Informationsdefizite gefährden die Patientensicherheit. Die aus internationalen Notfallkonzepten bekannten Instrumente SBAR und ABCDE bieten einen strukturierten Ansatz, um anästhesiologische und chirurgische Probleme nach einer Operation zu erkennen und strukturiert zu behandeln.
Der Aufwachraum (AWR) ist die Schnittstelle und der Sicherheitspuffer zwischen OP und Station. Dort werden Patientinnen und Patienten (im Folgenden: Patienten) nach Anästhesien klinisch und apparativ überwacht, bis die Nachwirkungen der Narkose und der Operation abgeklungen sind und mögliche Nebenwirkungen und Komplikationen ausgeschlossen oder behandelt wurden.
Professionelle Patientenübergaben zwischen diesen Schnittstellen sind wichtig, um eine optimale Versorgung sicherzustellen. Doch insbesondere bei Belastungsspitzen – z. B. gleichzeitige Aufnahme, Überwachung und Behandlung mehrerer Patienten – kann es zu Informationsdefiziten kommen.
Das Kommunikationsmodell SBAR erleichtert die strukturierte Übergabe von Patienten und erhöht damit die Patientensicherheit. SBAR stammt aus dem US-amerikanischen Militär und wird seit den 1980er-Jahren auch in der Luftfahrt eingesetzt. Seit rund 20 Jahren etabliert sich das Instrument SBAR auch im Gesundheitssektor. Das Akronym SBAR steht für Situation, Background (Hintergrund), Assessment (Einschätzung) und Recommendations (Empfehlungen).
SBAR ordnet die Informationen, erinnert an wichtige Inhalte und an Details, die sonst womöglich vergessen werden. Bezogen auf die Übergaben zwischen dem AWR und der Station bzw. dem OP können die einzelnen Schritte folgende Informationen beinhalten:
- Situation. Patient, Diagnose, Eingriff, Anästhesieverfahren
- Hintergrund. Komorbiditäten, Allergien, präoperative Medikamente, präoperative Diagnostik, intraoperative Ereignisse (z. B. schwieriger Atemweg, schwierige Punktion)
- Einschätzung. Monitoring, Lagerung, Wärmemanagement, Zugänge, Perfusoren, Volumentherapie, Blutverlust, vorhandene/gegebene Blut-/Gerinnungsprodukte, letzte Laborwerte, Antibiotika-, Relaxans- und Opioidgabe
- Empfehlungen. Drainagenlage, Anordnungen des Operateurs, postoperative Schmerztherapie
Ein weiteres Instrument, das sich für die strukturierte Versorgung von Patienten mit akuter Lebensbedrohung bewährt hat, ist die ABCDE-Vorgehensweise. Dabei werden in abgestufter Reihenfolge Befunde abgearbeitet, die eine Gefahr für den Patienten darstellen.
Atemweg (Airway). Höchste Priorität hat die Gewährleistung eines freien Atemwegs.
Begünstigt durch Risikofaktoren wie Adipositas und Schlaf-Apnoe-Syndrom kann es in der Aufwachphase durch ein Zurückfallen der Zunge zu einer partiellen oder vollständigen Verlegung der Atemwege kommen. Dieses häufig vorkommende A-Problem lässt sich auf einfache Weise durch Einführen eines Guedel- oder Wendl-Tubus lösen. Wendl-Tuben werden vom Patienten besser toleriert, verursachen aber nicht selten Nasenblutungen.
Wesentlich bedrohlicher sind Atemwegsverlegungen durch Sekrete oder Blut. Besonders dramatisch können externe postoperative Atemwegsverlegungen verlaufen, die durch Nachblutungen und Schwellungen nach Operationen im Halsbereich des Patienten entstehen, beispielsweise nach Struma-, HWS- und Carotis-Operationen. Diese Komplikationen erfordern eine schnelle operative Revision und eine sofortige Reintubation, wobei mit erschwerten Intubationsbedingungen gerechnet werden muss.
Eine weitere Ursache für bedrohte Atemwege ist eine unvollständige neuromuskuläre Erholung. Begünstigt durch intraoperative Nachrelaxierung, aber auch durch Enzymmangelzustände (Cholinesterasemangel bei Leberinsuffizienz) und Medikamenten-interaktionen (Antibiotika, Magnesium), weisen einige Patienten eine postoperative Restrelaxierung auf. Typisches Symptom ist eine hohe Atemfrequenz bei niedrigem Atemzugvolumen. Bei wenig eingeschränkter Vigilanz ist die Unfähigkeit zum ausreichenden Atmen extrem unangenehm und lebensbedrohlich für den Patienten und führt stressbedingt zu Tachykardie und Hypertonie.
