"Eine Frage der Dichtigkeit"

Gerade auf Intensivstationen leiden viele Patienten unter dünnflüssigem Stuhl. Georg Niederalt, Pflegeexperte für Stuhlableitungssysteme, erklärt im Interview, welche Indikationen die verschiedenen Systeme erfordern und worauf bei deren Anwendung zu achten ist.

Herr Niederalt, seit wann gibt es Stuhlableitungs­systeme?

Seit etwa 20 Jahren. Damals waren Systeme zur Urinkontinenz bereits Standard. Da sich der Urin sehr gut beherrschen ließ, gab es die Überlegung, auch etwas zu generieren, um dünnflüssigem Stuhl Herr zu werden. Den Anfang machten anale Tuben, die immer weiterentwickelt wurden.

Warum sind auf einer Intensivstation so viele Patientinnen und Patienten von fäkaler Inkontinenz betroffen?

Intensivpatientinnen und -patienten werden immer häufiger analgosediert, intubiert, beatmet und sind häufig an sehr viele medizinische Geräte angeschlossen. Aufgrund dieser Vielzahl medizinischer Devices ist es sehr schwierig, einer Patientin oder einem Patienten die fäkale Kontinenz zu erhalten. Es ist zudem ein klares Ziel der Intensivmedizin, mittels Bowel-Management für Stuhlgang zu sorgen, weil infolge der Analgosedierung auch eine Darmmobilität herabgesetzt wird.

Welche medizinischen Probleme und Risiken ergeben sich für Intensivpatientinnen und -patienten mit dünnflüssigem Stuhl?

Flüssiger Stuhlgang geht unbeabsichtigt ab und die Patientin oder der Patient liegt dann darin. Der Stuhl enthält Verdauungsenzyme, die sehr aggressiv sind und die perianale Hautumgebung angreifen. Daraus ent­wickeln sich als ein sehr häufiges Krankheitsbild peri­anale Dermatiten. In der Intensivpflege sprechen wir von Inkontinenz-assoziierter Dermatitis, kurz IAD. im Klinikalltag hingegen wird meist Dekubitus als Krankheitsbild genannt. Häufiger ist jedoch die IAD ursächlich für Hautläsionen. Zwanzig bis vierzig Prozent der Dekubitalgeschwüre bei gleichzeitiger analer Inkontinenz auf Intensivstation sind eigentlich fachlich richtig einer IAD zuzuordnen. Da Intensivpatientinnen und -patienten sehr stark durch Immobilität geprägt sind, erschwert dies eine gute Wundversorgung.

Welche Indikationen sprechen neben IAD und Dekubitus außerdem für ein Stuhlableitungssystem?

Zu den Indikationen gehören auch OP-Gebiete. Zum Beispiel nach plastisch-chirurgischen Eingriffen, wie dem Einsetzen von Schwenklappen, um große Dekubitalgeschwüre mit einer Hautdeckung zu behandeln. Und um dieses OP-Ergebnis zu sichern, darf dieses Areal nicht mit Stuhlgang in Berührung kommen. Mit anderen Worten: Wenn das OP-Gebiet perianal ist, kann ein Stuhlableitungssystem zur Sicherung des OP-Ergebnisses eingesetzt werden. Ein anderes Beispiel sind sehr instabile Patientinnen und Patienten mit schweren Schädel-Hirn-Traumata. Sie sind stark immobilisiert. Und dann gibt es noch spezielle medizinische Indikationen, wie sehr oft während der Coronapandemie: Bauchlagen und die ECMO-Behandlungen, also die extrakorporale Membranoxygenierung, benötigen großlumige intravasale Zugänge in der Femoralgegend im Sinne einer Infektionsprophylaxe. Stuhlableitungssysteme helfen ferner prophylaktisch, Kreuz- oder Umgebungskontaminationen zu vermeiden. Etwa bei Vancomycin-resistenten Enterokokken, kurz VRE, also multiresistenten Darmkeimen, oder Clostridium difficile.

Wann macht ein Stuhldrainagesystem Sinn?

