Orale Gesundheit fördern

Künstlich beatmete Patienten benötigen eine spezielle, sorgsame und feinfühlige Pflege der Mundhöhle samt Schleimhaut und Zähnen. Die Mundpflege soll das orale Wohlbefinden steigern, eine bakterielle Besiedelung verhindern und somit das Risiko von Infektionen reduzieren. Unser Autor erklärt, welche Grundregeln zu beachten sind.
 

Der hohe allgemeine Pflegebedarf auf der Intensivstation (ITS) schließt auch eine besondere Unterstützung in der Mundpflege ein. Oft ist das Bewusstsein der Patientinnen und Patienten (im Folgenden: Patienten) krankheitsbedingt oder auch durch Sedierung eingeschränkt. Viele Patienten sind oral intubiert oder tracheotomiert. Die vorhandene Grundkrankheit setzt die allgemeinen Abwehrkräfte des Organismus herab. Erfolgt die Ernährung parenteral oder über eine perkutane endoskopische Gastrostomie-(PEG-)Sonde, entfallen die Kauaktivitäten. Dies setzt die Speichelproduktion samt ihrer wichtigen Funktionen stark herab. Fehlender Speichel, die Nebenwirkung der Medikation sowie der unvollständige Mundschluss durch den liegenden Tubus führen zur Austrocknung der Mundschleimhäute. Orales Unwohlsein, kleine Einrisse in der Schleimhaut, von denen wiederum Infektionen ausgehen können, sind die Folgen.

Weiterhin kann der Tubus Druckstellen verur­sachen. Das Absaugen kann zu Verletzungen führen. Die Position des Tubus und ein evtl. vorhandener Beißblock erschweren die Mundhygiene. Bestehende Unsicherheiten der Pflegefachperson, verbunden mit der Angst, eine Aspiration zu provozieren oder eine Dislokation des Endotrachealtubus zu verursachen, können dazu führen, dass die Mundpflege nicht den Erfordernissen entspricht und unzureichend ausgeführt wird. Diese sollte – soweit möglich – stets eine vertraute Person übernehmen. Leider lässt sich der personenzentrierte Ansatz meist nicht durchgehend realisieren.

Vorbestehende pathologische Veränderungen innerhalb der Mundhöhle sowie eine vorangegangene vernachlässigte Mundhygiene erhöhen den Pflegebedarf.

Die Mundpflege in Verbindung mit einer subglottischen Absaugung trägt zur Prophylaxe einer nosokomialen Beatmungspneumonie (VAP) bei [1]. Zusätzlich stimuliert die Mundpflege den Mundinnenraum und fördert die Wahrnehmungsfähigkeit von Patienten mit beeinträchtigtem Bewusstsein.

Endotrachealtubus

Auch bei liegendem Endotrachealtubus ist eine gute Mundpflege möglich. Alle Manipulationen am Tubus haben vorsichtig zu erfolgen, um Dislokationen, Verletzungen an Schleimhaut und Zähnen sowie Würgereize zu vermeiden.

Um Druckstellen an den Schleimhäuten zu vermeiden, ist der Tubus innerhalb eines Tages ein- bis zweimal von einem zum anderen Mundwinkel umzulagern. Wird die Umlagerung mit der Inspektion der Mundhöhle und der Mundpflege verbunden, lassen sich Pflegeaufwand und Belastungen für den Patienten in Grenzen halten. Abhängig vom Ergebnis der Mundinspektion (siehe unten) ist die Häufigkeit der Mundpflege anzupassen – jedoch mind. zwei- bis dreimal täglich.

Die Mundpflege sollte in mehreren Schritten erfolgen:

• Oberkörper möglichst hoch lagern, Kopf seitlich positionieren
• Tubuslage kontrollieren, Cuff-Druck prüfen
• Mundflüssigkeit absaugen
• Mundhöhle inspizieren
• Zähne und Mundschleimhäute säubern
• Mund spülen, dabei fortlaufend absaugen bis Flüssigkeit und Zahnpastareste entfernt sind
• Zunge reinigen
• Erneut Mundhöhle unter Absaugen spülen
• Ggf. verordnete Arznei- und Pflegemittel auf­tragen (z. B. Speichelersatz, Fluorid, Antiseptikum)
• Tubus in den anderen Mundwinkel umlagern und fixieren
• Tubuslage überprüfen (siehe unten)
• Lippenpflege

Zähne und Schleimhäute. Zähne und Schleimhäute vorsichtig mit einer Kurzkopf-Kinderzahnbürste putzen. Für empfindliche Schleimhaut eignet sich eine Zahnbürste mit ultraweichen Borsten. Die Wangen­innenseiten sind stets mit zu säubern.

