Der Arbeitsplatz Aufwachraum erfordert von Pflegefachpersonen viel Selbstständigkeit, höchste Aufmerksamkeit und Awareness für Komplikationen. Voraussetzung für die Tätigkeit dort ist eine hohe Fach-, Sozial- und Methodenkompetenz, da anders als im OP meist kein Arzt sofort verfügbar ist. Anhand eines Fallbeispiels beschreibt der Autor potenzielle medizinische Probleme und das adäquate pflegerische Handeln im Aufwachraum.
Die Aufgaben der Pflegefachpersonen im Aufwachraum (AWR) – (Fach-)Gesundheits- und Krankenpflegerinnen bzw. -pfleger und Anästhesietechnische Assistentinnen bzw. Assistenten – umfassen weit mehr, als nur Schmerzmittel zu verabreichen oder mal etwas gegen Übelkeit zu spritzen. Der AWR ist die Endstrecke der Anästhesie. Dort können Probleme noch einmal gefiltert, damit Komplikationen verhindert sowie eine Patientin oder ein Patient (im Folgenden: Patient) vor einem unangenehmen Verlauf der Behandlung bewahrt werden.
Fallbeispiel
Frau Meyer (67) ist zu Hause gestürzt und hat sich eine Oberarmfraktur zugezogen. Für die Operation am selben Tag hat Frau Meyer eine Intubationsnarkose – aufrechterhalten mit Sevofluran und Sufentanyl – erhalten. Frau Meyer ist neben zwei peripheren Venenverweilkanülen (pVK) – beide am rechten Arm, der linke Arm war frakturiert – mit einem Dauerkatheter (inkl. Temperaturmessung) versorgt.
Für die Aufnahme im AWR ist eine Übergabe erforderlich – bestenfalls inklusive Assessment [1]. Die Übergabe sollte auf jeden Fall in einem sterilen Cockpit erfolgen, sodass sich alle Beteiligten auf die Übergabesituation konzentrieren können und Störungen ausbleiben.
Nach der Übergabe und dem Anschließen des Patienten an den Überwachungsmonitor überprüft das Pflegepersonal die gemessenen Werte, inspiziert Drainagen und Wunden und hängt Ablaufgefäße (Ablaufbeutel, Redonflaschen) am Bett auf. Im Anschluss folgt eine kurze „Aufnahmeuntersuchung“ – mit Kontrolle der Pupillen, der Vigilanz, der Hautbeschaffenheit (trocken, schweißig) und vorhandener Wunden (chronisch oder akut).
Der Patient misst die Qualität der Versorgung im AWR an seinem subjektiven Empfinden: Schmerz, Übelkeit, Durst, Hunger und Kälte. Aber auch an der Zuwendung, die er während seines Aufenthalts erfährt. Dies alles gilt es zu berücksichtigen.
Nach der OP ist Frau Meyer an den Monitor angeschlossen und erste Werte sind ermittelt. Der Anästhesist übergibt die Patientin nun an die zuständige Pflegefachperson im AWR. Dieser fällt auf, dass die Patientin noch nicht richtig wach ist. Sie schwitzt, hat aber normal große Pupillen, die auch auf Licht reagieren. Die Vitalzeichen sind stabil, Frau Meyer hat eine milde Tachykardie (99–112/min). Nach ca. 10 Minuten ist sie immer noch nicht adäquat wach.
Der Umstand, warum ein Patient im AWR nicht richtig wach wird, ist dringend zu überprüfen. Ursachen für ein nicht adäquates Erwachen können ein Überhang von Sedativa, Opioiden, aber auch Relaxanzien sein. Denkbar sind aber auch Störungen des metabolischen Systems, z. B. eine Hypoglykämie. All dies ist zu prüfen und ggf. zu behandeln.
Eine Blutgasanalyse an Frau Meyer ergibt einen Blutzuckerwert von 3,8 mmol/l (68 mg/dl). Die Pflegefachperson verabreicht ihr über den gut liegenden und getesteten pVZ intravenös (i. v.) 8 g Glukose. Nach ca. 2 Minuten klart die Patientin auf und ist ansprechbar. Sie äußert Schmerzen und ihr ist übel.
Schmerzen. Da Schmerzen ein subjektives Empfinden des Patienten darstellen, ist ein Assessment unumgänglich, um diese zu objektivieren und die richtige Therapie auszuwählen. Zur Auswahl stehen verschiedene Schmerzassessments – visuelle Analogskala (VAS), numerische Ratingskala (NRS), verbale Ratingskala (VRS) –, allesamt eindimensionale Erhebungen, die sich für die akute Schmerzsituation eignen. Allerdings erfasst jedes dieser Instrumente nur die vom Patienten angegebene Schmerzstärke.
