Von der Novelle ins Reelle

Vor knapp zwei Jahren veröffentlichten DGAI, DIVI und weitere Fachgesellschaften – unter anderem die DGIIN – die novellierte Fassung der S3-Leitlinie „Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin“ (DAS-Leitlinie 2020). Der Autor beschreibt in diesem Übersichtsartikel, was sich ­seitdem getan hat.

Die DAS-Leitlinie 2020 hat am primären Ziel der Intensivbehandlung wacher, aufmerksamer, schmerz-, angst- und delirfreier intensivmedizinisch behandelter Patienten, die aktiv an ihrem Genesungs- und Behandlungsprozess teilnehmen, nichts geändert [1]. Allerdings ist zu beachten, dass sich die aktualisierte Leitlinie grundsätzlich – bis auf wenige wegweisende Publikationen – auf dem Stand von Mai 2019 be­findet [2].

Wichtig ist zu verstehen, dass ein Delir keine eigenständige Krankheit darstellt. Es handelt sich um ein Symptom beziehungsweise Syndrom, also einen klinischen Zustand. Diese klinischen und meist subjektiv einschätzbaren Merkmale sind eine Kombina­tion, die Standarddiagnosesysteme wie das DSM-V (fünfte Auflage des Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders; Diagnostischer und statistischer Leitfaden psychischer Störungen) definieren [3]. Demgegenüber steht eine akute Enzephalopathie, definiert als diffuser pathobiologischer Prozess, der sich als Delirium oder – in Fällen stark verminderten Bewusstseins – als Koma manifestieren kann. Diese semantische Klarstellung hat 2020 eine interdisziplinäre Gruppe zur Nomenklatur konzertiert, unterstützt von zehn großen europäischen Fachgesellschaften.

Bei der akuten Enzephalopathie und dem Delir handelt es sich demnach „um zwei Seiten der gleichen Medaille“. Zu betonen ist, dass ein Delir immer einen akuten Beginn sowie einen fluktuierenden Verlauf hat. Die Anamnese, körperliche Untersuchungen und/oder Laboruntersuchungen deuten darauf hin, dass das Störungsbild die direkte körperliche Folge eines medizinischen Krankheitsfaktors, einer Substanz­­­- in­toxikation oder eines Substanzentzugs ist (z. B. Substanzen mit Missbrauchspotenzial oder Einnahme eines Medikaments) und/oder Folge der Exposition gegenüber einem Toxin oder durch multiple Ätiologien verursacht ist. Ferner lassen sich die DSM-V- Kriterien nicht mit einer anderen, vorbestehenden, gesicherten oder sich entwickelnden neurokognitiven Störung erklären [4].

Vor diesem Hintergrund ist es wichtig, regelmäßig bei möglichst allen Patientinnen und Patienten (im Folgenden: Patienten) zu überprüfen, ob ein Delir und/oder eine akute Enzephalo­pathie vorliegt [5], um das Outcome zu verbessern und auch Kosten zu senken.

Kosten

Fach- und Funktionsbereiche, insbesondere Intensivstationen, gehören zu den kostenintensivsten Abteilungen eines Krankenhauses. Bis zu 20 % des Gesamtbudgets entfallen auf diese Stationen, wenngleich sie nur 5 % aller stationären Patienten behandeln. Neben den Anschaffungskosten für medizinisches und pflegerisches Equipment verursachen Analgetika, Sedativa und Muskelrelaxanzien indirekte Kosten, vor allem bei Fehlsteuerungen, die zu einer zu unnötig tiefen Sedierung und in der Folge z. B. zu einer verlängerten Beatmungsdauer führen.

Etwa 15 % der Klinikausgaben sind durch den Einsatz von Medikamenten bedingt. Neben den erhöhten Kosten sind tiefe Sedierungen, insbesondere bei Konzentrationen, die zu einer Burst Suppression im EEG führen, mit einem Delir, dauerhafter kognitiver Verschlechterung und/oder sogar erhöhter Mortalität assoziiert.

