Der Einsatz extrakorporaler Verfahren auf der Intensivstation erfordert umfassende Einarbeitungs- sowie Fort- und Weiterbildungskonzepte, um alle an der Versorgung beteiligten Personen auf diese Aufgabevorzubereiten. Pflegende stellen dabei eine zentrale Berufsgruppe dar, da sie rund um die Uhr aktiv in die intensivpflegerische Versorgung und Betreuung eingebunden sind.
Seit Beginn der Corona-Pandemie sind Begriffe wie ECLS (Extracorporeal Life Support, dt.: extrakorporale Kreislaufunterstützung bei kardialem Pumpversagen) und ECMO (Extracorporeal Membrane Oxygenation, dt.: extrakorporale Membranoxygenierung bei Lungenversagen) häufiger auch in den allgemeinen Medien präsent. Die teilweise schweren Krankheitsverläufe der an COVID-19 erkrankten Personen machen diese Therapien oft erforderlich [1, 2]. Doch das Verfahren ist nicht neu – es wird bereits seit rund 50 Jahren in Deutschland angewendet [3].
- S3-Leitlinie ECLS/ECMO
Die neue S3-Leitlinie „Einsatz der extrakorporalen Zirkulation (ECLS/ECMO) bei Herz- und Kreislaufversagen“,
entwickelt unter Federführung der Deutschen Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie (DGTHG), gibt erstmals eine Handlungsempfehlung für alle an der Versorgung beteiligten Berufsgruppen, v. a. für den ärztlichen Dienst. An der Erstellung der Leitlinie arbeiteten verschiedene Fachgesellschaften mit einer spezifischen Expertise zum Thema ECLS/ECMO mit, darunter waren u. a. der Deutsche Verband für Physiotherapie (ZVK) und die Deutsche Gesellschaft für Fachkrankenpflege und Funktionsdienste e. V. (DGF) beteiligt.
Das Herz- und Diabeteszentrum Nordrhein-Westfalen (HDZ NRW) in Bad Oeynhausen ist ein Universitätsklinikum der Ruhr-Universität Bochum und hält allein in der Klinik für Thorax- und Kardiovaskularchirurgie 76 Intensivbetten vor. Ein multiprofessionelles Team – bestehend aus u. a. Pflegenden, ärztlichem, physiotherapeutischem und psychologischem Dienst – versorgte im Jahr 2018 in der Klinik insgesamt 271 Patientinnen und Patienten (im Folgenden: Patienten) mit einer ECLS/ECMO oder einer spezifischen Rechts- oder Linksherzunterstützung durch dasselbe System [4].
Dies erfordert umfassende Einarbeitungs- sowie Fort- und Weiterbildungskonzepte, um alle an der Versorgung beteiligten Personen auf diese Aufgabe vorzubereiten. Pflegende stellen dabei eine zentrale Berufsgruppe dar, da sie im Dreischichtsystem rund um die Uhr aktiv in die intensivpflegerische Betreuung und Versorgung mit eingebunden sind.
Leitlinie unterstreicht Bedeutung pflegerischer Expertise
Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen sind essenziell, um in der Intensivpflege auf dem neuesten Stand der Erkenntnisse zu bleiben [5, 6]. Die jüngst veröffentlichte S3-Leitlinie „Einsatz der extrakorporalen Zirkulation (ECLS/ECMO) bei Herz- und Kreislaufversagen“ unterstreicht die Bedeutung von Schulungsmaßnahmen, die nach ECLS/ECMO-Aufkommen und Expertise der Mitarbeitenden auszurichten sind. Die Leitlinie empfiehlt dazu eine mindestens einjährige pflegerische Berufserfahrung auf der Intensivstation [7].
Das HDZ NRW stellt jedes Jahr neue Pflegende ein. Für deren Start auf der Intensivstation hat ein Team von Mentorinnen und Mentoren sowie Praxisanleitenden und einer Lehrperson für Pflegeberufe ein Einarbeitungskonzept entwickelt, das sowohl auf dreijährig ausgebildete Pflegende mit und ohne Berufserfahrung oder mit spezifischen Weiterbildungen [8] als auch mit einem grundständigen hochschulischen Abschluss [9] ausgerichtet ist. Dieses Konzept wird fortlaufend an die aktuellen Gegebenheiten in der pflegerischen Praxis angepasst.
