Intensivpflege im Spagat

Ende vergangenen Jahres veröffentlichte die Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin – DIVI – ihre aktualisierten Strukturempfehlungen zu Intensivstationen. Unser Autor, Mitverfasser dieses Papiers, kommentiert die pflege­relevanten Ausstattungsmerkmale aus pflegewissenschaftlicher Sicht.

Die DIVI-Empfehlungen zur Ausstattung und Struktur von Intensivstationen orientieren sich weitgehend an evidenzbasierten Empfehlungen. Diese Evidenz entstammt überwiegend dem angloamerikanischen Raum, da dort schon seit vielen Jahren der Einfluss von organisatorischen und qualifikatorischen Aspekten auf den Versorgungsprozess und damit das Outcome der Patienten untersucht wird.

In Gesundheitssystemen anderer Länder sind Behandlungen und Zuständigkeiten von der jeweiligen Qualifikation des Pflegepersonals abhängig. In Deutschland hingegen gilt das Prinzip „alle machen alles“. Auch die Einbindung von Zusatzqualifikationen geschieht hierzulande oft nur marginal und ungeplant. Dabei profitieren Intensivpatientinnen und -patienten von speziell geschulten Pain Nurses, Wundexpertinnen und -experten, Demenzbeauftragten oder Spiritual-Care-Spezialistinnen und -Spezialisten.

Kompetenzprofile könnten aus diesem Dilemma heraushelfen und würden einer strategischen Personalplanung, im Sinne einer hohen Versorgungsqualität, Vorschub leisten. Im Vordergrund muss daher die Steigerung der Versorgungsqualität stehen und nicht die Erfüllung politischer, ökonomischer oder regulatorischer Vorgaben, die gerade aus pflegeprofessioneller Sicht häufig grober Unfug sind.

Ziel ist es, perspektivisch die Intensivmedizin und -pflege so aufzustellen, dass der Versorgungsprozess nicht zu Unter-, Über- und Fehlversorgungen führt. Immer komplexere Versorgungssituationen, unter anderem wegen des demografischen Wandels, führen zu einer zunehmend vulnerablen Patientenklientel, deren individuelle Versorgungssituation große Herausforderungen an das Gesundheitssystem und die fachliche Expertise der Akteurinnen und Akteure auf den Stationen stellt. Die Strukturempfehlungen machen dabei einen Spagat zwischen dem aktuell Machbaren und den Minimalanforderungen an eine Intensiv- station.

Die personellen Anforderungen an die Intensivpflege sind sehr komplex. Dazu gehören neben der Zahl der an der pflegerischen Versorgung der schwer kranken Menschen Beteiligten insbesondere

• Indikatoren für den voraussichtlichen Pflegeaufwand,
• Skill-Grade-Mix,
• Praxisanleitung von Schülerinnen und Schülern, Studierenden und neuen Mitarbeitenden,
• kontinuierliche Fortbildung und
• Personalentwicklung – und damit auch herausfordernde Pflegemanagementaufgaben auf den Intensivstationen.

Statt der groben Aufrechterhaltung der Patientenversorgung ist insbesondere eine qualitativ hochwertige und individualisierte Pflege schwerstkranker Menschen erforderlich. Ein pflegewissenschaftlicher Diskurs zu den unterschiedlichen Themen der personellen und technischen Ausstattung sowie Qualifikation von Pflegefachpersonen erfolgt in Deutschland derzeit nur marginal. Im Sinne einer nachweisorientierten pflegerischen Versorgung ist daher die Pflegewissenschaft aktiv einzubinden und ihre Expertise in politischen Gremien deutlich mehr einzufordern.

Empfehlungen

• Kritisch kranke Patienten sollen täglich in eine der drei Schweregradkategorien (Level of Care [LOC] I, II oder III) eingeteilt werden (Empfehlungsgrad 1C).
• Die Zuteilung von Patienten in eine Schweregradkategorie soll mit einem validierten Leistungserfassungssystem (zum Beispiel INPULS®) erfolgen (Empfehlungsgrad 1C).

