Die extrakorporale Membranoxygenierung ist aus der Intensivtherapie schon lange nicht mehr wegzudenken. Der Therapieerfolg hängt dabei auch wesentlich von der Expertise der Pflegefachpersonen ab.
Der Einsatz der extrakorporalen Membranoxygenierung (ECMO) steigt seit Jahren. Zahlreiche Studien belegen, dass diese Therapiemaßnahme lebensrettend sein kann [1, 2]. Allerdings gilt es zu beachten, dass eine ECMO-Behandlung mit erheblichen Komplikationen verbunden ist, die auch eine erhöhte Sterblichkeit mit sich bringen können [3].
Spätestens seit der Coronapandemie ist die Bekanntheit des Therapieverfahrens in Deutschland stark gestiegen und der Einsatz weitverbreitet. Doch bereits vor der Pandemie gab es in Deutschland eine Vielzahl an ECMO-Zentren, die für die Behandlung von Patientinnen und Patienten mit schweren Lungenerkrankungen ausgestattet waren. Wegen des zunehmenden Bedarfs, der Verfügbarkeit von Material und Equipment sowie der einfacher werdenden technischen Bedienung der entsprechenden Konsolen stieg die Zahl der Krankenhäuser, die Patienten im akuten Lungenversagen versorgen wollten, rasch an.
Im Laufe der Pandemie zeigten jedoch Daten des Robert Koch-Instituts und weiterer medizinischer Institutionen eine erhebliche Variation in den Behandlungsergebnissen und in den Fallzahlen zwischen diesen Zentren [4]. Eine Erhebung des AOK-Bundesverbands aus dem Jahr 2021 untermauert diese Erkenntnisse, indem sie divergierende Überlebensraten in verschiedenen Zentren aufzeigte. Vor allem die Häuser, die im Verlauf der Pandemie erst spät begannen, die ECMO-Therapie als Option zu etablieren, zeigten deutlich schlechtere Outcome-Daten im Vergleich zu Zentren mit einer langjährigen Erfahrung und hohen Fallzahlen [5, 6].
Neben der Coronapandemie und dem Einsatz der ECMO-Therapie im Bereich des Lungenversagens, stiegen in den vergangenen Jahren auch die Fallzahlen der venoarteriellen ECMO-Therapie, deren Nutzen primär in der Herz-Kreislauf-Unterstützung liegt. Auch wenn die 2023 publizierte ECLS-SHOCK-Studie [7] (ECLS = Extracorporeal Life Support, extrakorporale Lebensunterstützung) keinen Überlebensvorteil für den Einsatz an Patienten im kardiogenen Schock zeigte, können erste systematische Reviews und Metaanalysen positive Ergebnisse in der extrakorporal unterstützten Reanimation aufweisen, wenn sowohl die strukturellen Bedingungen optimal sind als auch eine ausreichende Expertise vorhanden ist [8].
Besonders unter dem Aspekt des immer weiter verbreiteten Angebots einer ECMO-/ECLS-Therapie auch außerhalb ausgewiesener Zentren – verbunden mit niedrigen Fallzahlen sowie knappen finanziellen Ressourcen zur Schaffung optimaler Strukturen und Rahmenbedingungen – scheint beides, Struktur und Expertise, kaum erreichbar zu sein.
Komplexe pflegerische Versorgung
Eine weitere Besonderheit in der Entwicklung der ECMO-Zentren und der zunehmenden Fallzahlen ist, dass die Betreuung der Patienten mit extrakorporalen Verfahren in vielfacher Weise in Krankenhäusern erfolgt, die keine Abteilung für Kardiotechnik vorhalten. Das führt dazu, dass häufig Pflegefachpersonen Tätigkeiten übernehmen, die in anderen Kliniken Kardiotechnikern obliegen.
Dazu zählen mitunter das Aufrüsten und die Kontrolle der Geräte sowie das Notfallmanagement bei Komplikationen. Grundsätzlich ist dem nichts entgegenzusetzen, da diese Tätigkeiten erlernbar sind. Allerdings sind sie auch von der Erfahrung und der Häufigkeit der Durchführung abhängig.
Das Behandlungsteam der Intensivstation muss sich daher nicht nur mit dem Krankheitsbild auskennen, das eine ECMO-Therapie notwendig gemacht hat, sondern auch mit dem hochinvasiven Verfahren an sich, inklusive Indikationen, Kontraindikationen, Komplikationen und Troubleshooting. Für die Sicherstellung einer qualitativ hochwertigen Versorgung ist es obligat, den Zustand der betroffenen Patienten kontinuierlich und kritisch zu beobachten, unterschiedliche Situationen genau zu analysieren und diese kompetent einzuschätzen, um zeitnah und situationsgerecht handeln zu können [9].
Neben den ECMO-spezifischen Parametern und Einstellungen ist ein regelmäßiges Monitoring des neurologischen Status und der allgemeinen Gerinnungssituation des Patienten unerlässlich, da Blutungen zu den häufigsten Komplikationen der ECMO-Therapie zählen [10, 11].