Eine sinnvolle Unterstützung kann eine Zahnbürste mit Absaugvorrichtung sein. Sie ist wiederverwendbar und besonders zur Pflege von bettlägerigen und bewusstseinsbeeinträchtigten Menschen im Intensivbereich geeignet. Durch den Anschluss der Zahnbürste an eine Absaugvorrichtung wird die Aspirationsgefahr beträchtlich reduziert. Neben der Entfernung der durch das Putzen gelösten Schleimhaut- und Zahnbeläge werden Zahnpasta, Flüssigkeiten und Sekretansammlungen entfernt. Insbesondere bei eingeschränkter Mundöffnung und Behinderung durch die Lage des Tubus lässt sich mithilfe einer elektrischen Zahnbürste mit rotierend-oszillierendem Bürstenkopf jeder Zahn erreichen [2]. Auch eine Dreikopf-Zahnbürste, sog. Superbrush (Abb. 1), kann in einigen Fällen hilfreich sein. Diese ist in verschiedenen Größen verfügbar. Ausprobieren erleichtert die Auswahl, wobei das manuelle Geschick der Pflegefachperson auch eine Rolle spielt.

Bei starker Blutungsneigung, Blutungen oder wunden Stellen kann zur Säuberung der Mundhöhle eine mit Chlorhexidin (CHX) angefeuchtete Schwammbürste benutzt werden. Eine weitere Möglichkeit besteht darin, mit einer in Chlorhexidin getränkten Gaze, die um den Kopf der Zahnbürste gewickelt wird, die empfindliche Schleimhaut und die Zähne zu säubern.

Das Robert Koch-Institut (RKI) empfiehlt eine regelmäßige Mundpflege mit antiseptischen Substanzen mit nachgewiesener Wirksamkeit (Kat IA, z. B. Chlorhexamed, Octenidol) zur Prophylaxe der VAP [1]. Nach der Anwendung von CHX (oder Nystatin) sollten mind. zwei Stunden vergehen, bevor die Zähne geputzt werden oder der Mund gespült wird [3]. Zu bedenken ist, dass CHX bei längerer Anwendung die Zähne und die Zunge bräunlich verfärbt und das Schmeckempfinden beeinträchtigt. Bei Manipulationen mit dem Finger im Mund des Patienten kann ein Zahnbänkchen (Abb. 2) oder ein Gummikeil Verletzungen durch Zubeißen vermeiden.

Zunge. Die Zunge mit einem Zungenreiniger, alternativ mit einer Schwammbürste, von dorsal nach ventral (von hinten nach vorne) vorsichtig reinigen. Mitunter löst dieser Vorgang einen Würgereflex des Patienten aus, der auch zur Lageveränderung des Tubus führen kann.

Trockene Mundschleimhäute. Mehrmals täglich trockene Mundschleimhäute z. B. mit Speichelersatz (Lösung, Gel oder Spray), ungesüßtem, frisch zu­bereitetem Tee oder mit steriler physiologischer Kochsalzlösung anfeuchten. Die dabei verwendeten Materialien sollten feucht, aber nicht tropfnass sein. Glycerin-Zitrone-Stäbchen sollten an Patienten mit natürlichen Zähnen nicht längere Zeit zum Einsatz kommen, da die darin enthaltene Säure zwar zur Anregung des Speichelflusses, aber auch zur Schädigung der Zähne führt.