Apparativ objektiviert werden kann eine Restrelaxierung durch die Messung der TOF-(„Train of four“-)Ratio mit einem akzelerometrischen Relaxometer. Bestätigt sich der Verdacht auf Relaxansüberhang, können diese antagonisiert werden. Aminosteroide (Rocuronium, Vecuronium) werden mit 4 mg/kg KG Sugammadex antagonisiert; Benzylisochinoline (Atracurium, Cis-Atracurium, Mivacurium) mit 0,5–2 mg Neostigmin. Muskelrelaxantien wirken an den nikotinischen Acetylcholinrezeptoren (n-Ach-R) – also am Skelettmuskel – und blockieren dort den Transmitter Acetylcholin. Daneben existieren jedoch am Herzen und an den Drüsen auch muskarinische Acetylcholin-Rezeptoren (m-ACh-R). Neostigmin wirkt sowohl an den n-Ach-R als auch auf den m-Ach-R. Wegen der cholinergen Wirkung von Neostigmin (Hypersalivation, Bradykardie) sollte daher zusätzlich Atropin verabreicht werden.
Atmung (Breathing). Etwa 10 % aller Patienten im AWR weisen eine postoperative Hypoxämie auf. Unabhängig von der Ursache, aber abhängig von der gemessenen Sauerstoffsättigung sollte diesen Patienten Sauerstoff verabreicht werden.
Adipöse Patienten (BMI > 30 kg/m2) haben insbesondere in Rückenlage infolge einer Kompression von Thorax, Abdomen und Zwerchfell eine verminderte Lungencompliance und funktionelle Residualkapazität. Das hieraus resultierende Hypoämiexie- risiko wird durch eine postoperative Analgesie mit Opioiden noch verstärkt. Adipöse Patienten müssen daher im AWR unbedingt mit erhöhtem Oberkörper gelagert werden.
Postoperative Schmerzen, insbesondere nach abdominellen und thorakalen Operationen mit langer Schnittführung und großer Wundfläche, können zur Schonatmung führen, aus der ein Hypoxämierisiko resultiert. Durch eine suffiziente Schmerztherapie mit Opioiden lässt sich dies vermeiden.
Grundsätzlich haben alle Narkotika (außer Ketamin/Esketamin) eine atemdepressive Wirkung. Während beim häufig verwendeten Propofol und den volatilen Inhalationsanästhetika deren Metabolisierung im OP abgewartet wird, besteht häufig im AWR ein Opioidüberhang. Typische Symptome eines postoperativen Opioidüberhangs sind Bradypnoe mit großem Atemzugvolumen, Kommandoatmung und Miosis. In leichten Fällen kann der vollständige Abbau des Opioids unter Sauerstoffgabe abgewartet werden. Schwere Fälle von Opioidüberhang müssen mit Naloxon vorsichtig mit Boli von 0,2 mg bis zum Erreichen einer suffizienten Atmung antagonisiert werden. Eine übermäßige Antagonisierung hingegen ist unerwünscht, da mit zunehmender Opioid-Antagonisierung auch die Schmerzen des Patienten zunehmen. Naloxon hat eine ungefähr 45-minütige Wirkdauer. Patienten, die mit Naloxon antagonisiert werden, müssen über die Wirkdauer hinaus im AWR verbleiben, um eine erneut auftretende Opioidwirkung (sog. Rebound-Effekt) auszuschließen. Gleiches gilt, wenn seltener verwendete Benzodiazepine mit Flumazenil antagonisiert wurden.