Ziel ist daher eine optimale Behandlung zu angemessenen Kosten – unnötige oder sogar schädliche Therapiemaßnahmen sind zu unterlassen. In der DAS-Leitlinie ist angegeben, dass eine Präventionsstrategie einen rechnerischen Effekt von circa 5.600 Dollar (nach aktuellem Wechselkurs entspricht dies etwa 5.150 Euro) hatte. Ein Delir ist mit signifikant erhöhten Kosten im Funktionsbereich und im Krankenhaus verbunden, wie auch ein 2022 erschienenes Review noch mal bestätigte. Abhängig von den berücksichtigten Kostenkategorien, Abteilungen und geografischen Aspekten verursacht ein Delir beziehungsweise die akute Enzephalopathie mit Delirzuständen eine adjustierte Kostensteigerung zwischen 1.532 und 22.269 Dollar (1.409–20.487 Euro) pro Fall. Dies ist somit der größte Anteil an den direkt zurechenbaren Gesamtkosten während des Klinikaufenthalts [6].

Leider sind in den von van Lieshout, Schuit, Hermes et al. ge­fundenen Studien die Veränderungen der gesundheitsbezogenen Lebensqualität nicht hinreichend dargestellt, sodass weitere Studien, vor allem zum Thema „Pflegesensitives Outcome“, dringend angeraten sind.

Diagnose

In Deutschland ist der ICD-10 (bald ICD-11) maßgeblich in der Diagnose und Codierung. Auch hier ist ein Delir eine „gleichzeitige bestehende Störung des Bewusstseins und mindestens zwei der nachfolgend genannten Störungen: Störungen der Aufmerksamkeit, der Wahrnehmung, des Denkens, des Gedächtnisses, der Psychomotorik, der Emotionalität oder des Schlaf-Wach-Rhythmus“ [7].

Für das Routinescreening empfiehlt die DAS-Leitlinie ein Delirmonitoring mit einer validierten Skala und gibt an, dass die Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU, primär für intubierte Patienten entwickelt) und die Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSD, ein retrospektiver Übergabescore) mittlerweile am weitesten verbreitet sind. Es wird ebenfalls erwähnt, dass beide Skalen im Gegensatz zur Nursing Delirium Screening Scale (Nu-DESC, primär für den Aufwachraum entwickelt) einen höheren Schulungsaufwand benötigen. Hier ist in der Praxis zu beachten, dass die beliebte Nu-DESC alleinig nicht ausreichend ist, um ein Delir zu detektieren.

• Wichtig zu wissen: Die Nu-DESC erfasst nicht das Bewusstsein und die Aufmerksamkeit und ist bei einem Punktwert ≥ 1 durch einen weiteren diagnostischen Test zu ergänzen [8].

Obgleich in der DAS-Leitlinie erwähnt, wird in vielen Fachartikeln, die sich „nur“ auf Sensitivität und Spezifität des Nu-DESC beziehen, „vergessen“, wie die verhältnismäßig geringe Interrater-Reliabilität von < 70 % (Übereinstimmung/Wiederholbarkeit zwischen verschiedenen Anwenderinnen beziehungsweise Anwendern) ist. Dient der ICDSC in der Regel als retrospektive Einschätzung im Rahmen einer Übergabe, ist die CAM-ICU eine Ist-Stand-Erhebung mit gleichzeitiger körperlicher Untersuchung. Historisch für den intubiert beatmeten Patienten entwickelt, also sich nicht vollumfänglich verbal äußernden Patienten, die auf einer „Ja-Nein-Basis“ (z. B. Händedruck, Kopfschütteln) eingeschätzt werden.

In der Praxis lässt sich dabei beobachten und berichten, wie es in manchen Fällen zu unterschied­lichen Eindrücken im Verhältnis zum Testergebnis kommt. Dabei ist auffällig, dass einige delirante Patienten vollumfänglich orientiert sind und andere, desorientierte Patienten, eben nicht delirant sind. In Deutschland sind 50–80 % der Patienten auf einer Intensivstation nicht intubiert und beatmet und könnten daher auch anders als nach einem binären Ja-Nein-Schema zum Delir und einer akuten Enzephalopathie erfasst werden [8]. Der um dieses Merkmal modi­fizierte sogenannte CAM-IMC (im Gegensatz zur CAM-ICU primär für den extubierten Patienten einzusetzen) erreichte in [9] eine Sensitivität von 88 % (64–99 %) bei einer Spezifität von 100 % (95–100 %). Dies unterstreicht eine Notwendigkeit des Merkmals „Desorientierung“ für die Delireinschätzung des verbal kommunikationsfähigen Patienten und wird somit in der Praxis eine sinnvolle Ergänzung zu bestehenden Instrumenten sein.