Umlagern des Tubus. Die Zunge wird mit dem Spatel etwas heruntergedrückt, der Tubus in den anderen Mundwinkel platziert, dabei ist auch die Lage im Rachenraum zu verändern, um Druckstellen zu vermeiden [2]. Um die Tubuslage zu überprüfen, sind folgende drei Punkte zu beachten:

• Kapnometer anschließen und die Ausatmung von CO2 nachweisen
• Beobachtung der Thoraxexkursionen (sind die Thoraxbewegungen bei der Beatmung symmetrisch?)
• Auskultation beider Thoraxhälften und des Epigastrums (sind die Atemgeräusche symmetrisch oder auf einer Seite abgeschwächt?), gelangt Luft in den Magen (Aufblähung der Magengegend oder ein „blubberndes“ Geräusch)?

Lippenpflege. Zur Lippenpflege geeignet sind Lippenpflegestifte und -balsam auf der Basis von Vaseline. Die Mundpflege bei Patienten mit einem Tracheostoma erfolgt in gleicher Weise.

Bauchlagerung und Mundpflege. Für Patienten mit akutem Atemnotsyndrom dient die Bauchlagerung dazu, während der Beatmung die Sauerstoffaufnahme zu verbessern. Zur Anwendung kommt dann meist die sog. dorsoventrale Wechsellagerung: mehrere Zyklen intermittierender Bauch- und Rückenlage, mit einer Bauchlagerung von mind. 16 Stunden Dauer, einer vierstündigen Pause und erneuter Bauchlagerung für mind. 16 Stunden.

Diese Form der Lagerung erschwert wie nahezu sämtliche Pflegemaßnahmen auch eine angemessene Mundpflege. Eine gründliche Mundpflege einschließlich Lippenpflege sollte deshalb vor Beginn der Wechsellagerungszyklen sowie nach jeder Zeit der Bauch­lagerung erfolgen. Aufgrund der eingeschränkten pflegerischen Möglichkeiten ist täglich eine Inspek­tion der Mundhöhle vorzunehmen (siehe unten).

Menschen mit eingeschränktem Bewusstsein

Ein eingeschränktes Bewusstsein kann die Mundpflege erheblich erschweren, wenn der Patient den Mund nicht öffnet oder sogar fest verschließt.

• Information und Kommunikation:
  - Unabhängig vom Grad der mentalen Beeinträchtigung den Patienten über den Beginn und über jeden weiteren Schritt informieren.
  - Freundliche Kommunikation in einfacher Sprache, mit kurzen Sätzen und Blickkontakt.
• Anbahnung und Verabschiedung: Kontaktauf­nahme zum Patienten durch Berührung, z. B. den Patienten zu Beginn mit spürbarem Druck an die Schulter fassen, ebenso zum Ende der Pflegehandlung.
• Mundöffnung: Öffnet der Patient den Mund nicht, orale Stimulation einsetzen. Keinesfalls den Mund gewaltsam öffnen. Eine erzwungene Mundöffnung führt oft zu Abwehr und festem Mundschluss bei nachfolgender Mundpflege. Ein Zahnbänkchen einsetzen, um den Mund offen zu halten und Verletzungen durch Zubeißen zu vermeiden.
• Gewohnheiten und Rituale: So weit wie möglich die Mundpflege in gewohnter Weise weiterführen, Informationen dazu können Angehörige geben (z. B. gewohnte Zahnpasta).
• Zeitpunkt der Mundpflege und Äußerungen von Schmerzen:
  - Keine festgelegten Zeiten, die Mundpflege muss nicht morgens erfolgen, der Zeitpunkt richtet sich nach dem Befinden (sog. „Tagesform“, Grad der Vigilanz).
  - Verbale und nonverbale Zeichen beachten und die Mundpflege bei starkem Unbehagen oder Schmerzen unterbrechen oder beenden. Die weitere Mundpflege später oder in „Etappen“ weiterführen.
• Vorgehensweise:
  - Vertraute Pflegeperson, möglichst ruhige, störungsfreie Atmosphäre, ohne Zeitdruck und ohne Unterbrechungen; alle Bewegungen sollten langsam und eindeutig sein.
  - Oberkörper ist aufgerichtet, die rechtshändige Pflegefachperson unterstützt, führt mit ihrer linken Hand den Kopf des Patienten und bewegt Lippen und Wangen so, dass Zähne und Zahnfleisch gut sichtbar sind. Mit der rechten Hand eigene Putztechnik auf den Patienten übertragen.
  - Aspirationsgefahr beachten, Absauggerät benutzen oder bereithalten, Mundspüllösungen nur einsetzen, wenn ein kontrolliertes Ausspucken möglich ist.
  - Eine Kinderzahnbürste erleichtert das Zähneputzen, eine elektrische Zahnbürste kann durch ihre vibrierende Funktion zusätzlich stimulierend wirken, dies sollte ausprobiert werden.