Die personelle Ausstattung mit Pflegefachpersonen hat sich quantitativ in den Personaluntergrenzen niedergeschlagen. Mehr Patienten pro Pflegefachperson erschweren naturgemäß eine individuelle Versorgung. Diese Versorgungssituation beeinflusst entsprechend das Outcome der Patienten. Bislang fehlt eine Abbildung von Indikatoren, die auf Patientenseite das Outcome relevant beeinflussen. Auch der damit zusammenhängende Bedarf an Zahl und Qualifikation des Pflegefachpersonals wurde bisher nicht erhoben. Studien, insbesondere aus dem amerikanischen Raum, zeigen einen Zusammenhang zwischen dem Überleben der Patienten und dem Betreuungsschlüssel. Dies ist aber nur ein Teil der Wahrheit. Denn auch die Qualifikation der Pflegefachpersonen nimmt eine wichtige Rolle ein. Also kennzeichnet die Personal­bemessung nicht allein der quantitative Aspekt.

Die Personaluntergrenzenverordnung ist zwar als Sicherheitsnetz zu verstehen, um einer Patienten­gefährdung durch zu wenig Pflegepersonal entgegenzuwirken. Aber dem Betreuungsbedarf der sehr unterschiedlichen, komplexen Patienten- und Pflegesituationen kann damit nicht entsprochen werden. Es ist nachvollziehbar, dass der Wunsch nach einer Berechnung des Personalbedarfs besteht. Das führte zu der Idee, Pflegehandlungen zeitlich zu erfassen. Verschiedene Faktoren beeinflussen die Zeit der Pflegefachperson am Patientenbett.

Dazu gehören

• Faktoren der Situationsabhängigkeit (zum Beispiel Weaning, Post-OP-Übernahme, Kreislaufstabilität, Beatmungssituation),
• Umgebungsfaktoren (zum Beispiel ergonomischer Arbeitsplatz, Digitalisierung, Angehörigenbetreuung, laufende Perfusoren, Zahl der Organersatzverfahren),
• persönliche Faktoren (zum Beispiel Berufserfahrung in dem Bereich, Berufserfahrung allgemein, Qualifikation, Tagesform).

Aufgrund der Komplexität und der Dynamik der Behandlung ist es wenig zielführend, einzelne Handlungen im Sinne einer Personalbedarfsermittlung zu betrachten. Realistisch besehen ist es niemals möglich, den Bedarf exakt zu berechnen. Daher sind Systeme wie INPULS, die sich der Betreuungssituation im Rechenprozess anpassen können und sich kontinuierlich weiterentwickeln, ein Fortschritt. INPULS berücksichtigt zudem externe Aktionen, die für das Intensivpflegepersonal typisch sind (zum Beispiel Rea-Team, Praxisanleitung). Die Einteilung in sogenannte Level of Care (LOC) sind eine, wenn auch grobe, Entwicklung in diese Richtung, die die Personalzuordnung unterstützen kann. Jede Pflegefachperson weiß, dass Pflege immer Beziehungsarbeit ist und nur in der direkten Interaktion erfolgen kann. Dieser weiche Faktor, zu dem auch Sympathie und Antipathie in der Betreuung gehören, lässt sich schlecht erfassen. Zahlreiche Studien belegen allerdings, dass genau dieser Aspekt maßgeblich Einfluss auf die Pflegesituation und Pflegequalität hat. In den 1990er-Jahren hat die damalige PPR-Regelung dafür gesorgt, dass deutlich mehr Pflegepersonal in allen Bereichen in der Patientenbetreuung involviert war. Sie wurde dann recht zügig wieder ausgesetzt. INPULS wird sehr wahrscheinlich ebenfalls zu einer Zunahme des berechneten Personalbedarfs führen. Spannend wird sein, ob INPULS dann weiterhin beibehalten wird und wie der berechnete Mehrbedarf gedeckt werden kann.

Empfehlungen

• Die Stationsleitung ist für die organisatorische und fachliche Leitung verantwortlich. Sie kann auf einzelne Personen oder ein Team verteilt sein, solange die für diese Aufgabe erforderliche VK in Summe gewährleistet ist. Die Stationsleitungskräfte sollen auch weiterhin in der Patientenversorgung tätig sein (Empfehlungsgrad 1C).
• Die Stationsleitung einer Intensivstation soll über die Fachweiterbildung „Intensivpflege und Anästhesie“ oder „Intensivpflege“ und zusätzlich möglichst über ein abgeschlossenes Studium im Bereich der Pflege, mindestens aber eine staatlich anerkannte Weiterbildung zur Leitung einer Station verfügen (siehe Krankenhausstufenplan) (Empfehlungsgrad 1C).
• Für die Stationsleitung einer Intensivstation sollen allein für die Leitungsaufgaben mindestens 1,3 VK vorhanden sein. Bei Stationsgrößen über zehn Betten sollen 0,13 VK für jedes weitere Bett hinzukommen (Empfehlungsgrad 1C).