Für jede Abteilung sollte in einer SOP geregelt sein, wann die direkte Indikationsstellung für ein Stuhl­ableitungssystem gegeben ist. Das sollte jede Abteilung speziell auf ihre Krankheitsbilder abstimmen. Auf unserer Intensivstation gilt: Hat eine Patientin oder ein Patient häufiger als zwei- bis dreimal am Tag flüssigen Stuhl und sind keine Kontraindikationen gegeben, sehen wir ein Stuhlableitungssystem vor. Mit Blick auf die Gastroenterologie – also bezogen auf Blutungen oder Darmerkrankungen – macht das Sinn, weil sich diese Krankheitsbilder nicht anders beherrschen lassen.

Welche Kontraindikationen sprechen gegen das Legen eines Ableitungssystems?

Als Kontraindikationen würde ich aufführen: Analstrikturen, große Hämorrhoiden innen und außen, Blutungen im anorektalen Bereich und chirurgische Eingriffe am Rectum. Letzteres wäre zuerst mit der Operateurin oder dem Operateur abzuklären. In jedem Fall sind medizinische Kolleginnen und Kollegen zu befragen, ob von deren Seite Kontraindikationen vorliegen.

Stellt in Ihrem Haus grundsätzlich eine Ärztin oder ein Arzt die Indikation für eine Stuhlableitung?

Die Indikationsstellung macht in unserer Abteilung gemäß SOP die Pflege. Dank jahrelanger Erfahrung ist die Expertise für die Indikationsstellung auf die Pflege übergegangen. Wir halten aber noch Rücksprache mit dem ärztlichen Dienst.

Welche Stuhlableitungssysteme gibt es in Deutschland und wo liegen die Unterschiede in den Systemen?

Es gibt verschiedene Stuhlableitungssysteme auf dem Markt in Deutschland, deren Hauptunterschied in der Blockung liegt. Dies ist eine Frage der Dichtigkeit. Zwei Systemtypen gibt es: Blockung mit Wasser und Blockung mit Luft. Mit Luft gibt es nur einen Anbieter in Deutschland und mehrere Anbieter mit Wasser. Sollte sich ein System als nicht dicht erweisen, könnte das Pflegepersonal auf ein anderes umsteigen. Denn jeder Mensch ist anatomisch individuell. Sinnvoll wäre es, jeweils einen Vertreter der verschiedenen Blockungsarten zur Hand zu haben. Aber in knapp 95 Prozent aller Krankenhäuser verfügen die Intensiv­stationen nur über ein System. Die Einrichtungen müssen sich nun mal für ein System entscheiden.

Was ist im Umgang mit Stuhldrainagesystemen zu beachten? Wie lange dürfen sie liegen?

Die Stuhldrainagesysteme dürfen bis zu 29 Tage liegen bleiben. In der abteilungsinternen SOP sollte aber geregelt sein, wie sie zu pflegen sind. Das heißt, sie müssen gespült werden. Die Durchgängigkeit muss kontinuierlich gewährleistet sein und überprüft werden. Es darf nicht zu einem Rückstau kommen. In welchem Intervall genau mit wie viel Milliliter gespült wird, sollte die Fachexpertin oder der Fachexperte vor Ort in der Abteilung klären.

Wie lange dauert die Schulung/Anleitung von Pflegefachpersonen für das Legen eines Ableitungssystems?

Die Anforderungen sind äußerst niedrig. Neue Mit­arbeitende werden ganz klassisch zu Indikationen und Kontraindikationen eingewiesen. Das Legen des Stuhlableitungssystems wird im Rahmen der Einarbeitung mindestens zwei-, dreimal gezeigt. Unter Aufsicht nehmen die Anzuleitenden dann das Legen ebenfalls zwei-, dreimal vor. Anschließend dürfen sie selbstständig legen. Meiner Meinung nach sollte das Legen eines Stuhlableitungssystems Aufnahme finden in die strukturierte pflegerische Einarbeitung.

Was ist zu tun, wenn es zu einer Leckage kommt? Ist das System dann neu zu legen?

