Einer Studie aus Großbritannien zufolge entwickeln bis zu 50 % aller ehemaligen Intensivpatienten psychisch belastende Symptome. Interventionen mit vorteilhaften Auswirkungen auf die Lebensqualität sollten einen höheren Stellenwert erhalten.
Hintergrund. Patientinnen und Patienten (im Folgenden: Patienten) machen während der Behandlung auf einer Intensivstation eine Phase schwerer seelischer Beeinträchtigung durch. Gefühle der Hilflosigkeit, des Ausgeliefertseins und des Verlustes der Intimsphäre begleiten alle diejenigen, die noch wach und wahrnehmungsfähig sind. Aber auch bei stark sedierten Patienten scheinen solche Gefühle im Unterbewusstsein vorzukommen.
Die Überlebenden einer Intensivbehandlung leiden häufig noch Jahre danach an Symptomen wie Schlaflosigkeit, Angstzuständen oder fehlender familiärer und beruflicher Belastbarkeit. Kommen Reizbarkeit, Nervosität oder ständige Gedanken an das Erlebte hinzu, wird von einer Posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) gesprochen.
Methodik. Wissenschaftler aus Großbritannien haben untersucht, wie häufig Symptome wie Angstzustände, Reizbarkeit und Nervosität bei Intensivüberlebenden auftreten und welche langfristigen Folgen diese haben können. Die Studie wurde in der Open-Access-Zeitschrift „Critical Care“ veröffentlicht [1].
Es handelt sich um eine über fünf Jahre gehende, prospektive Kohortenstudie an entlassenen englischen Intensivpatienten. Die Patienten wurden in drei Phasen in die Studie eingeschlossen. In Phase 1 wurden zwischen November 2006 und Mai 2008 Patienten aus 26 Intensivstationen aus Großbritannien aufgenommen. Phase 2 schloss daran an und dauerte vom Mai 2008 bis Oktober 2010. Die Patienten stammten von den gleichen 26 Intensivstationen. Die letzte Phase, Phase 3, dauerte vom Mai 2012 bis Mai 2013 und nahm Patienten aus 31 Intensivstationen auf. 18 dieser Intensivstationen hatten auch an den ersten beiden Studienphasen teilgenommen.
Für den Einschluss in die Studie wurden folgende Kriterien festgelegt:
- Alter zum Behandlungszeitpunkt > 16 Jahre
- Behandlungsdauer auf der Intensivstation mindestens 24 Stunden
- Maximale Intensivbehandlung mit Organunterstützung
- Zustimmung der vorab angefragten Patienten zur Teilnahme über 24 Monate
- Fähigkeit und Bereitschaft der Patienten, postalisch zugesandte Fragebögen auszufüllen
Die Patienten wurden vor Studienbeginn angeschrieben und in Phase 3 auch persönlich von einer Study Nurse aufgesucht. Dabei wurde ihnen das Studienziel erläutert. Vorgesehen war, dass ihnen 3, 12 und 24 Monate nach ihrer Entlassung entweder ein Fragebogen zugesandt wurde oder sie persönlichen Besuch von einer Study Nurse erhielten. Studienziel war die Erkennung von Angstgefühlen, Depressionen und Posttraumatischen Belastungsstörungen (PTBS) als Folge der Intensivtherapie. Nach 24 Monaten sollte zusätzlich die Mortalitätsrate erfasst werden.
Um Angstgefühle und Depressionen zu definieren, wurde die Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) verwendet. Dieses international bekannte Instrument umfasst 14 Fragen zur Selbsteinschätzung. Davon betreffen 7 Fragen die Angstgefühle des Patienten, 7 weitere eine ggf. vorhandene depressive Verstimmung. Der Patient soll sich bei allen Fragen einen Punktwert zwischen 0 und 3 zuordnen (je höher, desto schlechter der selbst eingeschätzte Zustand). Die Punktwerte der Fragen wurden anschließend von der Studienleitung addiert und gemittelt. Der Gesamtpunktwert wurde wie folgt bewertet:
- 0–8 unauffällig
- > 8 Hinweise für Angst bzw. Depression
Für die Erkennung einer PTBS wurde die Post Traumatic Stress Disorder Checklist (PCL-C) eingesetzt. Diese Checkliste umfasst 17 Fragen, die ebenfalls mit Punktwerten bewertet werden. Bei einem Gesamtpunktwert > 45 wurde das Vorliegen einer Posttraumatischen Belastungsstörung angenommen (Tab. 1).
Ergebnisse. Von den im 5-jährigen Studienzeitraum auf den Intensivstationen behandelten Patienten (n = 21.633) erfüllten 19.822 die ersten 3 der genannten Einschlusskriterien. Von diesen verstarben 3.289 (17 %) noch auf der Intensivstation. Weitere 2.710 Patienten (14 %) verstarben innerhalb der nächsten 75 Tage. Die restlichen Patienten wurden angeschrieben bzw. in Phase 3 auch persönlich besucht. 13.155 nahmen schließlich an dem ersten Studientermin teil. 4.943 von ihnen (38 %) füllten mindestens einen Fragebogen vollständig aus. 2.943 (22 %) schieden aus der Studie aus, indem sie aktiv absagten oder die Fragebögen nicht zurücksandten.
Bei der Abfrage nach 3 Monaten zeigten 36 % der teilnehmenden Patienten Anzeichen für Angstzustände, 31 % für eine Depression und 16 % für eine Posttraumatische Belastungsstörung. Bei der nächsten Abfrage nach 12 Monaten stiegen diese Prozentsätze für alle 3 abgefragten Parameter noch leicht an, und zwar auf 38 % (Angst), 32 % (Depression) und 18 % (Posttraumatische Belastungsstörung). Die Überlappung zwischen diesen Symptomen war groß. 18 % der Befragten ließen bei ihren Antworten erkennen, dass alle 3 Störungen zusammen vorlagen. 64 % hätten 2 Störungen, bei 15 % war eine Depression mit einer Angststörung kombiniert.
