Dem Stuhlgang werde auch auf Intensivstationen nur wenig Beachtung geschenkt – zu wenig, sagt Rolf Dubb, Experte zum Thema Stuhlmanagement. Denn viele Komplikationen ließen sich bei professionellem Umgang vermeiden. Ein Gespräch über Bettpfannen, Assessments, moderne Stuhldrainagesysteme und Qualitätskriterien, auf die Pflegende bei der Auswahl achten sollten.
Herr Dubb, wenn man nach Artikeln oder Studien zur Stuhlinkontinenz auf der Intensivstation sucht, findet man nur sehr wenige. Woran liegt das?
Das Thema Stuhlgang ist auf der Intensivstation immer noch eine Randerscheinung. Für die Ärzte ist meist nur interessant: Hat der Patient Stuhlgang – ja oder nein? Und die Pflegenden sorgen zwar dafür, dass die Ausscheidungen entfernt werden, bewerten aber nur selten die Beschaffenheit und Qualität des Stuhls. Zu oft ist das Thema auch noch schambesetzt. Ich habe vor einigen Jahren mit meinen Kollegen Arnold Kaltwasser und Oliver Rothaug zum Thema recherchiert und wir haben ebenfalls festgestellt: Es gibt so gut wie keine Veröffentlichungen oder gar Studien zu diesem Thema. Und das hat sich bis heute nicht wesentlich geändert.
Was sind typische Probleme von Intensivpatienten im Zusammenhang mit der Stuhlausscheidung?
Meist gibt es zwei Extreme, die auftreten: Diarrhöen, bedingt durch Magen-Darm-Infekte sowie Antibiotika, oder auf der anderen Seite Obstipationen, bedingt durch Immobilität und zum Beispiel Opiate. Typische Folgen einer Diarrhö sind meist Hautmazerationen bis zur Dermatitis, weil der Patient zu lange in einem feuchten, keimbelasteten Milieu liegt. Natürlich wird versucht, ihn so schnell wie möglich zu reinigen, oft geht das aber nicht sofort. Vielleicht ist der Patient gerade instabil oder es braucht mehrere Personen, um ihn zu drehen. Und schon liegt der Patient eine halbe Stunde in seinem Stuhlgang.
Wie hoch ist das Risiko einer Inkontinenz-assoziierten Dermatitis, kurz IAD, oder eines Dekubitus im Sakralbereich?
Die Gefahr ist bei einer Diarrhö relativ groß, auch wenn es dazu meines Wissens keine randomisierten Studien gibt. Häufig sind Intensivpatienten immunsupprimiert und von daher für Hautentzündungen besonders anfällig. Und selbst wenn die Waschlotionen pH-neutral sind und die Haut im Intimbereich nur vorsichtig getupft wird: Die Haut wird bei Durchfällen immer wieder chemischen Substanzen und mechanischer Irritation ausgesetzt. Und je häufiger das gemacht wird, desto schwieriger werden die Hautverhältnisse. Von daher sind Stuhldrainagesysteme eine gute Entwicklung, weil sie verhindern, dass immer wieder neue hautschädigende Reize gesetzt werden.
Wie erfolgt der Stuhlgang auf der Intensivstation normalerweise?
Viele Intensivpatienten werden tatsächlich noch auf die Bettpfanne gesetzt. Manchmal wird vorher auch ein Einlauf gegeben oder ein Darmrohr gelegt. Die Gefahr dabei: Jede Manipulation birgt ein Verletzungsrisiko für den Patienten. Auch sind Darmrohre sehr hart und werden von den Patienten als unangenehm erlebt. Hinzu kommt, dass es bei manchen Patienten schwierig ist, sie auf die Bettpfanne zu setzen – zum Beispiel, wenn sie polytraumatisiert sind oder eine Hüft-TEP haben. Die Intensivbetten haben auch keine Vertiefung für die Bettpfanne, sodass der Patient quasi in einem unphysiologischen Bogen auf der Pfanne liegt – das ist alles nicht ideal. Manchmal wird auch ein Moltex unter den Patienten gelegt, das ist aber eher die Ausnahme.
Gibt es Leitlinien für die Behandlung zum Stuhlmanagement bei Intensivpatienten?