EEG als sinnvolle Unterstützung

Generell kann die Elektroenzephalografie (EEG) differenzialdiagnostisch helfen, delirante Phasen (ins­besondere hypoaktive) von z. B. fokalen Ereignissen, Angst- und Belastungsreaktionen sowie depressiven Phasen abzugrenzen. Die DAS-Leitlinie berichtet, dass „sich gerade [2019] eine niederländische Gruppe in der Entwicklung eines EEG-basierten Delirmonitors zur Delirdiagnose“ befindet [1]. Unabhängig von diesem Verfahren, hat bereits 2019 eine Arbeitsgruppe [10] an nicht intubierten Patienten festgestellt, dass eine allgemeine Verlangsamung im klinischen Rou­tine-EEG (Theta- oder Delta-EEG-Verlangsamung) stark mit einem Delirium korreliert. Dies könnte somit ein wertvoller Biomarker für den Schweregrad sein, da in dieser Arbeit die Prävalenz der Verlang­samung mit dem Schweregrad der einzelnen Merkmale bewertet durch CAM-basierte Delirium-­Algorithmen korrelierte. Unabhängig vom Delirium sollte eine generalisierte EEG-Verlangsamung mit veränderter Kognition und/oder Bewusstsein Anlass zu erhöhter Besorgnis sein und die zugrunde liegende Ursache gesucht und gegebenenfalls behoben werden.

Neben diesem Verfahren gibt eine Übersichtsarbeit von 2022 einen Überblick über die verschie­denen EEG-Verfahren und -Belege für die quantitative bettseitige Erkennung eines Delirs auf der Grundlage einer erhöhten relativen Delta-Leistung und einer verringerten Beta-Leistung, de­­ren Weiterverfolgung sinnvoll wäre. Die Analyse kommt zu dem Schluss, dass künftige Studien die verschiedenen Methoden der EEG-Anwendung vergleichen sollten, um robuste Parameter für den täglichen Gebrauch zu ermitteln [11].

Diesen Ansatz verfolgt der in der Leitlinie erwähnte Algorithmus, der mittlerweile zu einer scorebasierten EEG-Klassifikation der akuten Enzephalopathie und des hypoaktiven Delirs weiterentwickelt worden ist und in Kombination mit einer klinischen Einteilung eine weitere Unterstützung in der Detektion bietet. Beim DeltaScan™- Verfahren erfolgt neben der Messung der Geschwindigkeit auch eine automatisierte Auswertung der arrhythmischen langsamen Wellen, der sogenannten polymorphen Delta-Aktivität (PDA). Der Algorithmus ist dabei in der Lage, Augenbewegungen zu filtern (dies ist wichtig, da es schwierig ist, Augenbewegungen von PDA in Fp2-Pz zu unterscheiden). Dieser und vier weitere Module und Filter sorgen für ein entsprechend stabiles Signal.

Die so generierte PDA-Erkennung erreichte als statistische Werte eine Fläche unter der Kurve von 0,86 (95-%-Konfidenzintervall, 0,81–0,90) für akute Enzephalopathie und 0,78 (95-%-Konfidenzintervall, 0,71–0,85) für Delirium [12, 13]. Es wäre zu wünschen, dass eine automatisierte EEG-basierte Klassifikation Fehler in der Interpretation von Einkanal-EEG- sowie 10/20-EEG-Signalen [14] minimiert und so zu einer objektiveren Feststellung eines hypoaktiven Delirs und vor allem einer akuten Enzephalopathie beiträgt, zumal ein EEG meist einen bis drei Tage eher als die klinischen Symptome auf pathobiologische Störungen hinweisen kann.

