Organprotektive Intensivtherapie

IHA und seine Folgen. Der irreversible Hirnfunktionsausfall beschreibt den unumkehrbaren Gesamtausfall des Großhirns, Kleinhirns und des Hirnstamms. Ein IHA führt zu multifaktoriellen Organdysfunktionen, die verschiedene Körperfunktionen beeinflussen und pathophysiologische Veränderungen (Tab. 2) bedingen können. Die Pflegefachperson kann diese Symptome oftmals zuerst erkennen, sodass ärztliche Interventionen frühzeitig erfolgen können.

Zu den pathophysiologischen Veränderungen im Kör­per gehören Blutdruckschwankungen, Flüssigkeitsungleichgewichte und Herzrhythmusstörungen. Diese erfordern eine präzise Überwachung der Patientin oder des Patienten, ein Basismonitoring (Tab. 3) und ärztlich angeordnete Maßnahmen, zum Beispiel regelmäßige Blutgasanalysen, Laborkontrollen, die Gabe von Medikamenten und eine gezielte hämo­therapeutische Intervention.

Ziel aller Interventionen ist die Aufrechterhaltung der physiolo­gischen Stabilität. Ein präzises Management von Temperatur, Flüssigkeitsbilanz und Atemfunktion ist unerlässlich. Dazu gibt der Praxisleitfaden Organspende der Deutschen Interdisziplinären Ver­einigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) Zielparameter vor (Tab. 4).

Angehörigenbetreuung. Neben der intensivmedizinischen Versorgung des Patienten ist die einfühlsame Begleitung der Angehörigen während der gesamten Behandlungszeit eine wichtige und herausfordernde Aufgabe. Sie beginnt mit der Aufnahme des Patienten und dem ersten Besuch auf der oftmals als beunruhigend empfundenen Intensivstation. Angehörige sind damit konfrontiert, eine das Leben bedrohende und meist unvorbereitet eingetretene Erkrankung zu verstehen. Sie müssen für den Patienten eine Stellvertreterrolle einnehmen und sind gefordert, gemeinsam mit dem Behandlungsteam ein Therapieziel festzu­legen. Bei drohendem IHA gehört dazu die Entscheidung für oder gegen eine Organspende, die die An­gehörigen auch nach ihren eigenen Werthaltungen treffen müssen, wenn kein erklärter Wille des Patienten vorliegt und der mutmaßliche Wille des Patienten nicht zu eruieren ist.

Nach Feststellung des IHA und Zustimmung der Angehörigen zu einer Organentnahme ist die Pflegefachperson am Patientenbett zumeist die wichtigste Kontaktperson für die Angehörigen. Sie kann beispielsweise erklären, warum es notwendig ist, alle intensivmedizinischen Bemühungen vollumfänglich fortzuführen, obgleich der Patient verstorben ist. Dies gelingt umso besser, wenn die Pflegefachperson in ärztliche Angehörigengespräche einbezogen ist. Die gemeinsame Information und Klärung von medizinischen Aspekten ermöglicht es der Pflegefachperson, Gesprächsinhalte aufzugreifen und die Angehörigen durch diesen schwierigen Prozess zu begleiten.

Das Wissen um die psychische Belastungssitua­tion der Angehörigen ermöglicht eine einfühlsame Begleitung. Die Bereitschaft, auf individuelle Bedürfnisse einzugehen und offene Fragen informiert zu beantworten, schafft eine unterstützende Atmosphäre.

Fallbeispiel: Pflegerische Versorgung eines potenziellen Organspenders

Grundvoraussetzung einer qualifizierten Intensivpflege ist selbstverständlich die Fortführung aller pflegerischen Maßnahmen. Die folgende Falldarstellung zeigt mögliche Aspekte, die in der Versorgung eines potenziellen Organspenders in den Fokus zu nehmen sind. Szenario und Behandlungsverlauf:

• ein Patient, höheres Alter, durch Notarzt liegend in der eigenen Wohnung aufgefunden, Liege­trauma mit nicht eingrenzbarem Zeitfenster, letzter Kontakt am Vorabend, bewusstlos (Glasgow Coma Scale – GCS 6)
• bei fehlendem Spontankreislauf umgehend Beginn einer kardiopulmonalen Reanimation seitens des Rettungsdienstes, nach nur kurzer Thoraxkompression Wiedereinsetzen des Spontankreislaufs, darunter Erbrechen und anzunehmende Aspiration
• zügige Notfallintubation und Transport in die Klinik
• die Computertomografie des Kopfes (cCT) zeigt eine Stammganglienblutung mit Ventrikel­einbruch und Liquorzirkulationsstörung
• Verlegung auf eine neurologische Intensivstation zur Stabilisierung und Klärung des Patientenwillens
• im Behandlungsverlauf: persistierende Anisokorie, anhaltend komatöser Zustand ohne Analgosedierung und progredienter Ausfall aller Hirnstammreflexe

Hämodynamik, Hypovolämie. Während der grundpflegerischen Versorgung des Patienten kommt es unerwartet zu einem erheblichen Anstieg des Blutdrucks, der Ausfall der Spontanatmung wird festgestellt. Die Pflegefachperson verbleibt am Patientenbett und lässt den Stationsarzt holen, der den Modus am Beatmungsgerät und die Beatmungsparameter anpasst. Die Pflegefachperson reduziert auf Anordnung die bereits laufenden Katecholamine. Wenige Minuten später kommt es zu einem plötzlichen Blutdruckabfall mit Bradykardie (verlangsamter Herzschlag). Die Pflegefachperson reagiert zügig und erhöht die Laufrate der reduzierten Katecholamine und verabreicht einen Bolus. Blutdruck und Herzfrequenz normalisieren sich.

Diabetes insipidus centralis. Im Rahmen der Kontrolle der Urinausscheidung fällt der Pflegefachperson eine massive Ausscheidung von fast vollständig entfärbtem Urin auf. Bei weiterbestehender hämodynamischer Instabilität verabreicht sie einen Bolus von 500 ml/h Ringeracetatlösung, sodass sich die Hämodynamik stabilisiert. Ärztlich angeordnet wird eine Urinprobe an das Zentrallabor geschickt, um das Vorliegen eines Diabetes insipidus centralis zu überprüfen.

Hirnstammreflexe. Während der oralen und endotrachealen Absaugung von viel zähem, gelb-grünlichem Sekret bleiben Würge- und Hustenreflex aus. Auch bei der speziellen Mundpflege und der Manipulation am Tubus infolge einer Umlagerung ist kein Würge­reflex auslösbar. Die Pupillen des Patienten sind bei Überprüfung beidseits weit und ohne Lichtreaktion.

Infektion. Während der telefonischen Übergabe aller neuen Befunde an den Stationsarzt alarmiert erneut der Monitor, da die Sauerstoffsättigung unter 90 Prozent gefallen ist. Der Stationsarzt passt die Beatmungsparameter erneut an, gleichzeitig entnimmt die Pflegefachperson Blut für eine arterielle Blutgasana­lyse (BGA). Diese zeigt einen gestörten Gasaustausch und ein erhöhtes Natrium. Die Laborkontrolle des Urins bestätigt den Verdacht auf einen Diabetes insipidus centralis und erklärt die anhaltend erhöhte Ausscheidungsmenge und die Entfärbung des Urins. Bei wiederkehrender, schwankender Hämodynamik erfolgt die Anordnung eines weiteren Bolus Ringer­acetatlösung und die Gabe von Desmopressin. Eine weitere BGA soll nach zwei Stunden zur Kontrolle dienen. Aufgrund des gestörten Gasaustauschs, der anzunehmenden Aspiration vor Intubation und des beschriebenen Sekretbefunds versendet die Pflegefachperson zwei Paar Blutkulturen, Trachealsekret und Urin an das mikrobiologische Labor. Der Sta­tionsarzt entscheidet, frühzeitig mit einer Antibiose zu beginnen.