Pflegende werden dabei über insgesamt rund zwei Jahre regelmäßig begleitet und ihrem Entwicklungsstand entsprechend eingesetzt [10]. So gehört die Pflege und Überwachung von Patienten mit einer ECLS/ECMO zunächst nicht zum Aufgabengebiet der ersten Einarbeitungsphase.
Phase 1 – Unterstützung durch Praxisanleitende. Für diese Zeit ist eine Eins-zu-eins-Begleitung vorgesehen. Dafür stehen erfahrene Praxisanleitende zur Verfügung. Ziel ist es, Menschen nach einem klassischen thorax- und/oder kardiovaskularchirurgischen Eingriff postoperativ zunächst in Begleitung und anschließend eigenständig pflegerisch zu versorgen.
Zu Beginn des Jahres 2020 wurde diese Einarbeitungsphase von ursprünglich acht Wochen auf zwölf Wochen erweitert, um dem zunehmend komplexer werdenden intensivpflegerischen Versorgungsbedarf Rechnung zu tragen. So kann es dazu kommen, dass Patienten aufgrund ihres fortschreitenden Alters und ihrer kardialen Erkrankungen [11, 12] nach herzchirurgischen Eingriffen längere Zeit auf der Intensivstation behandelt werden und eine angepasste intensivmedizinische Therapie benötigen. Damit einhergehend folgt auch eine entsprechend komplexere pflegerische Versorgung.
Phase 2 – Zunehmend komplexere Versorgung. Nach sechs bis neun Monaten folgt die sogenannte Phase 2, die auch erste Inhalte zur Betreuung von Menschen mit einer ECLS/ECMO-Therapie thematisiert. Dazu steht ein Zeitraum von insgesamt fünf Tagen mit einer Eins-zu-eins-Begleitung zur Verfügung. Ein kompletter Tag ist dabei für die Vermittlung theoretischer Inhalte vorgesehen.
Phase 3 – Einarbeitung in ECLS/ECMO. Nach einem Jahr Berufserfahrung folgt Phase 3, die aus insgesamt zwei Blöcken mit je fünf Tagen besteht. Innerhalb dieser Blöcke gibt es erneut jeweils einen Theorietag. Das Thema ECLS/ECMO nimmt dabei einen von vielen Schwerpunkten ein. Neben einer theoretischen Vermittlung der verschiedenen Therapieoptionen und der spezifischen Pflege wird auch die Assistenz bei der Anlage eines ECLS/ECMO-Systems simuliert. Dazu steht auf den Intensivstationen ein sogenannter „ECMO-Wagen“ bereit. Darin befinden sich alle für die Kanülierung eines ECLS/ECMO-Systems notwendigen Materialien. Die Systemvorbereitung und -inbetriebnahme stellt das Team der Abteilung für Kardiotechnik sicher.
Im Praxisteil der Einarbeitung werden anschließend gezielt Patienten versorgt, die zu diesem Zeitpunkt eine ECLS/ECMO-Therapie benötigen. Dies ermöglicht den anzuleitenden Pflegenden in Phase 3 ein vertiefendes Lernen mit praktischer Anwendung. Dazu gehört u. a. auch der komplexe Verbandwechsel an den ECLS/ECMO-Kanülen. Dazu wurden hausinterne Pflegestandards und SOP (Standard Operating Procedures) entwickelt, die online an jedem Bettplatz abrufbar sind.
Weitere Unterstützungsangebote für Pflegende
Lern- und Hilfsangebote. Die Arbeitsgruppe Pflegestandards und der Arbeitskreis Evidence-based Nursing überprüfen die Dokumente regelmäßig auf ihre Aktualität. Darüber hinaus stehen in jeder Abteilung Praxisanleitende zur Verfügung, die jederzeit spezifische Anleitungen im Praxisalltag ermöglichen können. So gewinnen Lernende Sicherheit in der spezifischen Versorgung von Menschen mit einer ECLS/ECMO [13] und entwickeln Handlungskompetenzen.
Ergänzend listet ein umfassender Fort- und Weiterbildungskatalog weiterführende Angebote zum vertiefenden Lernen auf [8]. In der Praxis werden in Wartebereichen, z. B. am Blutgasanalysegerät, ergänzend „One Minute Wonder“ (OMW) präsentiert [14]. Zusätzlich erhalten alle Pflegenden den sogenannten „Helpi“ im Kitteltaschenformat [15]. In diesem kompakten Nachschlagewerk sind neben praxisrelevanten Informationen zur Intensivpflege auch Punkte rund um das Thema ECLS/ECMO zusammengefasst.