Zahnersatz

Vorhandener Zahnersatz, ob festsitzend oder herausnehmbar, ist als solcher zunächst einmal wahrzunehmen. Bestehen hierbei Unsicherheiten oder Unsicherheiten beim Aus- und Eingliedern des Zahnersatzes, können die Angehörigen oder bestenfalls die (Haus-) Zahnärztin bzw. der Zahnarzt dazu Auskunft geben. In der Akutphase sollte herausnehmbarer Zahnersatz aufgrund bestehender Aspirationsgefahr entfernt und nach dessen Säuberung in einem offenen Gefäß trocken aufbewahrt werden.

Bei Patienten, die oral Nahrung aufnehmen können, sollte der Zahnersatz zu den Mahlzeiten ein­gegliedert werden, sofern keine pflegerischen oder medizinischen Gründe dagegensprechen. Zur Erhaltung der Passgenauigkeit des Zahnersatzes mit den anatomischen Strukturen der Mundhöhle sollten auch Patienten, die oral keine Nahrung zu sich nehmen können, ihren Zahnersatz möglichst oft tragen können.

Inspektion der Mundhöhle

Da für alle Patienten in der Intensivpflege ein erhöhtes Risikos oraler Veränderungen gilt, ist die Mundhöhle einmal täglich zu inspizieren:

• Den Patienten informieren und sein Einverständnis bzw. das der Angehörigen einholen
• Den Patienten korrekt lagern
• Evtl. vorhandenen Zahnersatz ausgliedern
• Mit geeigneter Lichtquelle (z. B. Punktleuchte) die Mundhöhle gut ausleuchten
• Mithilfe eines Spatels die Mundhöhle inspizieren, dabei vorsichtig leichten Druck ausüben, um Konsistenz des Speichels, Berührungsempfindlichkeit und Blutungsneigung der Schleimhaut zu überprüfen
• Dokumentation

Zur Mundinspektion dient ein für den ITS-Bereich geeignetes Assessment-Instrument. Von der Erstellung einer eigenen Skala bzw. der Anpassung einer vorhandenen Skala zur Ermittlung eines Punktwerts für die Mundgesundheit ist ohne Prüfung der Validität und Reliabilität abzuraten. Beobachtungskriterien sind Dentalplaque, Zahnstein, Entzündung, Ulzera­tion, Menge und Beschaffenheit des Speichels, Blutung, Schleimhaut- und Zungenbelag (z. B. Candidiasis), purulentes Material, Mundgeruch, Druckstelle (bei intubierten Patienten). Erlaubt es der Zustand des Patienten, wird ergänzend das orale Befinden erfragt (z. B. Schmerzen, Kau- und Schluckbeschwerden).

Hygienische Erfordernisse

Aufgrund des geschwächten Immunsystems intensivpflichtiger Patienten ist die Gefahr nosokomialer Infektionen erhöht. Da im Zuge der Mundpflege eine Manipulation durch Kontakt mit Mundschleimhaut und -flüssigkeit besteht, ist zwingend auf eine sorgfältige hygienische Arbeitsweise zu achten. Neben entsprechender Schutzkleidung ist das Händewaschen und -desinfizieren sowie das Tragen von Schutzhandschuhen vor und nach der Mundpflege zum Schutz des Patienten und des Personals unerlässlich. Auch das Tragen eines Mundschutzes, einer Schutzbrille oder eines Visiers kann in bestimmten Situationen notwendig sein.

Alle Arbeitsmaterialien sind nur patientenbezogen zu verwenden und nach Gebrauch zu desinfizieren. Dazu gehören z. B. Zahnbürsten, Aufsätze elektrischer Zahnbürsten, Zungenreiniger und Behältnisse für Mundspüllösungen.