Nein. Die Stuhlausscheidung wird aber in unterschiedlichen Leitlinien am Rande thematisiert, zum Beispiel in der S3-Leitlinie „Palliativmedizin für Patienten mit einer nichtheilbaren Krebserkrankung“. Dort findet man Hinweise zur Stuhlmodifikation oder Schmerztherapie bei Obstipation. Es gibt aber keine explizite Leitlinie zum Stuhlmanagement bei Intensivpatienten. Die Kollegen Kaltwasser, Rothaug und ich haben deshalb 2012 einen Algorithmus entwickelt, der das Vorgehen bei Diarrhö und Obstipation auf der Intensivstation beschreibt.
Empfehlen Sie den Einsatz von speziellen Skalen bei Stuhlinkontinenz, zum Beispiel die Bristol-Stool-Chart, übersetzt Bristol-Stuhlform-Skala?
Auf jeden Fall. Im Moment findet quasi kein Monitoring des Stuhlgangs statt. Der Arzt oder die Ärztin fragt in der Visite: „Haben Sie Stuhlgang gehabt?“ Der Patient sagt „Ja“, sofern er kann, und dann gibt es einen Strich in der Kurve. Und wenn der Patient sagt, er hat Durchfall, dann gibt es halt zwei Striche. Oder einen dicken Strich. Da gibt es keinerlei Vereinheitlichung. Kaum dokumentiert werden die Stuhlgangfrequenz oder die -beschaffenheit wie Farbe, Geruch, Beimengungen und so weiter. Mit der Bristol-Stool-Chart kann der Stuhl von Typ 1 – schwere Obstipation – bis Typ 7 – schwerer Durchfall – klassifiziert werden. Die Skala ist leicht einzuführen und es gibt eine einheitliche Beschreibung des Stuhlgangs für alle Berufsgruppen. Das macht definitiv Sinn. Einschränkend muss man jedoch sagen: Die Bristol-Stool-Chart ist nicht so gut erforscht wie andere Skalen, und es gibt keine Auswahl an unterschiedlichen Skalen, wie zum Beispiel bei Schmerzskalen.
Würden Sie auch eine Skala empfehlen, um den Hautzustand einzuschätzen, zum Beispiel den IADS-Score, kurz für „Incontinence-Associated Dermatitis and its Severity“?
Man sollte sowohl den Stuhlgang als auch die Hautbeschaffenheit in der Intimregion beurteilen – ob jetzt mit der IADS oder einer anderen dafür geeigneten Skala. Beides muss Hand in Hand gehen. So könnte man zum Beispiel sehen, dass der Patient sich in Richtung Diarrhö entwickelt, der Hautzustand aber noch gut ist. Erkennt die Pflegeperson, dass sich die Haut verändert, kann sie frühzeitig intervenieren. Wenn man sowohl den Stuhlgang als auch die Haut kontinuierlich beurteilt und beides dokumentiert, ist man auf der relativ sicheren Seite, dass der Patient keine Komplikationen entwickelt. Dann kann man frühzeitig intervenieren.
Und frühzeitig intervenieren, würde heißen, ein Stuhldrainagesystem einzusetzen?
Es würde bedeuten, im Team zu diskutieren, ob ein Stuhldrainagesystem sinnvoll und möglich ist oder ob es andere Hilfsmittel und Möglichkeiten gibt, die Haut zu schützen.
Wann sollte ein Stuhldrainagesystem zum Einsatz kommen?
Früher wurden Stuhldrainagesysteme eigentlich nur eingesetzt, wenn der Patient eine Diarrhö hatte. Mittlerweile sind weitere Indikationen hinzugekommen, etwa wenn der Patient immobil ist oder wenn ein Minimal Handling erforderlich wird, wie in der Neurochirurgie. Immer wenn ein Patient sich nicht bewegen kann, nicht gedreht werden sollte, massiv instabil ist oder ein schweres Schädel-Hirn-Trauma hat, sollte über ein Stuhldrainagesystem nachgedacht werden.
Kann ein Stuhldrainagesystem auch indiziert sein, wenn keine Diarrhö vorliegt?
Durchaus. Eine Indikation kann zum Beispiel sein, wenn bereits Hautirritationen oder Dekubitalgeschwüre im Sakralbereich vorliegen. Oder wenn ein Patient große Kanülen in der Leiste liegen hat – denken Sie nur an die COVID-Patienten, die eine ECMO haben. Mit einem Stuhldrainagesystem kann man die Gefahr, dass es zu Infektionen an dieser Kanülierung und damit zur Sepsis kommt, deutlich reduzieren.