Durch operative Pleuraeröffnungen, intrapleuralem CO2-Übertritt bei laparoskopischen Operationen, ZVK-Anlagen und hohen intraoperativen Beatmungsdrücken kann in seltenen Fällen ein Pneumothorax entstehen. Dieser äußert sich in Dyspnoe und Hypoxämie. Auf der betroffenen Thoraxseite ist der Klopfschall hypersonor. Ein abgeschwächtes oder fehlendes Atemgeräusch auf der betroffenen Seite ist ein wichtiges diagnostisches Kriterium. Lebensbedrohlich ist der Spannungspneumothorax, der mit gestauten Halsvenen, Hypotension und Tachykardie einhergeht. Zur bettseitigen Diagnose des Pneumothorax eignet sich eine Ultraschalluntersuchung. Bei kleinem Pneumothorax und klinischer Stabilität des Patienten sowie einer geringen Wahrscheinlichkeit einer Pleuraverletzung kann in Absprache mit dem Operateur zugewartet werden. Ein Spannungspneumothorax erfordert hingegen eine sofortige Entlastung durch eine Thoraxdrainage oder eine notfallmäßige Nadeldekompression.
Kreislauf (Circulation). Bei neu aufgetretenen Rhythmusstörungen können sowohl extrakardiale als auch kardiale Störungen zugrunde liegen. Schmerzen, Volumenmangel und Hypoxie verursachen meistens eine Sinustachykardie, die keine Rhythmusstörung ist, sondern eine physiologische Reaktion des Herzens auf eine der vorgenannten Ursachen.
Therapie der Sinustachykardie ist die Behandlung der zugrunde liegenden Ursache. Postoperative Übelkeit und Erbrechen können über einen Vagusreiz bradykarde Herzrhythmusstörungen hervorrufen. Dem kann durch die Behandlung der Übelkeit und eventuell durch die Gabe von Atropin entgegengewirkt werden. Kardiale Herzrhythmusstörungen können durch einen Myokardinfarkt, eine Lungenembolie, eine akut dekompensierte Herzinsuffizienz oder die Verschlimmerung vorbestehender Rhythmusstörungen hervorgerufen werden. Es sollten ein 12-Kanal-EKG geschrieben, kardiale Laborwerte (Troponin, CK, CK-MB) bestimmt und ein Spezialist, idealerweise ein Kardiologe, hinzugezogen werden. Bei instabilen Patienten erfolgt die Akutbehandlung vor der ausführlichen Diagnostik.
Akute Hypertonie hat häufig durch Operation und Anästhesie bedingte Ursachen wie Schmerzen, Übelkeit oder Harnstau. Die Behandlung mit Antihypertensiva ist erst indiziert, wenn der Patient beschwerdefrei ist. Hypertonie ist nicht nur kardial belastend, sondern kann auch Nachblutungen verursachen. Antihypertensivum der Wahl ist Urapidil. Alternativ kann Clonidin verabreicht werden, das auch eine co-analgetische Wirkung hat. Sollten beide Medikamente nicht zu dem gewünschten Erfolg führen, gelten Nitroglycerin und Dihydralazin als therapeutische Reserve.
Hypotonie besteht am häufigsten durch einen Volumenmangel bei zu geringer intraoperativer Flüssigkeitszufuhr, hohem intraoperativen Blutverlust oder einer postoperativen Nachblutung. Das Operationsgebiet und eventuell liegende Drainagen müssen inspiziert werden. Bis zur Klärung der Ursache ist die zügige Flüssigkeitssubstitution mit kristalloiden Infusionslösungen indiziert. Besteht der Verdacht auf eine Nachblutung, muss Rücksprache mit dem Operateur gehalten werden, damit dieser ggf. eine operative Revision durchführt. Ergibt eine Hämoglobinbestimmung einen Transfusionsbedarf, sollten blutgruppengleiche Blutkonserven transfundiert werden. Stehen diese nicht zeitgerecht zur Verfügung, können Erythrozytenkonzentrate der Gruppe 0 negativ oder, sofern es sich bei dem Patienten nicht um eine Frau im gebärfähigen Alter handelt, auch Blut der Gruppe 0 positiv verabreicht werden.
Hat die Hypotonie eine kardiale Ursache, ist nach dem unter Rhythmusstörungen beschriebenen Verfahren vorzugehen.
Neurologische Defizite (Disability). Ältere Patienten, Patienten mit hirnorganischen oder psychischen Erkrankungen und alkoholabhängige Patienten können ein postoperatives Delir entwickeln. Diese Patienten müssen auf einer Intensivstation behandelt werden. Das Delir kann im AWR überbrückend nur symptomatisch therapiert werden. Bei Aggressivität und Halluzinationen sind niedrig dosierte Neuroleptika, bei vegetativen Symptomen Clonidin indiziert. Die Therapie des Alkoholentzugsdelirs erfolgt mit Benzodiazepinen.