Mehrdimensionale Methoden haben zum Ziel, die komplexeren Verarbeitungsmuster auf der subjektivverbalen Ebene zu erheben und zu bestimmen. Um die unterschiedlichen Schmerzdimensionen zu ermitteln, erhält der Patient Fragebögen, in denen er spontan die Schmerzen mittels Adjektiven beschreiben soll [2]. Wichtig bei der Schmerzerfassung ist neben der Reaktion auf die Schmerzen auch die Dokumentation. Welches Schmerzmittel zur Anwendung kommt, ist abhängig vom Patienten, seiner Vormedikation und den Standards der Klinik. Es können Nichtopioidanalgetika, niederpotente Opioidanalgetika, hochpotente Opioidanalgetika und ggf. Koanalgetika zum Einsatz kommen. Hier ist das Stufenschema der Weltgesundheitsorganisation (WHO) anzuwenden [3].
Auch die nichtmedikamentösen Maßnahmen spielen eine wichtige Rolle in der Schmerztherapie. Aus pflegefachlicher Sicht gehört dazu die Positionierung des Patienten im Ganzen oder dessen einzelner Extremitäten. Aber auch physikalische Maßnahmen, schon in der frühen Phase der postoperativen Therapie, können dem Patienten einige Beschwerden nehmen.
Frau Meyer gibt anhand der NRS einen Schmerzgrad von 8 an. Die Patientin wiegt eigenen Angaben zufolge 85 kg. Die Pflegefachperson entscheidet sich anhand der Standardvorgehensweise (SOP), die ihr für die postoperative Schmerztherapie einen Spielraum für ausgewählte Medikamente lässt, für Piridramit (i. v.) und verabreicht Frau Meyer 8,5 mg als Bolus. Nach ca. 5 Minuten entspannt sich die Situation.
Übelkeit. Postoperative Übelkeit und Erbrechen (PONV) ist eine große Herausforderung im AWR. Auch hier gibt es mehrere Möglichkeiten der Therapie, die sowohl medikamentös als auch nichtmedikamentös geprägt sind. Grundsätzlich ist das Risiko für PONV schon vor der Operation in der Prämedikation zu erheben. Risikofaktoren für das Auftreten von PONV sind weibliches Geschlecht, PONV oder Reisekrankheit in der Anamnese, Nichtraucherstatus, jüngeres Alter, Allgemeinanästhesie, inhalative Anästhetika und Lachgas, postoperative Opioide, die Dauer der Anästhesie und die Art des operativen Eingriffs. Je mehr Risikofaktoren vorliegen, desto wahrscheinlicher ist das Risiko eines PONV [4].
Die Prophylaxe für PONV beginnt also schon mit der Wahl des Narkoseverfahrens und der Gabe von Medikamenten intraoperativ. Aber auch im AWR ist die Therapie bei Auftreten von Übelkeit und Erbrechen zu komplettieren oder zu erweitern. Dafür stehen ganz unterschiedliche Methoden zur Verfügung. Neben vielen pharmakologischen Interventionen kann auch schon ein Wassereis gegen Übelkeit nach der OP helfen [5]. Das Eis steigert zudem das Wohlbefinden und feuchtet die Schleimhäute im Mund an. Voraussetzung ist, dass der Patient wach ist, die Schutzreflexe vollständig vorhanden sind und keine Schluckstörungen oder eine vom Operateur angeordnete Nüchternheit vorliegen.
Frau Meyer gibt neben den Schmerzen auch Übelkeit an. Da sie die Schmerzen allerdings als sehr stark einordnet, muss eine Analgesie erfolgen. Aber auch die Therapie der Übelkeit ist ein wichtiger Faktor. Die Patientin hat intraoperativ bereits 4 mg Fortecortin und 1 mg Granisetron erhalten. Daher entscheidet sich die Pflegefachperson für die Applikation von Dimenhydrinat 62 mg als Kurzinfusion. Außerdem erhält Frau Meyer ein Wassereis. Nach ca. 15 Minuten evaluiert die Pflegefachperson Frau Meyers Zustand erneut. Die Schmerzen sind reduziert (2 auf der NRS) und auch die Übelkeit hat deutlich nachgelassen.
PONV ist zwingend im AWR-Protokoll zu dokumentieren, um diese im Fall einer weiteren OP berücksichtigen zu können.