Im Gesamtgefüge der Intensivstation nehmen Stationsleitungen eine zentrale Rolle ein. Sie sollten fachliche und darüber hinaus Managementkompetenz besitzen. Managementkompetenz meint unter anderem die Fähigkeit, sehr große Teams zu führen, Personalentwicklung zu betreiben, die Qualitätsstandards einzuhalten und weiterzuentwickeln sowie eine qualitativ ausgeglichene Schichtbesetzung sicherzustellen (Skill-Grade-Mix).

Um als Stationsleitung den vielfältigen Aufgaben gerecht werden zu können, bedarf es Zeit, Equipment und Unterstützung. Gleiches gilt für die stellvertretende Stationsleitung. Stationsleitungen großer Teams sind überwiegend mit Managementaufgaben beschäftigt, jene kleinerer Teams sind hingegen häufig noch in die Patientenversorgung eingebunden.

Dazu gibt es sehr unterschiedliche Leitungsmodelle – von anteiligen festen Leitungstagen bis hin zu Leitungsteams, die unterschiedliche Aufgaben innerhalb der Stationsorganisation ausüben (zum Beispiel pflegefachliche Leitung, pflegepädagogische Leitung). Das letzte Wort in dem Gefüge hat die „Stationsleitung“. Welche Modelle für welche Größe einer Intensivstation geeignet sind, wie ein Stellenschlüssel für eine Stationsleitung zu berechnen ist und anhand welcher Indikatoren dies zu geschehen hat oder welche Qualifikation eine Leitung mitbringen muss, ist bisher nicht Gegenstand der Pflegeforschung.

Eine Analyse wäre allerdings dringend notwendig. Aus Studien ist bekannt, dass die Zufriedenheit der Mitarbeitenden sowie die Personalbindung oder Fluktuation mit den Fähigkeiten der Leitung zusammenhängen. Eine hohe Fluktuation bedeutet nicht zuletzt Einbußen in der Pflegequalität, die ein Krankenhaus teuer zu stehen kommen. Amerikanische Studien zeigten, dass sich die entstehenden Kosten aufgrund von Fluktuation zwischen 44.380 und 63.400 US-Dollar pro Pflegefachperson belaufen. Dies ergäbe einen finanziellen Verlust von bis zu 6,02 Millionen US-Dollar für ein Krankenhaus pro Jahr.

Die Personalführungskompetenzen einer Stationsleitung sind somit wichtig für das operative Geschäft nicht nur der eigenen Abteilung, sondern für das gesamte Krankenhaus. Eine Stationsleitung muss daher in der Lage sein, innovative Leitungskonzepte (zum Beispiel Clinical Leadership, Empowerment, Kompetenzmanagement, Implementierung von Digitalisierung im Sinne der Pflegeentlastung, Entwicklung von Qualitätsindikatoren und -standards) umzusetzen.

Ob eine Stationsleitung noch in die regelhafte Betreuung von Patienten eingebunden werden kann, hängt maßgeblich von der Größe der Station ab. Angesichts der Professionsentwicklung der Pflege sowie der Attraktivität des Berufsstands für junge Schulabsolventinnen und -absolventen und somit der Aufrechterhaltung der intensivpflegerischen Versorgung in der Zukunft ist insbesondere die Stationsleitung in der Pflicht, sich in die Entwicklung der Pflege in ihrem Arbeitsumfeld aktiv einzubringen. Hinzu kommt die interprofessionelle Kooperation, damit die Intensivstation im Gesamtgefüge eines Krankenhauses nicht als kleines Biotop dahindümpelt.

Für eine Stationsleitung, die die Verantwortung für die Qualität der pflegerischen Versorgung trägt, ist daher eine gute Pflegemanagementausbildung mittels eines Managementstudiums unumgänglich. Die allgemeine Forderung eines akademischen Abschlusses greift zu kurz. Die Forderung nach einem Leitungskurs im Sinne einer Weiterbildung ist als Minimalforderung zu verstehen. Wobei zu beachten ist, dass Stationsleitungen für Leistungen, für die der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) entsprechende Anforderungen erstellt hat (zum Beispiel Bauchaortenaneurysma, Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie), eine Weiterbildung absolvieren müssen, die den Richtlinien der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) entsprechen. Im Einzelfall nimmt die DKG eine Gleichwertigkeitsprüfung vor. Eine Ablehnung hat zur Folge, dass keine Leistungen für die Versorgung der Patienten bei der Krankenkasse abgerechnet werden können (Bundessozialgericht, BSG, Urteil vom 19. April 2016 [AZ B 1 KR 28/15 R]).