Nahezu alle bei der Anästhesie verwendeten Medikamente können durch eine Blockade von peripheren und zentralen muskarinischen Cholinozeptoren oder ein Minderangebot von Acetylcholin im synaptischen Spalt ein zentral anticholinerges Syndrom (ZAS) auslösen. Die Inzidenz schwankt zwischen 1–10 %.
Das ZAS äußert sich zentral in Somnolenz, Desorientierung, Schwindel, Halluzinationen, Aggressivität und epileptischen Anfällen. Periphere Symptome sind Tachykardie und Arrhythmie, trockene Konjunktiven und Schleimhäute sowie Mydriasis. Die Diagnose ZAS besteht nach Ausschluss aller anderen potenziellen Ursachen beim Vorliegen eines zentralen und mindestens zwei peripheren Symptomen. Kausale Therapie ist die Kurzinfusion des liquorgängigen reversiblen Cholinesterasehemmers Physostigmin über 15–20 min.
Eine weitere Ursache eingeschränkter Vigilanz können zerebrovaskuläre Ereignisse sein. Intraoperative Hypotonie kann zu zerebralen Ischämien führen. Ein hohes Risiko hierfür besteht in der Carotis-Chirurgie. Intraoperative Hypotonie kann intrazerebrale Blutungen verursachen. Bei Verdacht auf ein zerebrovaskuläres Ereignis sollte eine kranielle Computertomografie durchgeführt und abhängig vom Befund eine geeignete Therapie eingeleitet werden.
Wichtigste metabolische Ursache von postoperativer Somnolenz sind Störungen im Blutzuckerstoffwechsel. Sowohl Hyperglykämien als auch Hypoglykämien können zur Vigilanzminderung führen.
Umgebung (Environment). Die Therapie postoperativer Schmerzen ist eine der wichtigsten Aufgaben im AWR. Die Schmerzstärke muss engmaschig mithilfe der Nummerischen Rating Skala (NRS) ermittelt werden. Zur Analgesie kommen sowohl Nichtopioide Analgetika wie Metamizol, Ibuprofen und Paracetamol als auch Opioide wie Piritramid und Oxycodon zum Einsatz.
Bei etwa 25 % aller Anästhesien kommt es zu postoperativer Übelkeit und Erbrechen (PONV, Post Operative Nausea and Vomitting). Dies tritt meistens schon im AWR auf, kann sich aber bis zu 24 Stunden postoperativ manifestieren. Risikofaktoren für PONV sind weibliches Geschlecht, Nichtraucherstatus, PONV oder Reisekrankheit in der Anamnese sowie postoperative Opioidgabe. Prophylaktisch werden intraoperativ 4–8 mg Dexamethason und 4–8 mg eines Serotonin-(5-HT3-)Antagonisten wie Ondansetron verabreicht und eine totale intravenöse Anästhesie durchgeführt. Kommt es dennoch postoperativ zu PONV, können Dimenhydrinat oder Dehydrobenzperidol verabreicht werden.
Besonders nach längeren Eingriffen kommt es häufig zu postoperativem unwillkürlichen Zittern des Patienten, auch Shivering genannt. Exzessives Zittern verstärkt Schmerzen und erhöht das Risiko für Wundinfektionen und -heilungsstörungen. Zudem erhöht Shivering den Sauerstoffverbrauch, was bei kardial vorerkrankten Patienten zu kardialen Komplikationen führen kann. Die beste Shivering-Prophylaxe ist das präoperative Anwärmen des Patienten und ein konsequentes intra- und postoperatives Temperaturmanagement, das seit 2014 auch durch eine S3-Leitlinie gefordert wird. Medikamentös helfen Clonidin oder Phetidin gegen Shivering, stehen aber aufgrund fehlender Zulassung nur im Off-Label-Use zur Verfügung, der keine unsachgemäße, kontraindizierte oder illegale Anwendung ist, sondern die bestmögliche Therapie für den Patienten darstellen kann.
[1] Zwißler, von Dossow. Strukturierte Patientenübergabe in der perioperativen Phase – Das SBAR-Konzept. Anästhesie Intensivmedizin 2016; 57: 88–90
[2] Hausknecht et al. Komplikationen und Notfälle im Aufwachraum. Der Anästhesist 2021; 3: 257–268
[3] S3-Leitlinie „Vermeidung von perioperativer Hypothermie“. Aktualisierung 2019
