Am Universitätsklinikum Freiburg erarbeitete eine Arbeitsgruppe ein einheitliches Übergabekonzept für alle Intensivstationen. Als Grundlage diente das Kommunikationsmodell SBAR. Die Autorinnen und Autoren berichten über ihre Erfahrungen.
Auf den sieben Intensivstationen des Universitätsklinikums Freiburg (UKF) hat sich eine Übergabe aus zwei Schritten etabliert: In einer allgemeinen Kurzübergabe gibt das ärztliche Personal oder die pflegerische Schichtleitung zunächst relevante Informationen für die Zuteilung der Patientinnen und Patienten weiter. In der eigentlichen Übergabe vorzugsweise am jeweiligen Bettplatz werden dann alle wichtigen Patienteninformationen von einer Pflegefachperson an die nächste weitergegeben.
Um die inhaltliche Qualität der Übergaben zu erhöhen, entschied das UKF Mitte 2019, eine einheitliche und strukturierte Übergabeform auf allen sechs Intensivstationen einzuführen (die herzchirurgische Intensivtherapiestation gehörte zu diesem Zeitpunkt zum Universitäts-Herzzentrum Freiburg-Bad Krozingen und war daher nicht in das Projekt eingebunden).
Vorgehensweise. Für die Erarbeitung einer einheitlichen und qualitativ hochwertigen Übergabe wurde eine Projektleitung festgelegt und jeweils ein Mitarbeitender aus den teilnehmenden Bereichen für die Projektgruppe benannt. Meist handelte es sich hierbei um die Pflegefachliche Leitung der Station bzw. des Bereichs, die als stellvertretende Stationsleitung fungiert und für pflegefachliche Themen verantwortlich ist. Für die Umsetzung der Schulungen und Anleitungen wurden zudem die Pflegepädagogischen Leitungen eingebunden, die ebenfalls als stellvertretende Stationsleitungen fungieren und die für die Anleitung von Auszubildenden und für die Erstellung von pflegepädagogischen Konzepten zuständig sind. Beim ersten Treffen und bei managementrelevanten Fragestellungen wirkten auch die pflegerischen Stationsleitungen am Projekt mit.
Zunächst stand die Frage im Mittelpunkt, welche Struktur übergreifend für alle Fachbereiche genutzt werden kann, ohne Inhalte einzubüßen und qualitativ auf einem hohen Niveau zu bleiben. Ein Projektgruppenmitglied schlug das Kommunikationskonzept SBAR (kurz für: Situation, Background, Assessment, Recommendation, dt.: Situation, Hintergrund, Beurteilung, Empfehlung) vor, was von allen als eine gute Struktur erachtet wurde und bereits einigen Mitarbeitern aus dem Unterricht an der Akademie für medizinische Berufe des UKF bekannt war.
Die SBAR-Struktur stammt aus der US-amerikanischen Flug- und Atomenergieindustrie. Die Idee dahinter ist, dass die Begriffe mit einheitlichen Inhalten versehen werden, die bei der Übergabe immer in der gleichen Struktur genannt werden. Hierbei sollen relevante Punkte erwähnt und Informationsverluste vermieden werden [1, 2]. Dadurch, dass ein Bereich die Inhalte, die hinter den einzelnen Punkten genannt werden sollen, selber definieren muss, ist das Tool sehr flexibel [1].
Die SBAR-Struktur wird von der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) empfohlen [3] und die Weltgesundheitsorganisation (WHO) schlägt sie als ein Lösungskonzept für die Erhöhung der Patientensicherheit im Rahmen der Kommunikation vor, um die Vollständigkeit der Informationen bei der Patientenübergabe sicherzustellen [2].
In der Projektgruppe wurden zwei unterschiedliche Ideen entwickelt. Zwei Bereiche entschieden sich für eine lesende Übergabe, bei der die Pflegenden sich nach der allgemeinen Kurzübergabe die Patientendokumentation nach der SBAR-Struktur durchlesen, um einen umfassenden Blick über die Patientensituation zu bekommen. Durch die Nutzung der vorgegebenen Struktur konnte sichergestellt werden, dass alle relevanten Punkte erfasst wurden. Anschließend können die Pflegenden der Folgeschicht bei den entsprechenden Kollegen nachfragen, falls Unklarheiten vorliegen. Die anderen Bereiche entschieden sich für die mündliche Übergabe mit der SBAR-Struktur.