Empfehlungen

• Die Ausstattung mit Pflegepersonal soll mittels eines Leistungserfassungsinstrumentes ermittelt werden (Empfehlungsgrad 1C).
• Der Personalbedarf für die Besetzungen der Schichten soll anhand der über ein Jahr oder ein Quartal im Normalbetrieb gemittelten LOC-Stufen berechnet und jährlich/quartalsweise reevaluiert werden (Empfehlungsgrad 1C).
• Als Berechnungsgrundlage gilt das Verhältnis von (direkt am Patientenbett eingesetzter und strukturiert eingearbeiteter) Pflegefachpersonen zu Patienten und soll für Patienten mit LOC I 1:3, mit LOC II 1:2 und mit LOC III 1:1 betragen (Empfehlungsgrad 1A).

Für die Berechnung des Personalbedarfs ist die Einteilung in LOC ein probates Mittel. Das heißt, dass der Pflegeschlüssel pro Patienten von LOC I bis LOC III bis auf ein Verhältnis von 1:1 zunehmen kann. Da die Versorgungssituation auf den Intensivstationen im Laufe eines Jahres gewissen Schwankungen unterliegt, die aber stets wiederkehrend sind, lässt sich darüber der Personalbedarf ermitteln. Drastische Abweichungen ergeben sich allenfalls aufgrund neuer Versorgungsangebote im Krankenhaus oder mit einem plötzlich veränderten Einzugsbereich des Hauses. Doch auch in solchen Fällen lässt sich über die Zeit der Personalbedarf errechnen mithilfe des Instruments der Mittelung, die konstante Angaben für die Berechnung ermöglicht.

Für die Personalplanung wäre als Qualitätsindikator die Zeit, die Pflegefachpersonen tatsächlich am Patientenbett verbringen, zwar ein interessanterer Wert. Die Einteilung nach LOC ist aber schon jetzt, politisch gesehen, eine kaum zu bewältigende Herausforderung. Ein Vergleich der Personalbesetzung in Deutschland zum Beispiel mit den Patienten-Pflegefachperson-Ratios der Schweiz: So fehlen aktuell rund 160.000 Vollkräfte im deutschen Krankenhauswesen. Orientiert am Niveau Norwegens fehlen gar 270.000 Vollkräfte. Dies zeigt, dass ohne eine ausreichende Zahl Pflegefachpersonen im System die pflegefachliche Versorgung auf den Intensivstationen schwierig aufrechtzuerhalten sein wird.

Empfehlung

• Der Anteil an Pflegefachpersonen mit der zusätzlichen Fachweiterbildung „Intensivpflege und Anästhesie“ oder „Intensivpflege“ soll in jeder Schicht mindestens 30 Prozent des Pflegeteams der Intensivstation betragen (Empfehlungsgrad 1C).
• Es sollen Maßnahmen ergriffen werden, den Anteil auf mindestens 50 Prozent zu erhöhen (Empfehlungsgrad 1C).

Die Forderung des Anteils an Pflegefachpersonen mit Fachweiterbildung von 30 Prozent je Schicht ist am ehesten der aktuellen Situation geschuldet. Auf der anderen Seite gibt es Forderungen des G-BA – in Abhängigkeit des Leistungsspektrums des Krankenhauses und damit auch der Intensivstationen –, den Anteil an fachweitergebildeten Pflegefachpersonen auf zum Beispiel 50 Prozent des Pflegeteams anzuheben. Mit Blick auf die Patientenentwicklung und die damit einhergehende zunehmende Komplexität der pflegerischen Versorgung sollte das Ziel sein, dass annähernd 100 Prozent der Pflegefachpersonen, die auf einer Intensivstation arbeiten möchten, eine Fachweiterbildung absolvieren oder absolviert haben.