Mitarbeit erwünscht
Wer Interesse an einer Mitarbeit hat, kann sich gern über die Website www.ecmo-netzwerk.de oder direkt per Mail unter kontakt@ecmo-netzwerk.de an das Netzwerk wenden.
Darüber hinaus ist die kontinuierliche Kontrolle der Hämodynamik einschließlich der gegebenenfalls erforderlichen Anpassung der kreislaufunterstützenden Medikamente eine wichtige Aufgabe im Rahmen der umfassenden Patientenbetreuung.
Weiterhin sind die Urinausscheidung und das Laktat zu überwachen, da diese Parameter Hinweise auf eine Veränderung der Gewebeperfusion des Patienten geben oder Anzeichen für Blutungskomplikationen sein können. Die sorgfältige Beobachtung einer möglicherweise veränderten pharmakologischen Wirkung der verschiedenen Medikamente gehört ebenso zu den Aufgaben der betreuenden Pflegefachperson. Insgesamt sind unter einer laufenden ECMO-Therapie mehr als 50 unterschiedliche Parameter zu überblicken [3, 9, 12].
Neben all diesen Parametern des Therapiemonitorings ist es mindestens ebenso wichtig zu beachten, dass eine umfassende intensivpflegerische Versorgung nur dann optimal umsetzbar ist, wenn extrakorporale Verfahren nicht dazu führen, dass therapeutische Maßnahmen, wie zum Beispiel tägliche Aufwachversuche, Weaning- und Spontanatemversuche sowie Frühmobilisation, verzögert oder gar nicht erfolgen. Hier ist eine fehlende pflegerische Expertise genauso therapieentscheidend wie im medizinischen Bereich.
ECMO-Netzwerk
In Anbetracht der beschriebenen Situation zahlreicher Kliniken mit nur geringen Fallzahlen sind gute Qualifikationsangebote zur Vermittlung intensivpflegerischer Expertise sowie ein Austausch von Erfahrungen wichtiger denn je. Die Bestrebung der Fachgesellschaften, einen gemeinsamen Zertifizierungskurs anzubieten [13], findet aktuell nicht nur eine große Nachfrage, sondern scheint auch ein wichtiger Schritt in die richtige Richtung zu sein.
Ein erster Vorstoß zur qualitativen Verbesserung der Versorgung gelang mit dem Aufbau eines pflegerisch-kardiotechnischen ECMO-Netzwerks, das sich Ende 2022 bei einem gemeinsamen Treffen in der Region Oldenburg gegründet hat. Ziel des Netzwerks ist es, gemeinsam zur Verbesserung der Versorgung von Patienten mit extrakorporalen Verfahren beizutragen. Dabei stehen zunächst vor allem der gemeinsame Austausch, die Weiterentwicklung der persönlichen Expertise, die Unterstützung von Häusern mit wenig Erfahrungen sowie die gegenseitige, niedrigschwellige Hilfe in schwierigen Situationen im Vordergrund. Mittlerweile vertritt das Netzwerk 17 große Kliniken im Norden Deutschlands und kann dadurch auf umfangreiches Fachwissen zurückgreifen.
Ein wichtiger Aspekt, der sich im Rahmen der Zusammenarbeit innerhalb des Netzwerks deutlich zeigte, war, dass gerade in der intensivpflegerischen Versorgung sehr unterschiedliche Voraussetzungen und Kompetenzen vorhanden sind. Daraus resultiert eine heterogene Versorgung der Patienten an extrakorporalen Verfahren. Das wiederum macht Unterschiede in der Versorgungsqualität wahrscheinlich.
In den aktuell existierenden deutschen Leitlinien, die sich mit der Thematik der Extrakorporalverfahren beschäftigen, sind in vielfacher Weise strukturelle Voraussetzungen und Leistungen definiert [14, 15, 16]. Was bislang fehlt, ist die Definition eines pflegerischen Kompetenzniveaus für extrakorporale Verfahren zur Patientenversorgung.
Das ECMO-Netzwerk Nord möchte über einen konstruktiven Austausch und das gemeinsame Erarbeiten einheitlicher pflegerischer Standards die Verbesserung der pflegerischen Versorgungsqualität mitgestalten. Dazu soll die aktive Teilnahme an Fachtagungen und Kongressen ebenso beitragen wie die Initiierung und Realisierung von Qualitätsverbesserungsprojekten. Als Vorbild dient hierbei das Deutsche Netzwerk Frühmobilisierung beatmeter Intensivpatienten, das die intensivpflegerische Versorgung im deutschsprachigen Raum seit über zehn Jahren maßgeblich beeinflusst und vorantreibt [17].
Bausteine des Netzwerks
Um dem Wunsch der Qualitätsverbesserung auch im praktischen Sinne nachzukommen, baut die Arbeit des ECMO-Netzwerks auf drei Säulen auf, die auf der kürzlich hinzugefügten Internetseite www.ecmo-netzwerk.de einsehbar sind. Neben dem bereits genannten Austausch und der persönlichen Weiterentwicklung über eine Mitgliedschaft im Netzwerk soll der erworbene Zugewinn an Wissen auch mittels eines quartalsweise publizierten Newsletters, der aktuelle Studien und weitere Information zusammenfasst, der Öffentlichkeit zugutekommen. Der Newsletter kann abonniert werden und steht auf der Internetseite als Download zur Verfügung. Der dritte Baustein zur Qualitätsverbesserung soll die Vermeidung von Fehlern sein, die vor, nach und während der Therapie entstehen können und potenziell vermeidbar gewesen wären.