Kältezittern. Das postoperative Kältezittern (Shivering) ist für den Patienten sehr unangenehm und kann perioperativ zu Wundinfektionen, Blutungen und kardialen Komplikationen führen. Shivering ist ab einer Körperkerntemperatur unter 36 °C wahrscheinlich [6]. Daher beginnt auch hier die Prophylaxe schon prä- und intraoperativ. Entscheidend ist, den Patienten nicht auskühlen zu lassen. Warme Decken, den Patienten nach Maßnahmen immer zudecken, Prewarming, konstantes Wärmen auch intraoperativ sowie eine konstante Temperaturkontrolle mindestens alle 30 Minuten (besser: kontinuierlich) sind wichtige Bausteine, um Komplikationen zu vermeiden.
Die Fortführung der temperaturerhaltenden Maßnahmen im AWR ist wichtig und unumgänglich. Benötigt ein Patient postoperativ Wärme, kann dazu die bereits intraoperativ eingesetzte Wärmematte zum Einsatz kommen. Der Patient wird dann mit der Wärmematte in den AWR verlegt.
Nachdem Frau Meyer jetzt weitestgehend schmerzfrei und von ihrer Übelkeit befreit ist, soll sie wieder auf die Station verlegt werden. Alle Vitalzeichen sind im Normbereich, die Schmerzen gibt sie weiterhin mit 2 gemäß NRS an. Der Wundverband ist trocken, Durchblutung, Motorik und Sensibilität (DMS) sind intakt. Frau Meyer ist normotherm.
Verlegung. Vor der Verlegung aus dem AWR evaluieren die betreuende (und bislang weitestgehend selbstständig arbeitende) Pflegefachperson sowie im Sinne einer Qualitätskontrolle eine Anästhesistin bzw. ein Anästhesist des interprofessionellen Teams den Patienten noch einmal.
Dieser sollte aus dem AWR nur verlegt werden, wenn sich das Team einig ist. Es sind auch Komorbiditäten, Operationsfaktoren (Risiko, Dauer des Eingriffs, Blutverlust) und der Allgemeinzustand des Patienten zu berücksichtigen. Anschließend erfolgt eine Übergabe an die weiterführende Versorgungseinrichtung.
Pflegerisches Handeln im Aufwachraum
Alle Maßnahmen, die üblicherweise der allgemeinen Versorgung des Patienten dienen, finden auch im AWR Anwendung. Dies betrifft viele bekannte Prophylaxen (Dekubitus, Pneumonie, Atelektasen, Kontrakturen). Da ein Patient meist eher das „Schlechte“ oder die Komplikationen im Rahmen seines Krankenhausaufenthalts im Gedächtnis behält, sollten Pflegefachpersonen alles tun, um ihm die postoperative Phase so angenehm wie möglich zu gestalten. Auch die psychosoziale Komponente sollte nicht zu kurz kommen. Pflegefachpersonen sollten im AWR nicht mehr als vier Patienten gleichzeitig versorgen. Die Tätigkeit ist vergleichbar mit jener in einer Intermediate-Care-Einheit. Dies betrifft auch die allgemeine Ausstattung. Hierzu hat die Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin ausführlich Stellung genommen [7]. Auch die Abläufe im AWR sind dort noch einmal beschrieben.
[1] Ley B. SBAR und ABCDE – Instrumente für den Aufwachraum. PflegenIntensiv 2021; 18 (3): 70–73
[2] Thomm M. Schmerzanamnese, Methoden zur Schmerzerfassung und Dokumentation. In: Thomm M. Schmerzmanagement in der Pflege. 2., aktual. u. erw. Aufl. Berlin Heidelberg: Springer-Verlag; 2016: 11–22
[3] Thomm M. Schmerzanamnese, Methoden zur Schmerzerfassung und Dokumentation. In: Thomm M. Schmerzmanagement in der Pflege. 2., aktual. u. erw. Aufl. Berlin Heidelberg: Springer-Verlag; 2016: 29
[4] Kienbaum P, Schaefer MS, Weibel S et al. Update PONV – Was gibt es Neues bei der Prophylaxe und Therapie von postoperativer Übelkeit und postoperativem Erbrechen? Anaesthesist (2021). doi.org/10.1007/s00101–021–01045-z
[5] Johns DE, Gerling V, Pasker-de Jong PCM. Ice pops in the recovery room: effects on postoperative nausea and vomiting. Br J Anaesth. 2017; 118 (4): 637–638
[6] Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e. V. S3-Leitlinie „Vermeidung von perioperativer Hypothermie“. Aktualisierung 2019
[7] Nöldge-Schomburg G, Bause H, Prien T et al. Überwachung nach Anästhesieverfahren. Anästh Intensivmed 1997; 38: 216–218, Anästh Intensivmed 1998; 39: 202–203