Die Mortalität der Patienten, die die ersten 75 Tage überlebt hatten, betrug nach 12 Monaten im Mittel 4 % und 10 % nach 24 Monaten. Für diejenigen Patienten, die auf der HAD-Skala Hinweise für eine Depression zeigten, ergab sich eine signifikant erhöhte Mortalität von 13 % versus 8 % in der Gruppe ohne Depression. Die beiden anderen Parameter zeigten keine signifikante Assoziation mit der Mortalität nach 24 Monaten.
Schlussfolgerung. Ein unerwartet hoher Prozentsatz der überlebenden Intensivpatienten zeigte bei der Selbsteinschätzung Anzeichen für Angstzustände, Depressionen oder eine Posttraumatische Belastungsstörung. Die Überlappung zwischen diesen Symptomkomplexen war groß. Hinweise für eine Depression lagen bei 32 % der teilnehmenden Patienten vor. Diese war signifikant mit einer erhöhten Mortalität nach 24 Monaten assoziiert. Der Faktor der Mortalitätserhöhung betrug nach Adjustierung für Alter, Geschlecht und Schwere der Begleit- bzw. Grunderkrankungen 47 %.
Kommentar. Die vorliegende Publikation zeigt, dass über die Hälfte derjenigen Patienten, die sich nach ihrer Intensivbehandlung an der Studie beteiligt haben, über signifikante Symptome von Angstzuständen, Depressionen oder Posttraumatischen Belastungsstörungen berichteten. Die Untersuchung zeigte auch, dass Depressionen nach einer kritischen Erkrankung in den ersten zwei Jahren nach der Entlassung von einer Intensivstation mit einem erhöhten Sterblichkeitsrisiko verbunden sind. Somit können Depressionen nach der Intensivbehandlung ein Indikator für einen beeinträchtigten Gesundheitszustand sein und sollten bei der Nachsorge ehemaliger Intensivpatienten Berücksichtigung finden.
Aus Studien ist bekannt, dass Intensivpatienten extremem Stress ausgesetzt sind, und zwar unter anderem durch Aufhebung des Tag-Nacht-Rhythmus, einen hohen Geräuschpegel, Immobilisation, die Ungewissheit der eigenen Prognose, das Gefühl der Hilflosigkeit und existenzieller Angst. Emotional belegte Bilder und Erlebnisse können nicht mehr in den kognitiven Kontext von Ort und Zeit eingeordnet werden, was durch die Verordnung von Sedativa und das häufig intensivtherapeutisch bedingte Delir noch verstärkt wird. Es entsteht ein Netzwerk aus Angst, dass noch nach Jahren durch Triggerreize wie das Piepen eines Weckers aktiviert werden kann und die Erlebnisse auf der Intensivstation immer wieder real durchleben lässt.
Durch eine überlegt gestaltete intensivmedizinische Medikation, konsequente Umsetzung von etablierten intensivmedizinischen Standards (z. B. zur Analgesie, Sedierung und Delirmanagement) sowie durch (psychotherapeutische) reorientierende Interventionen lassen sich Risikofaktoren und das Auftreten von Angstzuständen, Depressionen oder Posttraumatischen Belastungsstörungen vorteilhaft beeinflussen. Auch ein Intensivtagebuch, das von Familienangehörigen, Pflegenden und Ärzten geführt wurde, erwies sich in einigen Untersuchungen als eine Erfolg versprechende Intervention mit vorteilhaften Auswirkungen sowohl auf die psychische Erholung von Patienten als auch der häufig stark mitbelasteten Familienangehörigen nach einem Intensivaufenthalt.
Im Grundsatz verfolgen die Intensivmedizin und -pflege das Ziel, Patienten mit lebensbedrohlichen Erkrankungen und Störungen der Körperfunktionen so zu therapieren, dass ein qualitativ hochwertiges Leben außerhalb der Intensivstation möglich ist.
Dafür fokussiert die Forschung heute nicht mehr nur auf die Überlebensquote als einzig bestimmenden Parameter der Ergebnisqualität, sondern richtet den Blick auch auf Lebensqualität sowie emotionale und kognitive Langzeitfolgen als Aspekte des Überlebens nach einer Intensivtherapie.
Letztendlich zeigen die Ergebnisse von Hatch und Mitarbeitern, dass Handlungsbedarf besteht, in weiteren Studien auch die Phase nach einem Intensivaufenthalt im Hinblick auf die seelische Gesundheit intensiv zu untersuchen.
[1] Hatch R, Young D, Barber V et al. Anxiety, depression and post traumatic stress disorder after critical illness: a UK-wide prospective cohort study. Critical Care 2018; 22: 310. doi: 10.1186/s13054–018–2223–6
Tab. 1 Merkmale von Posttraumatischen Belastungsstörungen (PTBS) | |
Auslösende Ereignisse | Schreckliche, schwer zu verarbeitende Erfahrungen |
Typische Beispiele | Katastrophen, schwere Unfälle, Kriegserfahrungen, Verschüttung, seelische Verletzungen, sexueller Missbrauch |
Symptome | Nervosität, Schlaflosigkeit, Reizbarkeit, Abhängigkeit von Beruhigungsmitteln, negative Gedanken und negative Grundstimmung |
Hinweise auf PTBS | Soziales Desinteresse, Abbruch sozialer Kontakte |