Curriculum

Jeder Bereich in der Klinik sollte Standard Operating Procedures (SOP) für perioperativ und intensivmedizinisch relevante Prozesse inklusive einem Delirmanagement haben. Solche SOP zu entwickeln und abzustimmen ist unter Umständen ein mühsamer Weg; daher sind Schablonen hilfreich. Eine wertvolle Handreichung ist z. B. der SOP Delirmanagement [15], der einen Arbeitsvorschlag zur Aufgabenverteilung zwischen Medizin und Pflege gibt. Diese Verteilung ist unbedingt als Teamarbeit zu sehen, die regelmäßig zu trainieren ist, was auch die DAS-Leitlinie adressiert: „Zur konsequenten Umsetzung von Leit­linien beziehungsweise Standards soll eine regelmäßige Schulung des Personals in deren Anwendung erfolgen“ [1].

Für eine erfolgreiche Implementierung von Inhalten und Bundles zur Leitlinie kann die Übersetzung internationaler Richtlinien mit einer stärkeren Betonung der multidisziplinären Versorgung neben der interprofessionellen Aus- und Weiterbildung hilfreich sein; ebenso die Konzentration auf langfristige Outcome-Parameter und das Einbeziehen des Wohl­befindens über das reine Überleben hinaus [16].

Zwar gibt es hierzu viele Kursangebote, aber we­nige unterliegen einer externen Qualitätssicherung. Dies hat die DIVI-Sektion „Koma und Bewusstseinsstörung“ bewogen, ein interprofessionelles „DIVI-Curriculum Delir“ zu entwickeln, um Delirexpertinnen und -experten zertifiziert auszubilden. Dieses Seminar berücksichtigt die unterschiedlichen ärzt­lichen, pflegerischen und therapeutischen Aspekte des Delirmanagements. Zudem trainieren Teilnehmende interaktiv verschiedene Assessments und Scores.

Die Pilotierung erfolgte im September und Oktober 2022 im Friedrich-Ebert-Krankenhaus Neumünster und an der Universitätsklinik Mannheim. Aktuell läuft eine umfangreiche Evaluierung. Sobald diese abgeschlossen ist, werden die entsprechenden Informationen auf der Website der DIVI abrufbar sein [17]. Der Kurs findet zusammenhängend oder in maximal vier Blöcken binnen zwölf Wochen statt, wobei eine anteilige Durchführung als Blended-Learning oder via Videokonferenz vorgesehen ist. Die für Anfängerinnen und Anfänger sowie Fortgeschrittene nachvollziehbare Vermittlung stützt sich auf eine fundierte und aktuelle Evidenz. Dabei zeigt das Seminar auch Grenzen der Evidenz auf.

Therapieoptionen

Wichtig zu wissen: Es existieren keine Medikamente, die ein Delirium verhindern und/oder kausal medikamentös therapieren.

Dennoch brauchen wir Substanzen, die allerdings ausschließlich symptomorientiert und zur Linderung z. B. agitierter, psychotischer oder ähnlicher Verhaltensmuster einzusetzen sind.

Wichtig zu wissen: Der Einsatz einer prophylaktischen Haloperidol-Therapie verbessert die Überlebenschancen von kritisch kranken Erwachsenen mit hohem Deliriumrisiko nicht.

Für die Intensivstation ist belegt, dass die Behandlung mit Haloperidol nicht zu einer verbesserten Mortalität oder kürzeren Liegedauer führt [18, 19].

Neben der Prävention, die im Wesentlichen tagsüber aktivieren und nachts (Anmerkung: „nachts“ beinhaltet nicht den gesamten Nachtdienst!) beruhigen soll, sind pflegerische und therapeutische Maßnahmen als erste Wahl zu nennen, die ebenso zur Prophylaxe einsetzbar sind. Allerdings ist z. B. eine (Früh-) Mobilisation nicht als Allheilmittel anzusehen. Eine frühzeitige Mobilisierung kann ein Delirium verhindern und möglicherweise verkürzen. Es ist allerdings zum heutigen Zeitpunkt unklar, wer von dieser Therapie in welcher Dosierung wie profitiert [20]. Ebenso wie beim Einsatz von Hilfsmitteln, robotischer Assistenz oder anderen Therapieoptionen ist immer ein reflektierter und individuell dosierter Einsatz sinnvoll. Wie bei Medikamenten sind auch bei der Frühmobilisation die sechs R-Fragen zu reflektieren:

