Die aktualisierte S3-Leitlinie „Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin“ unterstreicht die Bedeutung nichtpharmakologischer Maßnahmen. Wir stellen Praxisbeispiele zur Delirprävention vor.
Mit Lichtarchitektur den Schlaf-Wach-Rhythmus fördern
Große Bedeutung für die Delirprävention hat ein geordneter Tag-Nacht-Rhythmus. Doch gerade bei Patientinnen und Patienten auf der Intensivstation ist die Chronobiologie meist gestört.
Ein interdisziplinäres Team der Berliner Charité hat daher über einen Zeitraum von rund zehn Jahren eine Intensivstation mit zwei Zimmern und vier Bettplätzen neu gestaltet. Lichtdesigner, Architekten, Mediengestalter und Akustikexperten wirkten an dem Projekt mit. Das Ergebnis dieser Teamarbeit ist eine Raumatmosphäre, die mehr an ein Hotelzimmer erinnert als an eine Intensivstation: dunkles Holz, Möbelelemente mit abgerundeten Ecken und als Kernstück ein vier Quadratmeter großer LED-Lichthimmel, der sich über dem Krankenbett wölbt. So treten technische Geräte in den Hintergrund, Alarmgeräusche werden gedämpft.
Die gesamte Umgebung kann an die individuellen Bedürfnisse der Patientinnen und Patienten angepasst werden und soll so helfen, den Genesungsprozess zu unterstützen. Über die in den Zimmern verbaute Lichtdecke lassen sich Lichtintensität und -temperatur individuell steuern. Hierdurch sollen der natürliche Schlaf-Wach-Rhythmus unterstützt, Angst reduziert und Delir vorgebeugt werden.
Das Marien-Hospital in Wesel ist die erste Klinik, die den an der Charité erprobten Lichthimmel im Regelbetrieb einsetzt. Sieben Bettplätze einer neuen Intensivstation wurden mit der modernen Technik ausgestattet. Die Synchronisation der Patientinnen und Patienten mit dem natürlichen Tag-Nacht-Verlauf und entsprechend unterschiedlichen Lichtstärken soll Wohlbefinden fördern, Angst reduzieren, Orientierung fördern und letztlich Delir vermeiden.
Angehörige eng einbinden – bei Bedarf auch virtuell
Die aktualisierte Leitlinie empfiehlt, alternative Kontaktmöglichkeiten isolierter Patientinnen und Patienten auszuschöpfen, um die Angehörigen in den Genesungsprozess eng einbinden zu können. In der Zeit der Besuchsverbote und -einschränkungen waren Engagement und Kreativität gefragt, um Angehörige ein Stück weit zu kompensieren, den Kontakt zu den Familien aufrechtzuerhalten und die Angehörigen gut zu informieren.
Das Klinikum rechts der Isar in München hat virtuelle Besuche auf der Intensivstation eingeführt. Das Angebot richtet sich vor allem an bewusstlose oder stark sedierte Intensivpatientinnen und -patienten. Auch jetzt werden sie noch regelmäßig eingesetzt, etwa wenn Angehörige nicht kommen können, weil sie selbst infiziert oder in Quarantäne sind.
Fachgesundheits- und Krankenpflegerin Marina Ufelmann hat das Konzept im Rahmen ihres berufsbegleitenden Master-Studiums „Advanced Nursing Practice“ (ANP) entwickelt. Jeder virtueller Besuch läuft nach einem festen Schema ab und dauert etwa 20 Minuten: Zunächst folgt ein kleiner Videorundgang über die Station, um zu zeigen, wo der Patient sich befindet. Danach berichten die Pflegenden, wie es dem Patienten geht, wie er aussieht und ob er einen Beatmungsschlauch oder ein ECMO-Gerät hat. „Erst danach fragen wir: Möchten Sie Ihren Angehörigen sehen?“, berichtet Ufelmann. Fast alle Angehörigen bejahen diese Frage. Die begleitende Pflegeperson dreht das Smartphone dann so, dass sie die Reaktion des Angehörigen sehen und diesen bei Bedarf auffangen kann. „Fast alle Angehörigen beginnen zu weinen“, erzählt Ufelmann, „meist aus Erleichterung. Fast alle sagen: ‚Ich habe mir das schlimmer vorgestellt.‘ Es ist sehr berührend, diese Reaktionen mitzuerleben.“
Bei wachen Patienten werden die Angehörigen beim Erstbesuch ebenfalls begleitet und die Pflegenden sprechen mit den Angehörigen. Danach wird das Smartphone im Patientenzimmer auf ein Stativ gestellt und die Pflegende verlässt den Raum, damit die Familien ungestört miteinander reden können. Für die virtuellen Besuche wurde die App „Teamviewer Meeting“ ausgewählt, die den Datenschutzbestimmungen des Klinikums entspricht.
Frühmobilisierung und Delirmanagement zusammen denken
Frühmobilisierung zählt laut aktualisierter Leitlinie zu den wichtigen aktivierenden Maßnahmen, die tagsüber erfolgen sollten. Frühmobilisierung ist zwar nicht immer und bei allen Patienten anwendbar. Doch in den meisten Fällen ist es möglich, rehabilitative Maßnahmen an die jeweiligen Situationen anzupassen. Die Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) hat kürzlich in ihrem Mitgliedermagazin eine neue Literaturanalyse zur Evidenz und Sicherheit der Frühmobilisierung publiziert. Die Autoren Dr. Peter Nydahl, Rolf Dubb, Carsten Hermes, Stefan Nessizius und Ralf Moritz haben darin 33 systematische Übersichtsarbeiten mit 14 Metaanalysen zusammengefasst und tabellarisch dargestellt. Die betrachteten Übersichtsarbeiten haben Frühmobilisierung allgemein zum Inhalt, aber auch spezielle Aspekte wie Sicherheit, Protokolle, Bedingungen wie ECMO sowie spezielle Settings wie Kardiochirurgie und Pädiatrie.