Angehörigengespräch und Willensfindung. Eine Computertomografie des Kopfes (cCT) bestätigt den Verdacht einer infausten Hirnschädigung mit Einklemmung und die Angehörigen des Patienten werden für ein Gespräch in die Klinik gebeten. Die betreuende Pflegefachperson nimmt sie anschließend in Empfang, stellt sich in ihrer Funktion vor und begleitet die Angehörigen in den Gesprächsraum. Bereits im Vorfeld hatte die Pflegefachperson mit dem Oberarzt vereinbart, am geplanten Perspektivgespräch teilzunehmen.

Nach Demonstration der vorliegenden Befunde und Vermittlung der infausten Prognose erfragt der Oberarzt gemäß der Richtlinie „Spendererkennung“ der Bundesärztekammer den Organspendewunsch des Patienten. Die Einleitung von therapiebegrenzenden Maßnahmen darf erst nach Ablehnung einer Organspende geklärt werden. Die Angehörigen geben glaubhaft und kongruent an, der Patient habe zu Lebzeiten einer Organspende explizit zugestimmt. Der Oberarzt erläutert daraufhin das weitere Vorgehen bis zur Feststellung des IHA und den Ablauf der Organspende.

Im Anschluss an das Gespräch begleitet die Pflegefachperson die Angehörigen in das für den Besuch vorbereitete Zimmer des Patienten. Im Zimmer stehen Sitzmöglichkeiten, Getränke und eine Taschentuchbox. Die Wahrung der Privatsphäre ist im Rahmen der Möglichkeiten berücksichtigt. Die Pflegefachperson gibt den Angehörigen Zeit, sich an die Umgebung zu gewöhnen. Sie bietet Erklärungen zu Geräten und zur Ausstattung des Zimmers an und ermutigt die Angehörigen, Fragen zu stellen. Sie erläutert am Patientenbett, dass ausschließlich intensivmedizinische Maßnahmen die Atmung und den Herzschlag des Patienten aufrechterhalten. Zum Abschluss stellt die Pflegefachperson sicher, dass die Angehörigen wissen, wie sie mit der Station in Kontakt bleiben können und bekräftigt, dass sie für weitere Fragen oder Erklärungen ansprechbar bleibt.

Weiterführende Informationen:

Hahnenkamp K et al. (Hrsg.). DIVI. Praxisleitfaden Organspende. Umsetzung der BÄK-Richtlinie „Spendererkennung“ in der Praxis. Berlin: MWV; 2022

Hahnenkamp K et al. Organprotektive Intensivtherapie beim Organspender. Dtsch Ärztebl 2016; 113 (33–34): 552–558

Engelbrecht S et al. Perioperatives Management der post­mortalen Organspende. Anästhesist 2022; 5 (71): 384–391

Köppen S, Teufert S. Würdevoll sterben auf der Intensivstation. PflegenIntensiv 2016; 13 (2): 6–11

Köppen S, Schrötter A, Teufert S, Jaghzies U. Angehörige wünschen sich Information, Nähe und Teilhabe. PflegenIntensiv 2015; 12 (4): 14–19

Teufert S, Fröb M, Großmann M, Petzoldt D, Schliewe J, Ziganshyna S. Organspende: Qualität durch Multiprofessio­nalität. Pflegezeitschrift 2022; 3: 16–19

Bundesärztekammer. Richtlinie gemäß § 16 Abs. 1 S. 1 Nr. 3 TPG zur ärztlichen Beurteilung nach § 9a Abs. 2 Nr. 1 TPG (RL BÄK Spender­erkennung). Dtsch Arztebl 2020; 117 (35–36): A-1650/B-1414. doi: 10.3238/arztebl.2020.rili_baek_ spendererkennung_2020

Bundesärztekammer. Richtlinie gemäß § 16 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 TPG für die Regeln zur Feststellung des Todes nach § 3 Abs. 1 S. 1 Nr. 2 TPG und die Verfahrensregeln zur Feststellung des endgültigen, nicht behebbaren Ausfalls der Gesamtfunktion des Großhirns, des Kleinhirns und des Hirnstamms nach § 3 Abs. 2 Nr. 2 TPG, Fünfte Fortschreibung. Dtsch Ärztebl. 8. Juli 2022. doi: 10.3238/arztebl.2022.rl_hirnfunktionsausfall_02