Eine leichte Undichtigkeit in bis zu zehn Prozent aller Fälle ist aus meiner Sicht tolerabel und als Qualitätsindikator in Ordnung. Ist eine Leckage gegeben, ist zunächst das System zu replatzieren. Reicht das nicht, ist eine Modifikation der Blockung angezeigt. Es darf jedoch nicht zu einer Überblockung kommen.

Wie lässt sich eine Überblockung vermeiden?

Dazu haben manche Hersteller eine Indikatorenstellung für eine Überblockung in ihre Systeme eingebaut. Eine Pflegefachperson muss wissen, wann es zu einer Überblockung kommt.

Muss das Ableitungssystem für die Mobilisation der Patientinnen und Patienten entfernt werden?

Wir ermöglichen in unserer Intensivstation mit dem Stuhlableitungssystem die Frühmobilisation, aber auch die Mobilisation aus dem Intensivbett raus. Wir haben sogar Patientinnen und Patienten, die im Zimmer umhergehen im Sinne der Physiotherapie. Auch da kann ein Stuhlableitungssystem liegen bleiben. Wenn das System gut liegt, wird die Patientin oder der Patient es nicht als Fremdkörper wahrnehmen. Auf unserer Station liegt der Anteil der Erkrankten, die ein Stuhlableitungssystem nicht tolerieren, bei unter fünf Prozent.

Wie nehmen die Patientinnen und Patienten selbst das Ableitungssystem an und wahr?

Sind Patientinnen und Patienten von einer Diarrhö geplagt und benötigen intensivmedizinische Behandlung aufgrund ihres vielfältigen Krankheitsbildes, sind sie froh und dankbar, wenn sie sich nicht um ihren Stuhlgang kümmern müssen und auch merken, dass sie nicht dauernd im Nassen liegen. Hier spielt also die Lebensqualität des Intensivpatienten eine große Rolle. Diese Qualität wird mit einem Ableitungssystem eindeutig erhöht, weil der Faktor Scham, Verletzung der Intimsphäre, die mit jeder Intimreinigung einhergeht, minimiert oder sogar komplett vermieden wird. Die Patientinnen und Patienten wissen die Vorteile des Systems zu schätzen: Sie wissen, sie müssen nicht mehr saubergemacht werden, liegen nicht immer wieder im Nassen oder müssen auch keine Geruchsbelästigung mehr befürchten. Das macht den Aufenthalt für die Patientinnen und Patienten sehr viel angenehmer. In Sachen Würde und Scham sind Ableitungssysteme ein großer Pluspunkt in der Intensivpflege geworden.

Das Personal dürfte ebenfalls von einem solchen System profitieren …

Für Pflegefachpersonen ist das Säubern infolge dünnflüssigen Stuhlgangs immer ein Eingriff in die Intimsphäre des Intensivpatienten. Das ist auch für das Personal schambehaftet und natürlich auch eine unangenehme Tätigkeit mit ebenso unangenehmen Gerüchen. Das heißt, Stuhlableitungssysteme schaffen auch Entlastung für das Pflegepersonal.

Wie sehen Sie die Zukunft der Drainagesysteme? Wo sehen Sie Verbesserungsbedarf?

Es ist für mich inzwischen undenkbar, eine Intensiv­patientin oder einen Intensivpatienten mit Diarrhö ohne Stuhlab­leitungssystem adäquat zu behandeln. Vierzig bis fünfzig Prozent der Patientinnen und Patienten auf unserer Intensivstation haben ein Stuhlableitungssystem. Ich sehe die Zukunft von Stuhlableitungssystemen vor allem in der Intensivpflege. Entwicklungspotenzial sehe ich in der Verbesserung der Blockung zu immer mehr Dichtigkeit, um Haut­irritationen oder Ulzerationen im Darm zu vermeiden. Es muss also so geblockt sein, dass der Darm dicht ist. Umgekehrt darf aber nicht so überblockt werden, also so starker Druck ausgeübt werden, dass die Schleimhaut verletzt wird. Daran arbeitet die Forschung eben­so wie an der Dichtigkeit des Ableitungsschlauchs aus Poly­urethan oder Silikon. Außerdem werden Verbesserungen angestrebt, um den Ableitungsbeutel kontaminationsfrei zu wechseln. Und an der Geruchsneutralität wird weiter geforscht.