Seit Februar 2021 werden flankierend wöchentliche Kurzfortbildungen innerhalb der regulären Dienstzeit für alle Pflegenden der Intensivstationen angeboten. In diesen erfolgt auch die Darstellung einzelner Schwerpunkte zu ECLS/ECMO. Dazu gehören z. B. die Unterscheidung der Begrifflichkeiten ECLS und ECMO sowie spezifische Anlagetechniken und -möglichkeiten. Parallel besteht für alle interessierten Pflegenden auf den Intensivstationen die Möglichkeit, sich jährlich für den staatlich anerkannten Weiterbildungslehrgang Intensivpflege und Anästhesie zu bewerben. Der modulare Aufbau der Weiterbildungsverordnung in Nordrhein-Westfalen [16] ermöglicht es, im Modul „Professionelles Handeln in komplexen Pflegesituationen mit herzkreislaufbeeinträchtigten Menschen“ auch invasive und medizintechnische Interventionen zur Diagnostik und Unterstützung der Herzkreislauffunktion zu thematisieren – u. a. die ECLS/ECMO-Therapie mit der dazugehörigen spezifischen pflegerischen Versorgung.
Eins-zu-eins-Versorgung bei Bedarf. Die Personalbesetzung auf der Intensivstation ist seit vielen Jahren Diskussionsthema. Die intensivpflegerische Praxis hat es mehrfach gezeigt: Mit einer ECLS/ECMO versorgte Menschen können akut einen maximalen multiprofessionellen Versorgungsbedarf benötigen.
Die S3-Leitlinie verweist darauf, dass bei Bedarf eine pflegerische Eins-zu-eins-Versorgung möglich sein soll [7]. Die Deutsche Gesellschaft für Fachkrankenpflege und Funktionsdienste (DGF) forderte bereits 2015 für „Patienten mit hoch komplexen Versorgungsanforderungen eine zusätzliche Pflegende pro Schicht“ [17]. In dem im März 2021 veröffentlichten Positionspapier der DGF und der Deutschen interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) traten überdies beide Gesellschaften für eine Optimierung der Personalbesetzung mit qualifizierten Pflegenden ein [18].
Auf den Intensivstationen des HDZ NRW ist ein pflegerischer Betreuungsschlüssel von mindestens eins zu zwei vorgesehen. Sollte dies z. B. wegen kurzfristiger Krankmeldungen nicht umzusetzen sein, werden Intensivbetten geschlossen, um weiterhin eine hohe pflegerische Versorgungsqualität zu gewährleisten. Grundsätzlich ist bei Bedarf jederzeit eine pflegerische Eins-zu-eins-Versorgung von Patienten möglich. Ein Intensivpflegepool mit Pflegenden, die über eine umfassende Expertise verfügen, unterstützt zudem die einzelnen Stationen bei möglichen Personalausfällen.
Überwachung, Kommunikation und Kontrolle der ECLS/ECMO-Therapie
Die Kardiotechnik oder eine speziell geschulte Fachperson sollte, so die Autorinnen und Autoren der S3-Leitlinie, täglich das ECLS/ECMO-System technisch überprüfen. Gleichermaßen sei eine optimierte Kommunikation im Team wichtig [7]. Im HDZ NRW übernimmt die Abteilung für Kardiotechnik die technische Überwachung der Systeme. Ein 24-Stunden-Dienst steht dabei jederzeit zur Verfügung. Mindestens einmal täglich erfolgt ein umfassender Check inklusive u. a. der Kanülenlage, Gerinnungs- sowie Oxygenierungssituation, Frischgasmischung und -fluss, Blutfluss und weiterer Messparamater.
Anschließend folgt eine Rückmeldung an die Pflegenden und den ärztlichen Dienst. Bei eventuellen Auffälligkeiten, z. B. einer grenzwertigen Leistung des Oxygenators, bespricht und plant das multiprofessionelle Team umgehend weitere Schritte. Dank dieses Vorgehens entfällt die Notwendigkeit bzw. Position einer speziell geschulten ECLS/ECMO-Pflegeperson. Der Prozess der strukturierten Einarbeitung verfolgt vielmehr das Ziel, dass alle Pflegenden umfassend geschult sind und eine fachspezifische Expertise im Bereich ECLS/ECMO besitzen.