Welche Hilfsmittel zum Stuhlmanagement kommen generell auf der Intensivstation zum Einsatz?
Es gibt drei Arten. Das beginnt mit einem Fäkalkollektor, den man wie einen Stomabeutel auf den Anus aufklebt und damit den Stuhlgang auffängt. Nachteile sind, dass es oft Probleme mit der Dichtigkeit gibt, gerade wenn ein Patient sich bewegt, und dass der Fäkalkollektor leicht abgehen kann. Wenn die Haut bereits gereizt ist, gibt es über einen Fäkalkollektor zudem eine weitere Irritation, die die Haut schädigen kann. Eine weitere Möglichkeit ist ein klassisches Darmrohr, das man in den Anus einlegt. Darüber kann man auch einen Einlauf verabreichen. Ein Darmrohr hat den Nachteil, dass es nicht explizit abdichtet und sehr hart ist. Damit besteht die Gefahr, dass es zu Verletzungen im Analbereich und Rektum kommen kann. Grundsätzlich sind Darmrohre auch nicht dafür zugelassen, über längere Zeit im Patienten zu liegen. Die dritte Stufe wären dann die klassischen Stuhldrainagesysteme.
Wie funktionieren diese?
Diese werden in den Anus eingebracht und dichten diesen mit einem zweigeteilten Ballon ab – sowohl von innen als auch von außen. Das System liegt dann im Enddarm und der Stuhl wird über ein Lumen nach außen geleitet. Dafür muss der Stuhl möglichst breiig oder flüssig sein – ist der Stuhl fest, muss er über Medikamente modifiziert werden. An den Schlauch des Drainagesystems ist ein Beutel angeschlossen, in den der Stuhl geleitet wird. Das ideale Stuhldrainagesystem sollte möglichst wenig Druck auf den Anus und das Rektum ausüben und trotzdem extrem dicht sein, damit außen nichts vorbeifließt.
Gibt es verschiedene Systeme auf dem Markt?
Ja, es gibt Premiumsysteme und Systeme, die etwas einfacher sind. Vom Grundsatz her funktionieren alle gleich. Dennoch gibt es deutliche Qualitätsunterschiede.
Worauf sollten Pflegende bei der Auswahl eines Systems achten?
Wichtige Qualitätskriterien sind eine sehr gute Dichtigkeit, ein minimaler Druck auf den Anus und eine hohe Geruchshemmung, zum Beispiel mittels Aktivkohle. Ein wichtiges Kriterium ist auch, dass das System so dicht ist, dass es bei der Mobilisation nicht direkt verrutscht. Das System, das diesen Qualitätskriterien am besten entspricht, sollte dann zum Einsatz kommen – auch wenn es fünf Cent teurer ist als das andere. Hier ist es wie im Leben auch: Wenn man billig kauft, kauft man in der Regel zweimal. Deshalb müssen wir Stuhldrainagesysteme preiswert, aber auch gut kaufen. Mit einem Stuhldrainagesystem, das nicht dicht ist, ist niemandem gedient.
Welche Systeme sorgen für eine hohe Dichtigkeit und möglichst wenig Druck auf den Anus?
Es gibt ein neues System mit einem aufblasbaren Ballon, der eine ähnlich dünne Membran hat wie ein Tubus-Cuff. Hier braucht es so gut wie keine Luft, um den Anus gut abzudichten. Dieses System gibt es seit etwa drei Jahren auf dem Markt und es ist eine wirkliche Innovation. Wir haben den Prototypen damals auf unserer Intensivstation getestet und die Ergebnisse waren beeindruckend: Mit minimalem Druck erreicht man eine extrem hohe Dichtigkeit. Mittlerweile ist das System in verschiedenen Krankenhäusern im Einsatz. Andere Systeme haben einen Indikator am Ballon, sodass man den Druck ablesen kann. Das ist vorteilhaft – dennoch haben diese Systeme den Nachteil, dass relativ viel Luft appliziert werden muss, damit ein Druck zur Abdichtung entsteht.
Und je mehr Luft, desto höher ist die Gefahr von Drucknekrosen?
