht einsetzen und interpretieren. PflegenIntensiv 2019 (4): 61–65