Pflegende prüfen zu jedem Dienstbeginn und bei Bedarf ebenfalls das System, u. a. den Flush des Oxygenators, die Alarmgrenzen sowie die Dokumentation der entsprechenden Parameter [4]. Dazu stehen über das digitale Dokumentationssystem an jedem Bettplatz spezifische Checklisten zur Verfügung. Im Fokus der Überwachung steht selbstverständlich die erkrankte Person. So ist es für Pflegende u. a. essenziell, darauf zu achten, dass trotz liegender Kanülen eine ausreichende periphere Perfusion sichergestellt ist. Dazu kann z. B. eine manuelle Palpation der Fußpulse oder der Einsatz eines Dopplers indiziert sein [4].
In gemeinsamen täglichen Visiten zwischen dem ärztlichen Dienst und den Pflegenden werden die weiteren Ziele im Rahmen der ECLS/ECMO-Therapie thematisiert und festgelegt. Flankierend dazu erfolgen wöchentliche Pflegevisiten, um die spezifischen pflegerischen Herausforderungen, wenn möglich gemeinsam mit den Patienten, abzustimmen [19]. Bei Bedarf unterstützt dabei u. a. die Abteilung für Physiotherapie.
Die S3-Leitlinie geht auch auf Therapieziel-Änderungen und -Limitationen ein. Dazu soll ebenfalls eine gemeinsame Entscheidung im Behandlungsteam erfolgen. In der weiteren Ausführung verweist die Leitlinie auch auf Angebote zur Seelsorge und psychischen Betreuung, die die Fachgesellschaften empfehlen [7]. Die Interventionsschwere führt leider auch zu frustranen Verläufen, die darüber hinaus psychische Belastungen des Personals mit sich bringen. Im HDZ NRW unterstützen sowohl das Team der Seelsorge als auch die Mitarbeitenden der Abteilung für medizinische Psychologie die Patienten sowie deren Angehörige bei der Bewältigung von herausfordernden Situationen. Diese Angebote gelten ebenso für die Pflegenden wie auch für alle weiteren an der Versorgung beteiligten Berufsgruppen. Überdies sind jederzeit ethische Fallbesprechungen möglich.
Empfehlungen zur Mobilisation
Die Leitlinie gibt auch Empfehlungen zur Mobilisation bzw. zum begleitenden Therapiemanagement. Für diese Behandlungen ist ebenfalls die multiprofessionelle Zusammenarbeit aller Berufsgruppen entscheidend. So ist neben physiotherapeutischen Maßnahmen, Atemtherapie und Positionierungen auch eine Frühmobilisation anzustreben. Dafür sollten eine stabile Flusssituation der ECLS/ECMO-Therapie und ein erfahrenes Team aus Physiotherapeutinnen und -therapeuten, Pflegenden sowie weiteren am Mobilisationsprozess beteiligten Berufsgruppen – ärztlicher Dienst und, soweit vorhanden, Kardiotechnik – zur Verfügung stehen [7]. Die Abstimmung hierzu erfolgt im HDZ NRW gemeinsam mit den Physiotherapeutinnen und -therapeuten, die täglich auf den Intensivstationen eingesetzt sind.
Da Patienten nach der Anlage einer ECLS/ECMO oftmals ein erhöhtes Risiko zur Entstehung eines Dekubitus aufweisen, werden Patienten im HDZ NRW unmittelbar nach der OP prophylaktisch auf Weichlagerungsmatratzen gebettet [20]. Das entsprechende Vorgehen regelt eine SOP.
Fazit
Pflegende übernehmen wichtige Aufgabe bei der Betreuung von Patienten mit einer ECLS/ECMO-Therapie. Die S3-Leitlinie enthält wichtige Anhaltspunkte, die von Kliniken zur Gewährleistung der Patientensicherheit zu beachten sind. Die enge Zusammenarbeit im multiprofessionellen Team erhält einen besonderen Stellenwert. Im HDZ NRW werden die empfohlenen Maßnahmen bereits seit vielen Jahren umgesetzt. Auch zukünftig werden Theorie und Praxis laufend an aktuelle Neuerungen angepasst.