Genau. Der Anus selbst ist ein Muskel und wenn dieser sehr stark gedehnt wird und unter permanentem Druck steht, können Nekrosen entstehen oder es kann anschließend auch zu einer Stuhlinkontinenz kommen, wenn die Systeme nicht fachgerecht eingesetzt werden.
Fäkalkollektoren oder auch Darmrohre würden Sie auf keinen Fall für eine längere Zeit empfehlen?
Wenn man mit dem Gedanken spielt, einen Fäkalkollektor einzusetzen, würde ich eher überlegen, ob die Indikation zum Einsatz eines Stuhldrainagesystems besteht. Wenn man hier ein gutes System verwendet, sind sowohl das Risiko für Komplikationen als auch der Komfort für den Patienten deutlich höher.
Was ist im Umgang mit Stuhldrainagesystemen zu beachten?
Stuhldrainagesysteme dürfen maximal 29 Tage liegen bleiben und müssen dann ersetzt werden. Das hängt damit zusammen, dass alles, was länger als 29 Tage liegt, als Implantat gilt. Und Implantate benötigen ein anderes Zulassungsverfahren. Aus pflegerischer Sicht ist es wichtig zu beobachten, dass das System dicht ist, nicht riecht und dem Patienten keine Beschwerden verursacht. Der Beutel sollte regelmäßig gewechselt werden – von einer Entleerung ist aufgrund der Kontaminationsgefahr abzuraten. Auch sollte man wissen: Die Anlage eines Stuhldrainagesystems ist ziemlich komplex. Wenn es liegt, muss auch regelmäßig überwacht werden, ob das System noch richtig liegt.
Wie kann es generell gelingen, das Stuhlmanagement auf Intensivstationen zu verbessern?
Das Wichtigste ist: Es braucht ein anderes Bewusstsein für das Thema. Pflegenden und auch Medizinern sollte klar sein, dass der Stuhlgang ein wichtiges Thema ist und genauso ein Monitoring erfordert wie die Sättigung, der Blutdruck oder andere Parameter. Doch dazu muss das Thema aus dieser Schmuddel- oder Schamecke, in der es noch steckt, herausgeholt werden. Nur über ein gutes Monitoring mit Skalen – sowohl des Stuhlgangs als auch der Haut – merken Pflegende frühzeitig, wenn sich etwas verändert. Und dann können sie entsprechend intervenieren und damit Komplikationen vorbeugen. Wenn sie warten, bis eine schwere Diarrhö oder auf der anderen Seite eine schwere Obstipation vorliegt, müssen sie sehr viel stärker intervenieren und kommen dann schnell in eine zyklothyme Kurve – die Situation rutscht also leicht wieder ins andere Extrem und dann muss man erneut gegensteuern.
Empfehlen Sie, einen Algorithmus einzusetzen?
Ein Algorithmus ist sehr hilfreich und zeigt, welches das richtige Vorgehen ist. Der von uns entwickelte Algorithmus wird auf mehreren Stationen bereits als Grundlage für hausinterne Standards genutzt. Trotzdem gibt es sicherlich noch viele Stationen, die das einfach aus dem Bauch heraus machen. Insgesamt muss man aber sagen, dass die Akzeptanz von Stuhldrainagesystemen in den vergangenen Jahren deutlich gestiegen ist.
Braucht es mehr Schulungen zum Thema Stuhlmanagement?
Schulungen sind sicherlich gut, auch wenn man mit Stuhlmanagement wohl niemanden hinter dem Ofen hervorlocken kann. Das Thema sollte deshalb nicht isoliert besprochen, sondern mit anderen Vorträgen kombiniert werden, zum Beispiel mit Weaning oder Sepsisvermeidung. Ich glaube, das Entscheidende ist aber, ein anderes Bewusstsein für das Thema zu schaffen. Oft wird der Stuhlgang noch als lästiges Übel gesehen. Der Patient wird zwar gesäubert, aber es erfolgt keine professionelle Bewertung. Auch Stuhlgang braucht ein gutes Monitoring. Würde dieses regelhaft durchgeführt, könnten Pflegende in der Kurve nachschauen und sehen, dass sich der Patient in den letzten zwei, drei Tagen in Richtung Diarrhö entwickelt hat. Der Hautzustand ist leicht gereizt, also müssen sie nun intervenieren – ob mit einem Stuhldrainagesystem oder einer anderen Maßnahme. Das wäre für mich professionelle, evidenzbasierte Pflege.