Testphase. Die Bereiche erstellten individuelle und fachbezogene Pocketcards, die die Struktur und deren hinterlegte Inhalte abbilden. Sie sollen den Pflegenden als Unterstützung dienen, um die richtige Struktur anzuwenden. Die fachbezogenen Pocketcards ähneln der finalen Pocketcard (Abb. 1). Stationsinterne Kurzfortbildungen wurden angeboten und die ersten Begleitungen der Pflegenden durch die Leitungsteams während der Übergabe starteten. Zusätzlich wurden weitere sog. Key User benannt, um die Umsetzung der SBAR-Struktur zu begleiten, die Leitungsteams zu unterstützen und die Pflegenden flächendeckend immer wieder daran zu erinnern, die neue Struktur anzuwenden.
Rückmeldung der Pflegenden. Nach der dreimonatigen Testphase im Frühjahr 2020 hatten die Pflegenden die Möglichkeit, Rückmeldungen zur neuen Übergabestruktur an die Leitungsteams zu geben.
Positive Aspekte der lesenden Übergabe nach der SBAR-Struktur und dem anschließenden Nachfragen waren: mehr Ruhe, Verbesserung der Dokumentation, bessere Fokussierung, Konzentration auf das Wesentliche und Weitergabe des aktuellen Status. An negativen Aspekten wurden genannt: keine Verbesserung der Struktur, teilweise zu unruhige Umgebung, Angst vor Informationsverlusten und kein Zeitgewinn. Insbesondere bei „Langliegern“ wurde es als schwierig empfunden, sich einen Überblick zu verschaffen und den bisherigen Verlauf lesend gut nachzuvollziehen.
Die mündliche Übergabe nach der SBAR-Struktur wurde von einer Studentin der Pflegewissenschaft im Rahmen von Interviews evaluiert. Sie kam zu folgenden Erkenntnissen [4]: Alle drei Befragten, die in ihrem Arbeitsalltag bereits mit der Übergabe nach SBAR konfrontiert waren, hatten Wissen zu und über das Konzept; jedoch hatte nur eine der drei Mitarbeiterinnen eine der Schulungen besucht. Die Erstentwürfe der Pocketcards wurden von allen als hilfreich zum Einhalten der Struktur gesehen [4].
Optimierung. Nach den sehr heterogenen Rückmeldungen wurde die Entscheidung von der Projektgruppe getroffen, eine vollständig einheitliche Struktur und auch einen einheitlichen Ablauf der Übergabe über alle Intensivstationen hinweg aufzubauen und zu etablieren. Es wurde entschieden, dass Pflegende sich nach der allgemeinen Kurzübergabe einen ersten Überblick in der elektronischen Patientendokumentation verschaffen können.
Anschließend wird eine mündliche Übergabe am Patientenbett nach der SBAR-Struktur durchgeführt. Diese wurde auf der Basis der neu gewonnenen Informationen aufgebaut. So wurde die Pocketcard überarbeitet und zusätzlich die Struktur des ABCDE-Schemas (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Environment bzw. Exposure) als ein bekanntes Instrument zur strukturierten Kommunikation in Notfallsituationen [5] im Bereich „Assessment“ hinterlegt (Abb. 1). Um das soziale Umfeld mit aufzunehmen, wurde nach dem „E“ noch das „F“ für Familie hinzugefügt. Die Vorderseite der Pocketcard bildet die Übergabestruktur ab, die Rückseite dient als Gedächtnisstütze.
Zusätzlich wurde eine einheitliche Schulungspräsentation von der Pflegepädagogischen Leitung einer der Intensivstationen für alle eingebundenen Stationen erstellt. Ziel war es, über einen Zeitraum von vier Monaten ca. 80 Prozent der Pflegenden zu schulen.
Herausforderungen. Aufgrund der Coronapandemie konnten die Schulungen der einheitlichen Struktur nicht in Präsenz stattfinden. Daraufhin hinterlegte die Pflegepädagogische Leitung die Schulungspräsentation mit dem fachlichen Inhalt in Form von gesprochenem Text und als Slideshow auf einer allen Pflegenden zugänglichen Online-Plattform, sodass die Präsentation eigenständig durchgegangen werden konnte. Dadurch ist es gelungen, dass nach etwa vier Monaten ein Großteil der Pflegenden geschult war.