• Richtiger Patient (z. B. keine Immobilität angeordnet)
• Richtige Maßnahme (z. B. protokollbasiertes Stufenschema und Vorgehen im Team abge­sprochen)
• Richtige Dosierung (z. B. Mix passiv, assistierte und/oder aktive Maßnahmen)
• Richtige Zeit und Dauer (Über- und Unterforderung möglich!)
• Richtige Applikation beziehungsweise sachgerechter Einsatz von Hilfsmitteln
• Richtige Dokumentation (inklusive Level, z. B. der ICU-Mobility-Scale)

Sicherlich ist noch etwas zum Dexmedetomidin zu sagen, da nach Publikation der DAS-Leitlinie die Europäische Arzneimittelagentur und das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) am 16. Juni 2022 in einem „Rote-Hand-Brief“ über eine erhöhte Mortalität bei früher Anwendung an Patienten ≤ 65 Jahren berichtet. Die ausführliche Stellungnahme der Leitliniengruppe ist frei verfügbar [21]. Key-Message ist, dass die Empfehlungen zu Dexmedetomidin in der Leitlinie nicht geändert wurden. Schließlich wird gemäß DAS-Leitlinie zwischen einer tiefen Sedierung (RASS < -1) und einer flachen Sedierung (Ziel-RASS 0/-1) unterschieden. Die frühe und tiefe Sedierung liegt beim RASS -4/-5 außerhalb des Indikationsspektrums von Dexmedetomidin, und es gibt in der S3-Leitlinie keine Empfehlung für den Einsatz von Dexmedetomidin in diesem Indikationsspektrum.

Wichtig zu wissen: Für den Einsatz von Dexmedetomidin der in der DAS-Leitlinie genannten Indikationen, z. B. Delir, Alkoholentzug, Agitation, erfolgte ebenfalls keine Anpassung, da die SPICE-III-Studie von 2021 diese nicht untersuchte und keine andere bisher bekannte Untersuchung einen Nachteil aufzeigen konnte [22]!

Es sollten immer Medikamente mit einer kurzen Halbwertzeit verabreicht und die Sedierungsziele (Dauer und Tiefe) täglich evaluiert und angepasst werden. Im Addendum zur Sedierung von Patienten mit COVID-19 in der Intensivmedizin im März 2021 geben die Verfasserinnen und Verfasser an, dass eine inhalative Sedierung, z. B. zur tiefen Sedierung während der Bauchlage, gleichwertig zu Propofol und anderen i.v.-Medikamenten anwendbar ist [23].

Ausblick

In einem Punkt trifft die Theorie manchmal auf die bittere Praxis. Die DAS-Leitlinie geht auch auf negative Stressoren als präventiven Ansatz ein: Sie nennt unter anderem ruhige Umgebungsbedingungen in der Nacht und Lichtexposition am Tag, um den Schlaf-Wach-Rhythmus physiologischer zu halten, aber auch eine Lärm­reduktion insgesamt. In der Praxis erschweren oftmals bauliche Gegebenheiten das Einhalten dieser Vorgaben. Wenngleich bereits andere bauliche Ansätze, z. B. „Die Intensivstation der Zukunft“, seit nunmehr zehn Jahren existieren [24]. Leider hat uns die COVID-19-Pandemie einen nahezu katastrophalen Rückgang im Delirmanagement beschert – deutlich zeigt sich dies etwa im Delirium Monitoring, in der Prävention und in der Qualität der Delir- beziehungsweise Patientenversorgung insgesamt. Der Personalmangel, der verstärkte und unreflektierte Einsatz von Benzodia­zepinen und unangemessen eingeschränkte Familien­besuche – inklusive Kinder als Besuchende – verstärken diesen Trend.