[1] Mang S et al. Extracorporeal life support in COVID-19-related acute respiratory distress syndrome: A EuroELSO international survey. Artif Organs 2021; 45 (5): 495–505
[2] Supady A et al. Outcome Prediction in Patients with Severe COVID-19 Requiring Extracorporeal Membrane Oxygenation – A Retrospective International Multicenter Study. Membranes (Basel) 2021; 11 (3)
[3] Falke KJ, Kachel W. Wie alles begann! Extrakorporaler Gasaustausch in Deutschland und erste klinische Anwendung von iNO bei ARDS und PPHN-Erkrankungen des Neugeborenen. DIVI 2018; 9 (4): 146–157
[4] Krüger L, Mosel J, Bergmeier S. Pflegerische Expertise ist obligat. intensiv 2019; 27 (03): 120–126
[5] Zergiebel D, Burckhardt M, Boche R. Wichtige Entscheidungshilfen für die Pflegepraxis. intensiv 2020; 28 (02): 88–100
[6] Michalsen A et al. Overtreatment in intensive care medicine-recognition, designation, and avoidance: Position paper of the Ethics Section of the DIVI and the Ethics section of the DGIIN. Med Klin Intensivmed Notfmed 2021; 116 (4): 281–294
[7] Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). S3-Leitlinie „Einsatz der extrakorporalen Zirkulation (ECLS/ECMO) bei Herz- und Kreislaufversagen“
[8] Schmidt B, Krüger L, Mosel J. Berufsanfänger eng begleiten. Die Schwester | Der Pfleger 2017; 56 (09): 96–99
[9] Wefer F, Bolte C, Krüger L. Akademiker am Intensivbett. PflegenIntensiv 2020; 17 (1): 48–51
[10] Krüger L, Mosel J. Begleitung über zwei Jahre. PflegenIntensiv 2018; 15 (2): 36–39
[11] Niemann B, Friedrich I. Herzchirurgie im Alter. Zeitschrift für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie 2021; 35 (2): 69–78
[12] Wiegmann B, Ismail I, Haverich A. Cardiac surgery in the elderly. Chirurg 2017; 88 (2): 110–115
[13] Mamerow R. Praxisanleitung in der Pflege. 6. Aufl. Berlin: Springer; 2018
[14] Schmidt B, Krüger L. Lernen in nur einer Minute. intensiv 2016; 24 (05): 258–259
[15] Wolter B, Krüger L. Wissen für die Kitteltasche. intensiv 2018; 26 (03): 138–140
[16] Weiterbildungs- und Prüfungsverordnung für Pflegeberufe (WBVO-Pflege-NRW) 2009. recht.nrw.de/lmi/owa/br_text_ anzeigen?v_id=10000000000000000749; Zugriff: 01.07.2021
[17] Pressemitteilung der Deutschen Gesellschaft für Fachkrankenpflege und Funktionsdienste (DGF). Empfehlung zur qualitativen und quantitativen Pflegepersonalbesetzung von Intensivstationen 2015. www.dgf-online.de/dgf-gibt-empfehlung-zur-qualitativen-und-quantitativen-pflegepersonalbesetzung-von-intensivstationen-ab; Zugriff: 01.07.2021
[18] Hinzmann D et al. DGF- und DIVI-Stellungnahme zur Stärkung und Zukunft der Intensivpflege in Deutschland 2021. www.divi.de/joomlatools-files/docman-files/publikationen/intensiv-und-notfall pflege/210309-stellungnahme-zur-staerkung-und-zukunft-der- intensivpflege.pdf; Zugriff: 01.07.2021
[19] Krüger L, Ramos y Soto A. Pflegende auf der Intensivstation begleiten. Die kollegial-beratende Pflegevisite. Dr. med. Mabuse 2018 (233): 58–60
[20] Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP). Expertenstandard „Dekubitusprophylaxe in der Pflege“. 2. Aktualisierung. Hochschule Osnabrück; 2017
Danksagung:
Die Autoren bedanken sich bei den teilnehmenden deligierten Personen der Fachgesellschaften, die unter Federführung der Deutschen Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie (DGTHG) die S3-Leitlinie „Einsatz der extrakorporalen Zirkulation (ECLS/ECMO) bei Herz- und Kreislaufversagen“ erstellt haben. Besonderer Dank gilt den Leitlinienkoordinatoren Prof. Dr. Udo Boeken und Prof. Dr. Stephan Ensminger sowie Dr. Andreas Beckmann aus dem Leitliniensekretariat.