Bereits die Minimalforderung von 30 Prozent pro Schicht wird perspektivisch kaum einzuhalten sein. Bei ausbleibendem Nachwuchs in der Pflege wird die Besetzung der Intensivstationen zunehmend schwieriger und damit die Möglichkeit, Pflegefachpersonen in die Fachweiterbildung zu entsenden. Schon jetzt beklagen viele Krankenhäuser, dass die Patientenversorgung dann nicht mehr aufrechtzuerhalten sei.

Es macht wenig Sinn, politisch gewisse Qualitätsstandards einzufordern, wenn keine Aktivitäten für eine Attraktivitätssteigerung des Pflegeberufs existieren. Unweigerlich werden vor allem kleinere Krankenhäuser ihre Versorgungsangebote deutlich reduzieren, sodass Universitätskliniken künftig auch Patienten versorgen müssen, deren Versorgung bislang kleineren Häusern oblag.

Die Versorgungslandschaft wird sich damit drastisch verändern. Die Einstufung der Krankenhäuser in unterschiedliche Versorgungslevel wird darüber ad absurdum geführt, weil sich Versorgungskonzepte nun mal nicht ohne Pflege denken und umsetzen lassen. Jedes chirurgische Ergebnis hängt maßgeblich mit der anschließenden, qualitativ hochwertigen Pflege zusammen. Qualitativ hochwertige Pflege bedeutet aber auch, dass insbesondere Pflegefachpersonen mit Fachweiterbildung zu kontinuierlichem Lernen verpflichtet sind. In der Ergänzung zum Rahmenvertrag aus § 132 SGB V müssen Pflegefachpersonen theoretisch innerhalb von zwei Jahren 16 Fortbildungsstunden nachweisen. Eine Überprüfung und Sanktionierung dieser Vorgabe wäre im Sinne der Qualitätssicherung zwar geboten, gibt es aber nicht. Gleiches gilt für akademisierte Pflegefachpersonen.

Empfehlungen

• Für die Einarbeitung neuer Pflegefachpersonen und Pflegefachpersonen in Weiterbildung zur „Intensivpflege und Anästhesie“ oder „Intensivpflege“ sollen zusätzlich 1,3 VK pro 50 Pflegefachpersonen vor­gehalten werden (Empfehlungsgrad 1C).
• Die Einarbeitung sollte strukturiert durch fachweitergebildete Pflegefachpersonen mit Qualifikation zur Praxisanleitung erfolgen (Empfehlungsgrad 1C).
• Die Einarbeitungszeit von neuen Mitarbeitern ohne Intensiverfahrung soll mindestens drei Monate betragen (Empfehlungsgrad 1C).

Die Einarbeitung oder Praxisanleitung nimmt kontinuierlich einen höheren Stellenwert in Aus- und Weiterbildung ein. Für Auszubildende und Weiterzubildende sind mindestens zehn Prozent der praktischen Ausbildung in Form von Praxisanleitung sicherzustellen. Zunehmend sind auch Studenten in Aufbaustudiengängen auf Intensivstationen zu finden, die ebenfalls einer praktischen Anleitung bedürfen. Der Rahmen für Praxisanleitung in diesem Kontext ist oft nicht klar geregelt. Die Form der Praxisanleitung stellt hier hohe didaktische Ansprüche an die Praxisanleitenden, die ihrerseits daher regelmäßig Fortbildungspunkte nachweisen müssen, um als Praxisanleitende tätig sein zu dürfen.

Für neue Mitarbeitende gilt eine Einarbeitungszeit von drei Monaten. Dieser Zeitraum stellt einen orientierenden Wert dar, um vor Überforderung zu schützen. Je nach Versorgungsangebot einer Intensivstation und nach individueller Vorerfahrung des neuen Mitarbeitenden kann der zeitliche Rahmen der Einarbeitung sehr variieren. Auch dazu fehlt es an Evidenz für einen zeitlichen Rahmen. Wichtiger wäre daher, ein schlüssiges Einarbeitungskonzept mit Kompetenzerhebung für den neuen Mitarbeitenden zu fordern. Insbesondere die Kompetenzerhebung kann den Leitungen helfen, ihre Station gezielt gemäß Skill-Grade-Mix weiterzuentwickeln. Der Begriff „neue Mitarbeitende“ ist sehr weit gefasst: Dies können Pflegeassistenzkräfte, akademisierte Pflegefachpersonen sowie Pflegefachpersonen mit und ohne Fachweiterbildung sein.