„Das zentrale Ergebnis der Untersuchung ist, dass Frühmobilisierung machbar und sicher ist“, sagt Pflegewissenschaftler Dr. Peter Nydahl vom Universitätsklinikum Schleswig-Holstein in Kiel. „Vorteile zeigen sich vor allem im Hinblick auf die Weaning- und Verweildauer. Um gute Effekte zu erzielen, sind Teamtraining und -kommunikation elementar.“
Trotz der unbestrittenen und auch wissenschaftlich nachgewiesenen Vorteile der Frühmobilisierung wird die Evidenz weiter kontrovers diskutiert. Nach Ansicht Nydahls habe sich die Debatte jedoch verschoben: Während es vor etwa zehn Jahren vor allem um die Machbarkeit und Sicherheit ging, würden heute eher einzelne Mobilisierungsformen diskutiert sowie spezielle Bedingungen in den Blick genommen.
Hier sei zu bedenken, dass jedes Intensivteam anders sei, sagt Nydahl: „Während es in dem einen Team Sicherheitsbedenken geben kann, die die Umsetzung der Frühmobilisierung behindern, ist sich ein anderes Team unklar über die Kriterien, wer mobilisiert werden darf und wer nicht.“
Zu Beginn sei es ratsam, sich in interprofessioneller Runde über die hemmenden Faktoren klar zu werden.
Im nächsten Schritt sollten gemeinsam Strategien entwickelt werden, um die Barrieren zu überwinden. Allgemein empfiehlt das Netzwerk Frühmobilisierung ein Ampelsystem mit Sicherheits- sowie klaren Ein- und Ausschlusskriterien. Hilfreich sind zudem ein Algorithmus zum Assessment, die automatische Anordnung der Mobilisierung, ausreichend Equipment und natürlich eine regelmäßige Evaluation.“
Delir erkennen mittels EEG
Das von einem niederländischen Start-up entwickelte System DeltaScan ist ein bettseitiges Verfahren, das verspricht, mittels Elektroenzephalogramm (EEG) ein Delir bzw. eine akute Enzephalopathie mit hoher Wahrscheinlichkeit zu erkennen.
Die kardio-anästhesiologische Intensivstation des Klinikums Passau setzt die Technik seit April dieses Jahres ein. „Wir versuchen ständig auf dem aktuellen Stand der Wissenschaft und Technik zu bleiben und haben nach Möglichkeiten gesucht, Verwirrtheitszustände möglichst früh zu erkennen“, berichtet Stationsleiter und IT-Beauftragter der Pflegedirektion, Florian Kudlacek. Während das „klassische Delir-Assessment“ mittels CAM-ICU (Confusion Assessment Method for Intensive Care Unit) häufig unbefriedigende Ergebnisse geliefert habe, sei es die Stärke des Delta Scan, ein hypo-aktives Delir bzw. akute Enzephalopathien zu detektieren. Nicht geeignet, so Kudlacek, sei das System bei Patientinnen und Patienten mit hyperaktivem Delir.
Die Technik kommt nach der Extubation und vor der Erstmobilisation und ab diesem Zeitpunkt alle sechs bis acht Stunden sowie bei Wesensveränderung zum Einsatz. „Delta Scan wird in der Regel gut angenommen und nicht als Test angesehen“, beschreibt Kudlacek die Akzeptanz der Patientinnen und Patienten. Die Anwendung des Systems sei schnell und simpel, so der Stationsleiter: „Der Scan inklusive Vor- und Nachbereitung dauert nicht länger als fünf Minuten. Durch Detektion von drei Messpunkten wird ein Sensorstirnband angebracht und mittels Stecker mit dem Gerät verbunden. Dann schließt die Patientin oder der Patient für drei Minuten die Augen. Im Anschluss wird das Ergebnis ausgewertet und durch eine Zahl und Farbskala von eins bis fünf ausgewertet. Eins und zwei bedeuten kein Delir und keine akute Encephalopathie, bei drei ist das vorherige Ergebnis zu prüfen, vier und fünf bedeuten akutes Delir und/oder akute Encephalopathie.“
Aufgrund der „durchweg positiven Erfahrungen“ plant das Klinikum Passau, das System DeltaScan auch in der Geriatrie und Nephrologie einzusetzen. „Das EEG ist eine gute Methode, um schnell und unkompliziert Delirformen zu erkennen“, resümiert Kudlacek.
Über die in den Zimmern verbaute Lichtdecke lassen sich Lichtintensität und -temperatur individuell steuern. Hierdurch sollen der natürliche Schlaf-Wach-Rhythmus der Patienten unterstützt und Delirien reduziert werden.
„Es ist für die Patientinnen und Patienten sowie für die Angehörigen enorm wichtig, dass sie Kontakt zueinander haben und sich sehen können“, sagt Marina Ufelmann, , die das Projekt im Rahmen ihres nebenberuflichen Masterstudiums „Advanced Nursing Practice“ wissenschaftlich begleitet.
Studien zeigen, dass Frühmobilisierung das Delirrisiko erheblich reduziert. Um gute Effekte zu erzielen, sind Teamtraining und -kommunikation elementar.
Per Knopfdruck und mit nur einer Einweg-Elektrode am Kopf zum Ergebnis: DeltaScan ermöglicht schnelle und zuverlässige Information, wie die bisherigen Praxiserfahrungen am Klinikum Passau zeigen.