Überleben einer Intensivtherapie ist die eine, die anschließende Lebensqualität die andere Seite dieser Medaille. Insbesondere bei der Neukonzeptionierung von Intensivstationen muss eine Verbesserung in der Verhinderung der Beschallung, in der Lichtsteuerung, der Raumplanung und der Raumaufteilung erfolgen. Es ist durchaus möglich und auch praktisch umsetzbar, eine Umgebung mit Wohlfühlfaktoren und Hotelcharakter zu schaffen. Die Voraussetzungen für eine delirfreie Intensivstation der Zukunft sind zum einen der wache, aufmerksame, schmerz-, angstfreie und aktive Patient, dessen Angehörige die Möglichkeit der Partizipation haben und dessen Management dem A2F-Bundle (Interprofessionelles, evidenzbasiertes Maßnahmenbündel von Behandlungsprinzipien, die unter anderem die Liegedauer, Sterblichkeit und die Dauer von Delirium und Koma reduzieren) folgt. Dieses Bündel sollte um drei zusätzliche Buchstaben erweitert werden, die die humanitäre Pflege und Sichtweise einbeziehen [25, 26]:

1. G (Gain) – Einsicht in die Bedürfnisse des Patienten gewinnen
2. H (Holistisch) – Ganzheitliche Versorgung mit einer „häuslichen“ Umgebung
3. I (ITS-Architektur) – Neudefinition der Architektur der Intensivstationen und Kliniken

Fazit für die Praxis

Ein gutes und etabliertes Delirmanagement, das sich konsequent an Leitlinien orientiert, das A2I-Bundle und die neuesten wissenschaftlichen Erkenntnisse mit bauphysikalischen Eigenschaften verbindet, ist der holistische Ansatz, gemäß dem wir das Gesundheitssystem insgesamt denken und betrachten sollten. Diese Aspekte stehen für Menschen und Menschlichkeit und kommen damit auch den Mitarbeitenden zugute und tragen zu deren Wohlbefinden bei.

[1] Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI), Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI). S3-Leitlinie Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin (DAS-Leitlinie 2020). Im Internet: register.awmf.org/assets/guidelines/001-012l_S3_Analgesie-Sedierung-Delirmanagement-in-der-Intensivmedizin-DAS_2021-08.pdf

[2] Hermes C, Knitter P, Kudlacek F et al. Symptomorientiert und stressreduzierend. Aktualisierte S3-Leitlinie „Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin“ PflegenIntensiv 2021; 18 (2): 4–14

[3] American Psychiatric Association (Hrsg.). DSM-5: diagnostic and statistical manual of mental disorders, 5. Aufl. Washington, D. C.: American Psychiatric Publishing; 2013

[4] Hermes C, Ottens T, Knitter P et al. Delir – Beurteilung, Vorbeugung und Behandlung. Med Klin Intensivmed Notfmed 2022; 117: 479–488. Im Internet: doi.org/10.1007/s00063-022-00943-3

[5] Slooter AJC, Otte WM, Devlin JW et al. Updated nomenclature of delirium and acute encephalopathy: statement of ten societies. Intensive Care Med 2020; 46: 1020–1022

[6] van Lieshout C, Schuit E, Hermes C et al. Hospitalisation costs and health related quality of life in delirious patients: a scoping review. Z Evid Fortbild Qual Gesundhwes 2022 Apr; 169: 28–38. doi: 10.1016/j.zefq.2022.02.001

[7] ICD-10. Im Internet: www.icd-code.de/suche/icd/code/F05.-.html

[8] Neufeld KJ et al. Evaluation of two delirium screening tools for detecting post-operative delirium in the elderly. Br J Anaesth 2013; 111 (4): 612–618

[9] Guenther U, Wolke M, Hansen HC et al. Bedeutung der Desorientierung bei der Delireinschätzung. Med Klin Intensivmed Notfmed 2022; 117: 419–427. Im Internet: doi.org/10.1007/s00063–021–00850-z

[10] Kimchi EY, Neelagiri A, Whitt W et al. Clinical EEG slowing correlates with delirium severity and predicts poor clinical outcomes. Neurology 2019 Sep 24; 93 (13): e1260–e1271. doi: 10.1212/WNL.0000000000008164