Damit diese Fehler – oder auch Beinahefehler – anderen Fachkräften nicht ebenfalls unterlaufen, findet sich auf der Internetseite ein Critical Incident Reporting System (CIRS). In diesem ist es möglich, Ereignisse zu schildern, die risikobehaftet sind oder waren. Das Netzwerk wird diese anschließend diskutieren, analysieren und im folgenden Newsletter aufarbeiten, um zu vermeiden, dass andere Kolleginnen und Kollegen diesen Fallstricken erliegen.
Weitere Projekte
In der Zukunft wird das Netzwerk an weiteren Projekten arbeiten. So ist eine detaillierte Darstellung von pflegerischem Wissen und notwendigen Kompetenzen geplant, um Patienten an extrakorporalen Verfahren sicher zu versorgen. Mit demselben Ziel sind ein gemeinsames Simulationstraining und eine eigene Fortbildungsveranstaltung vorgesehen. Im Rahmen des Bremer Intensivsymposiums und auf der Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Internistische Intensivmedizin und Notfallmedizin (DGIIN) im Juni in Berlin soll es zudem wieder Netzwerktreffen für einen persönlichen Austausch geben.
[1] Extracorporeal Life Support Organization. ECLS International Summary of Statistics (2023). Im Internet: www.elso.org/registry/internationalsummaryandreports/internationalsummary.aspx; Zugriff: 03.01.2024
[2] Feldhaus D et al. The Evolution of the Use of Extracorporeal Membrane Oxygenation in Respiratory Failure. Membranes 2021; 11 (7): 491
[3] Sieg A et al. Overview of Pharmacological Considerations in Extracorporeal Membrane Oxygenation. Critical care nurse 2019; 39 (2): 29–43
[4] Herrmann J et al. Key characteristics impacting survival of COVID-19 extracorporeal membrane oxygenation. Critical care 2022 (London, England); 26 (1): 190
[5] Bein T, Karagiannidis C., Weber-Carstens S et al. ECMO-Einsatz bei COVID-19 – Hohe Sterblichkeit in der Klinik. Dtsch Ärztebl 2022; 119 (4): A 125–128
[6] Karagiannidis C et al. High In-Hospital Mortality Rate in Patients with COVID-19 Receiving Extracorporeal Membrane Oxygenation in Germany: A Critical Analysis. American journal of respiratory and critical care medicine 2021; 204 (8): 991–994
[7] Thiele H et al. Extracorporeal Life Support in Infarct-Related Cardiogenic Shock. The New England journal of medicine 2023; 389 (14): 1286–1297
[8] Downing J et al. How effective is extracorporeal cardiopulmonary resuscitation (ECPR) for out-of-hospital cardiac arrest? A systematic review and meta-analysis. The American journal of emergency medicine 2022; 51: 127–138
[9] Asber SR et al. Nursing Management of Patients Requiring Acute Mechanical Circulatory Support Devices. Critical care nurse 2020; 40 (1): e1–e11
[10] Aubron C et al. Predictive factors of bleeding events in adults undergoing extracorporeal membrane oxygenation. Annals of intensive care 2016; 6 (1): 97
[11] Lannon M et al. Intracranial hemorrhage in patients treated for SARS-CoV-2 with extracorporeal membrane oxygenation: A systematic review and meta-analysis. Journal of critical care 2023; Oct 77: 154319
[12] Pihera LD, Ender TR, Paden ML. Extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO) – A systems of systems engineering characterization. In: 2013 8th International Conference on System of Systems Engineering, IEEE 2013: 243–248
[13] Trummer G et al. Ausbildungsmodul Extrakorporaler Life Support (ECLS): Konsensuspapier der DIVI, DGTHG, DGfK, DGAI, DGIIN, DGF, GRC und der DGK. Medizinische Klinik, Intensivmedizin und Notfallmedizin 2021; 116 (7): 605–608
[14] Adamzik M, Bauer A, Bein T et al. S3-Leitlinie Invasive Beatmung und Einsatz extrakorporaler Verfahren bei akuter respiratorischer Insuffizienz. AWMF-Leitlinien-Register Nr. 001/021; 2017
[15] Boeken U et al. S3 Guideline of Extracorporeal Circulation (ECLS/ECMO) for Cardiocirculatory Failure. The Thoracic and cardiovascular surgeon 2021; 69 (S 04): S121–S212
[16] Hermes C, Ochmann T, Keienburg C et al. S1-Leitlinie Intensivpflegerische Versorgung von Patient:innen mit [infarktbedingtem] kardiogenen Schock. AWMF-Registernummer: 113 – 002; 2022
[17] Nydahl P et al. Netzwerk Frühmobilisierung. Medizinische Klinik, Intensivmedizin und Notfallmedizin 2020; 115 (6): 498–504