Auffällig war, dass viele Pflegende in Stresssituationen schnell wieder in ihre bekannten und vertrauten Übergabemuster zurückfielen. Die Leitungsteams und die Key User mussten und müssen immer noch an die Umsetzung der Struktur erinnern und auffordern, Übergaben anhand der SBAR-Struktur durchzuführen. Der Kulturwandel zu Änderung eingeübter Übergabeabläufe ist komplex und dauert weiter an. Pandemiebedingt konnten Übergabebegleitungen nur punktuell erfolgen.
Ausblick. Aktuell wird eine Prozessevaluation durchgeführt, um zu prüfen, wie die Übergabe nach der SBAR-Struktur in welchem Rahmen angewendet wird. Hierzu wurde ein Evaluationsbogen, der den strukturierten Ablauf der Übergabe nach SBAR prüft, erstellt, ein Pretest durchgeführt und der Bogen angepasst. Es wird ausschließlich die Umsetzung der SBAR-Struktur evaluiert, keine qualitativen Inhalte. Zusätzlich sollen in Stationsbesprechungen Rückmeldungen aus den Teams sowohl zu förderlichen und hinderlichen Faktoren als auch zu Vor- und Nachteilen eingeholt werden, um den Übergabeprozess unter der Einbindung der unterschiedlichen Teams weiter optimieren zu können.
Mittlerweile sind viele der anderen Stationen am UKF an einer Übergabe nach SBAR interessiert oder in den ersten Planungen, die Übergabe nach SBAR auch in ihren Bereichen umzusetzen.
Fazit. Mit der Einführung der SBAR-Struktur für die Übergabe wurde auf den eingebundenen Intensivstationen die Voraussetzung für ein einheitliches Vorgehen geschaffen. Weiterbildungsstätten, Fachweiterbildungsteilnehmer, Pflegende aus dem Springerpool und natürlich auch die Pflegenden aus den verschiedenen Teams können es anwenden. Das Schulungsvideo kann jederzeit genutzt werden.
Dennoch hat sich gezeigt, dass die Änderung einer Übergabekultur ein komplexes Unterfangen ist, das viel Zeit, Geduld und Beharrlichkeit benötigt. Bis die SBAR-Struktur wirklich internalisiert und als selbstverständlich angesehen wird, sind noch Anstrengungen nötig. Hoffnung macht, dass die Struktur im Rahmen der Prüfung der Intensivfachweiterbildung eingefordert wird und dass weitere Bereiche bzw. Abteilungen am UKF ebenfalls ihr Interesse an einer Einführung der SBAR-Struktur im Rahmen ihrer Übergabe bekundet haben. Durch eine solche sukzessive Ausweitung auf andere Bereiche bzw. Abteilungen könnte eine einheitliche Übergabequalität und Sprache von der Aufnahme bis zur Entlassung über Abteilungsgrenzen hinweg erreicht werden, auch wenn die SBAR-Struktur von jedem Bereich selbst für die Bedürfnisse definiert werden muss [6].
[1] Pilz S et al. SBAR als Tool zur fokussierten Kommunikation. GQMG, Gesellschaft für Qualitätsmanagement in der Gesundheitsversorgung e. V. 2018, Arbeitshilfe Bessere Kommunikation 2
[2] Organization WH. Kommunikation bei der Patientenweiterleitung. Lösungskonzepte zur Patientensicherheit. WHO Press; 2007
[3] DGAI. Empfehlung Strukturierte Patientenübergabe in der peri- operativen Phase – Das SBAR-Konzept. Anästh Intensivmed, 2016. 57: 88–90
[4] Petzel C, Feuchtinger J. Wie wird das SBAR Konzept seit der ersten Implementierung von Pflegenden der Neurologischen Intensivstation der Universitätsklinik Freiburg eingeschätzt? Praxisentwicklungsprojekt. Universitätsklinikum Freiburg; 2020
[5] Hexmann M. Arbeitsblatt Notfallmedizinische Arbeitstechniken und Monitoring, Das ABCDE-Schema. Thieme; 2018
[6] Chiera A, Son S. Keine Information geht verloren. Die Schwester | Der Pfleger 2021; 60 (7): 112–115