[11] Wiegand TLT, Rémi J, Dimitriadis K. Electroencephalography in delirium assessment: a scoping review. BMC Neurol 2022; 22: 86

[12] Hut SCA, Dijkstra-Kersten SM, Numan T et al. EEG und klinische Bewertung bei Delirium und akuter Enzephalopathie. Psychiatrie Klinik Neurosci 2021

[13] Ditzel FL, Hut SCA, Dijkstra-Kersten SM et al. Ein automatisierter EEG-Algorithmus zur Erkennung polymorpher Delta-Aktivität bei akuter Enzephalopathie, die sich als Po-Delirium darstellt. Psychiatrie Klinik Neurosci 2022

[14] Hermes C. Bewährte Methode mit neuem Nutzen. PflegenIntensiv 2021; 18 (2): 60–65

[15] Nydahl P, Baum S, Günther U, Hansen HC. SOP Delirmanagement. Intensivmedizin up2date 2022; 18 (03): 260–265

[16] Hermes C et al. Gaps in pain, agitation and delirium management in intensive care: Outputs from a nurse workshop. Intensive Crit Care Nurs 2018; 48: 52–60

[17] Zertifizierter DIVI-Kurs „Delirmanagement“. Im Internet: www.divi.de/aktuelle-meldungen-intensivmedizin/zertifizierter-divi-kurs-delirmanagement

[18] Andersen-Ranberg NC, Poulsen LM, Perner A et al.; AID-ICU Trial Group. Haloperidol for the Treatment of Delirium in ICU Patients. N Engl J Med 2022 Dec 29; 387 (26): 2425–2435. doi: 10.1056/NEJMoa2211868

[19] van den Boogaard M, Slooter AJC, Brüggemann RJM et al. Effect of Haloperidol on Survival Among Critically Ill Adults With a High Risk of Delirium: The REDUCE Randomized Clinical Trial. JAMA 2018 Feb 20; 319 (7): 680–690. doi: 10.1001/jama.2018.0160

[20] Peter Nydahl, INTENS CRIT CARE NUR. Im Internet: doi.org/10.1016/j.iccn.2022.103334

[21] Addendum (Expertenmeinung). Stellungnahme der Leitliniengruppe Analgesie, Sedierung und Delirmanagement zur Nutzung von Dexmedetomidin nach dem Rote-Hand-Brief vom 16.06.2022. Im Internet: register.awmf.org/assets/guidelines/001_Anaesthesiologie_und_Intensivmedizin/001-012add_S3_Analgesie-Sedierung-Delir management-in-der-Intensivmedizin-DAS_2022-12.pdf

[22] Shehabi Y, Serpa Neto A, Howe BD et al. Early sedation with dexmedetomidine in ventilated critically ill patients and heterogeneity of treatment effect in the SPICE III randomised controlled trial. Intensive Care Med 2021; 47: 455–466. Im Internet: doi.org/10.1007/s00134-021-06356–8

[23] Addendum (Expertenmeinung). Sedierung von Patientinnen und Patienten mit COVID-19 in der Intensivmedizin. Im Internet: register.awmf.org/assets/guidelines/001_Anaesthesiologie_und_Intensivmedizin/001-012add_S3_Analgesie-Sedierung-Delirmanagement- in-der-Intensivmedizin-DAS_2021-08.pdf

[24] Die Intensivstation der Zukunft: Sternenhimmel überm Krankenbett. Dtsch Arztebl 2013; 110 (46): 46. Im Internet: www.aerzteblatt.de/archiv/149201/Die-Intensivstation-der-Zukunft-Sternenhimmel-ueberm-Krankenbett

[25] Kotfis K, van Diem-Zaal I, Williams Roberson S et al. Correction to: The future of intensive care: delirium should no longer be an issue. Crit Care 2022 Sep 21; 26 (1): 285. doi: 10.1186/s13054–022–04128–4

[26] Amato C, McCanne L, Yang C et al. The hospital of the future: rethinking architectural design to enable new patient-centered treatment concepts. Int J CARS 2022; 17: 1177–1187. Im Internet: doi.org/10.1007/s11548–021–02540–9