Empfehlung

• Advanced Practice Nurses (APN) sollten eingesetzt werden (Empfehlungsgrad 2C).

Advanced Practice Nurses (APN) stellen in Deutschland eine immer größer werdende Gemeinschaft an akademisch qualifizierten Pflegefachpersonen auf Masterniveau dar. Im Ausland sind diese Pflegefachpersonen schon seit vielen Jahren fester Bestandteil, zum Beispiel auf Intensivstationen, und haben ein eigens definiertes Aufgabenfeld. Das reicht von der Entwicklung von Qualitätsstandards über die Planung von Pflegeinterventionen bei besonders komplexen Pflegebedarfen bis hin zur Pflegeforschung.

Studien haben gezeigt, dass im Zuge der Implementierung von APN die Versorgungsqualität auf Intensivstationen und auch die Zufriedenheit in Pflegeteams zunimmt. Das deutsche Gesundheitssystem mit seinen häufig tradierten Hierarchien und einem veralteten, der Praxis nicht mehr angemessenen rechtlichen Rahmen jedoch beschränkt die Möglichkeiten der APN, sodass deren Potenzial – im Sinne einer erweiterten Pflege – nicht auszuschöpfen ist. Doch selbst in diesem beschnittenen Rahmen können APN einen positiven Effekt auf die Versorgung von Intensivpatienten sowie für die Kollegeninnen und Kollegen erzielen. Das Konzept APN ist daher dringend weiter auszubauen und für Deutschland zu evaluieren. Der Empfehlungsgrad müsste daher deutlich höher liegen, leider gibt dies die Evidenz nicht her.

Empfehlung

• Zur Entlastung des Pflegepersonals sollen die zugelassenen technischen und digitalen Hilfsmittel möglichst vollständig vorhanden sein und eingesetzt werden (Empfehlungsgrad 1C).

Digitale Systeme in Krankenhäusern werden in Zukunft sicher zunehmend wichtiger, deren Implementierung und Einsatz können aber nur zusammen mit der Expertise von Pflegefachpersonen zielführend erfolgen. Viele Krankenhausträger machen unter dem Vorwand der Qualitätssicherung plötzlich Vorgaben, digitale Patientendatenmanagementsysteme einzusetzen, die Skalen oder Assessments nutzen, die aus pflegeprofessioneller Sicht keine Verbesserung der Versorgung von Intensivpatienten zur Folge haben (zum Beispiel allein vier unterschiedliche Barthel Indices oder die Braden-Skala). Der Dokumentationsaufwand für die Pflegefachpersonen nimmt darüber eher zu und führt zu einer Inakzeptanz digitaler Dokumentationssysteme.

Weitere technische Hilfsmittel, die ein ergonomisches Arbeiten ermöglichen und zur Umsetzung pflegetherapeutischer Konzepte wichtig sind (zum Beispiel Frühmobilisation), dienen insbesondere der Gesunderhaltung der Pflegefachpersonen. Auch Konzepte für altersgerechte Arbeitsplätze in der Pflege sollten verstärkt in den Fokus rücken. Aktuell führen körperliche Einschränkungen eher dazu, dass Pflegefachpersonen den Beruf verlassen und damit wertvolle Expertise verloren geht. Technische und digitale Assistenz können hier Lösungen sein, um diese erfahrenen Pflegefachpersonen weiterhin einbinden zu können.

Empfehlungen sind schon jetzt überholt

Die Strukturempfehlungen für die Intensivpflege bilden einen Minimalkonsens der Fachgesellschaft ab, der sich an den aktuellen politischen Rahmenbedingungen orientieren muss. Aber auch mit diesen Empfehlungen ist Deutschland in der pflegerischen Versorgung von Intensivpatienten im internationalen Vergleich abgehängt. Dies ist allen Akteuren bewusst und daher gibt es begleitend Aktionen, die der Politik den dringenden Handlungsbedarf vor Augen führen (zum Beispiel Intensivpflegegipfel). Leider sind politische Reformbemühungen träge und können der sich rasch verschlechternden Situation in der Pflege nicht adäquat entgegenwirken. Hier liegen das eigentliche Problem und die Diskrepanz zwischen Forderungen zur Qualitätssicherung und dem immer weniger werdenden Personalpool. Auf der anderen Seite ist die Gemeinschaft der Pflegefachpersonen selbst gefordert, ihre Konzepte zu evaluieren, zu veröffentlichen und sich zu organisieren.