Eine aktive Immunisierung gegen COVID-19 ist die wirksamste Prophylaxe vor schweren Verläufen. Patienten mit einem kompromittierten Immunsystem haben jedoch ein hohes Risiko für ein Impfversagen, da nach der Impfung eine nicht adäquate Immunreaktion auftreten kann. Gleichzeitig haben diese Patienten oftmals einen schweren COVID-19-Verlauf. Die aktuelle S1-Leitlinie „SARS-CoV-2 Prä-Expositionsprophylaxe“ beschreibt die alternative Methode einer passiven Immunisierung.
Initial weisen die Autorinnen und Autoren der S1-Leitlinie „SARS-CoV-2 Prä-Expositionsprophylaxe“ [1] darauf hin, dass die Dynamik der Pandemie im Hinblick auf Virulenz, Mutation des Virus, Morbidität und Mortalität jederzeit eine Anpassung der Prophylaxe erfordern kann. Die Empfehlungen beinhalten einen Evidenztransfer aus anderen Risikogruppen, da derzeit keine klinischen Studien zu aktuellen Virusvarianten und einer SARS-CoV-2 Prä-Expositionsprophylaxe für Patientinnen und Patienten (im Folgenden: Patienten) mit Störungen des Immunsystems vorliegen. Ferner wiesen die Autorinnen und Autoren darauf hin, dass sich die Empfehlung von Präparaten zur SARS-CoV-2 Prä-Expositionsprophylaxe maßgeblich auf In-vitro-Untersuchungen mit aktuell kursierenden Virusvarianten stützt.
Nach Untersuchungen der gesetzlichen Krankenkassen liegt der Anteil immungeschwächter Patienten nach schweren COVID-19-Verläufen bei 31,5 %. Mithilfe einer Impfung lässt sich effektiv nur bei 59,2 % der Patienten eine COVID-19-assoziierte Hospitalisierung verhindern. Hingegen benötigen 91,3 % der Patienten mit einem gesunden Immunsystem keinen stationären Aufenthalt. Keine oder nur eine geringe Bildung körpereigener Antikörper nach einer Impfung findet sich bei organtransplantierten Patienten, Patienten mit chronisch lymphatischer Leukämie und Patienten mit rheumatologisch-immunologischen Erkrankungen. Dies gilt insbesondere für Patienten, die eine Behandlung mit Mycophenolat, Abatacept oder Rituximab benötigen. Dennoch empfiehlt die Ständige Impfkommission des Robert Koch-Instituts (STIKO) eine Grundimmunisierung und zwei Auffrischimpfungen für immunsupprimierte Patienten, weil trotz fehlender humoraler Impfantwort zumindest eine zelluläre Immunität induziert werden kann.
Therapie mit Antikörpern
Neutralisierende monoklonale Antikörper (nMAK) erzeugen eine passive Immunisierung. Erfolgreich etabliert ist die Anwendung von nMAK bei potenzieller Exposition von Hepatitis-B und Tollwut.
Seit März 2022 hat die Europäische Arzneimittel-Agentur (European Medicines Agency, EMA) mit der Kombination aus Tixagevimab und Cilgavimab ein neues nMAK-Präparat zur Prophylaxe von SARS-CoV-2 in Europa zugelassen.
Die Provent-Studie – eine randomisierte, doppelblinde multizentrische Phase-III-Studie zur Bestimmung der Sicherheit und Wirksamkeit von Tixagevimab/Cilgavimab – mit 5.172 Patienten zeigte eine relative Reduktion einer SARS-CoV-2-Infektion um 77 % und eine relative Risikoreduktion für eine symptomatische COVID-19-Erkrankung von 83 %. In vitro erwies sich v. a. der Bestandteil Cilgavimab als sensibel gegen die in Deutschland vorherrschende Omikron-Variante BA.2.
Voraussetzungen für eine SARS-CoV-2 Prä-Expositionsprophylaxe sind:
- Mindestalter zwölf Jahre
- relevante Grunderkrankung oder Therapie, die mit einer relevanten Immundefizienz oder Beeinträchtigung der Impfantwort einhergeht
- aktueller negativer SARS-CoV-2-Test (PCR)
- vollständiger Versuch einer aktiven Immunisierung mit vier Impfungen
- Nachweis eines serologischen Impfversagens mit fehlendem Immunglobulin-G-(IgG-)Antikörpernachweis
In bestimmten Fällen kann eine passive Immunisierung vor Vollendung der Impfserie sinnvoll sein:
- bis zu drei Monate nach myeloablativer Chemotherapie bei autologer oder allogener Stammzelltransplantation
- stattgehabte allogene Stammzelltransplantation mit andauernder medikamentöser Immunsuppression
- stattgehabte solide Organtransplantation mit andauernder medikamentöser Immunsuppression
Mögliche Kontraindikationen sind die intramuskuläre Injektion des Präparats bei Patienten mit Thrombozytopenie oder Gerinnungsstörungen und bei Patienten mit Allergie gegen Polyethylenglykol oder Polysorbat 80 (werden bei der Herstellung von nMAK verwendet). Die Anwendung des Kombinationspräparats Tixagevimab/Cilgavimab ist an schwangeren Patientinnen nicht zugelassen.
Als Nebenwirkungen können lokale Reaktionen wie Rötungen, Schmerzen, Juckreiz und Induration an der Einstichstelle auftreten. Systemische Reaktionen können sich als Kopf- und Gliederschmerzen zeigen. Hypersensibilitätsreaktionen äußern sich als Exantheme oder Urtikarien. In seltenen Fällen kann es durch die nMAK-Behandlung zu schweren anaphylaktischen Reaktionen kommen.
Nach visueller Prüfung werden Tixagevimab/Cilgavimab unter sterilen Kautelen in zwei unterschiedliche Spritzen aufgezogen. Diese werden in zwei verschiedene Muskeln injiziert. Die Prozedur sollte unter kontrollierten Bedingungen erfolgen, um potenzielle Hypersensibilitätsreaktionen wie Anaphylaxie behandeln zu können. Nach der Injektion sollten die Patienten 30–60 Minuten überwacht werden.
Mangels Daten – noch – keine Empfehlung
Aktuell liegen nur Daten für eine einmalige Anwendung von nMAK vor. Pharmakokinetische und In- vitro-Daten zeigen eine wahrscheinliche Wirksamkeit gegen Omikron BA.2 für sechs Monate. Derzeit lässt sich daher keine Empfehlung für oder gegen eine wiederholte nMAK-Prophylaxe geben.
Eine nMAK-Prophylaxe wird von den gesetzlichen Krankenkassen nicht erstattet. Tixagevimab/Cilgavimab steht im Rahmen der Bundesnotfallreserve zur Verfügung; deren Verwendung und Kostenerstattung ist in der MAKV (Mono-Klonale-Antikörper-Verordnung) des Bundesministeriums für Gesundheit geregelt.
Eine Überprüfung der S1-Leitlinie „SARS-CoV-2 Prä-Expositionsprophylaxe“ ist für Mai 2024 geplant.
[1] Malin JJ et al. S1-Leitlinie SARS-CoV-2 Prä-Expositionsprophylaxe. Version 1.0, Stand: 9.5.2022. Im Internet: www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/092-002.html
