Eine Intensivtherapie kann zu Ängsten, Depressionen bis hin zu einer Posttraumatischen Belastungsstörung führen. Ein Gespräch mit der Psychologin Teresa Deffner, wie Pflegende Risikopatienten erkennen und den Stress für Patienten möglichst gering halten können – und warum es so wichtig ist, dabei als Team an einem Strang zu ziehen.
Frau Dr. Deffner, wie wirkt sich ein längerer Intensivaufenthalt auf die psychische Gesundheit von Patientinnen und Patienten aus?
Eine Intensivtherapie zeigt Auswirkungen, das lässt sich allgemein festhalten. Allerdings ist das Ausmaß an psychischen Beeinträchtigungen sehr unterschiedlich, da das Patientenkollektiv auf einer Intensivstation sehr heterogen ist. Studien zeigen, dass 50 Prozent der Patientinnen und Patienten eine psychische Beeinträchtigung nach dem Intensivaufenthalt erleben – das können Ängste, Depressionen oder eine Posttraumatische Belastungsstörung, kurz PTBS, sein. Die Häufigkeit einer PTBS wird in Metaanalysen mit 20 Prozent angegeben. Diese Zahlen sind aber mit Vorsicht zu interpretieren.
Warum?
In den meisten Fällen schätzen die befragten Patienten ihre Symptome selbst mithilfe von Screening-Instrumenten ein. Das heißt, es gibt keine valide Diagnose- stellung durch einen Psychotherapeuten oder Psychiater, sondern es handelt sich um eine Selbsteinschätzung. Aber die Diagnose ist auch nicht das Entscheidende. Die Betroffenen haben Beschwerden, die sie in ihrem Alltag beeinträchtigen – das ist das, was bedeutsam ist. Das können psychische Beschwerden sein, aber auch kognitive oder körperliche Einschränkungen. Oft liegen Mischformen vor, da die Patienten ja auch körperlich schwer krank gewesen sind. Die Langzeitfolgen sind im Post-Intensive-Care-Syndrom – kurz PICS – gut beschrieben (Tabelle: PICS und PTBS). Dabei lassen sich die Beschwerden, die Patienten nach einem Intensivaufenthalt erleben, nur selten eindeutig zuordnen.
Können Sie ein Beispiel nennen?
Viele ehemalige Patienten leiden nach dem Intensivaufenthalt unter Schlafstörungen. Diese können Teil einer depressiven Symptomatik oder auch durch eine PTBS bedingt sein. Sie lassen sich aber auch dadurch erklären, dass die Patienten mit der überstandenen schweren Erkrankung noch sehr beschäftigt sind. Deshalb ist es nicht einfach, die Kategorien so klar zu fassen, als wenn jemand eine andere traumatisierende Situation erlebt hat, zum Beispiel eine Vergewaltigung oder einen Überfall. Denn nach einer Intensivtherapie gibt es viele Faktoren, die ebenfalls einen Einfluss auf das Befinden haben und die Symptome alternativ begründen können. Als Fachperson ist es daher wichtig, psychische Beschwerden immer im Zusammenhang mit der PICS-Symptomatik zu denken.
Der Begriff Trauma wird sehr inflationär verwendet. Was bedeutet er aus psychologischer Sicht?
Der Begriff Trauma bezeichnet ein einzelnes Ereignis, eine Reihe von Ereignissen oder auch einen Prozess, der zu einer Erkrankung führen kann, also eine Traumatisierung. Im Alltag wird der Begriff Trauma eher als das Ergebnis dieses Prozesses verstanden: „Jemand ist traumatisiert.“ Das macht es für Personen, die sich nicht fachlich mit dem Thema beschäftigen, so schwer zu präzisieren, worum es eigentlich geht. Laut ICD-11 – elfte Version der internationalen statistischen Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme – ist ein potenziell traumatisierendes Ereignis von extrem bedrohlicher Natur. Das kann das Erleben eines Herzinfarkts oder einer Hirnblutung sein, aber auch die Behandlung auf der Intensivstation mit einzelnen Maßnahmen und Situationen, die als lebensbedrohlich erlebt werden. Nehmen wir einen deliranten Patienten, der fixiert wird, um die Sicherheit einer ECMO-Behandlung – also einer extrakorporalen Membranoxygenierung – zu gewährleisten. Der Patient kann sich aufgrund seines deliranten Zustands bedroht fühlen, aber auch durch das Personal, das ihn fixiert. Er ist nicht in der Lage, sich aus dieser Bedrohung selbst zu befreien. Aber nicht alle Patienten, die potenziell traumatisierende Situationen erleben, werden automatisch psychisch krank. Das ist die gute Nachricht.
Gibt es Risikogruppen oder Faktoren, die eine PTBS besonders wahrscheinlich machen?
Ein Risikofaktor für eine PTBS-Symptomatik ist die Erinnerung an beängstigende Situationen auf der Intensivstation. Das ist auch nachvollziehbar, da eine PTBS sehr viel mit Erinnerungsbildung zu tun hat. Wenn Menschen eine Erinnerung haben, die für sie mit einem hohen Angst- und Bedrohungserleben einhergeht – das kann eine reale oder irreale Bedrohung sein –, belastet sie das in vielen Fällen über den Intensivaufenthalt hinaus. Ein weiterer Risikofaktor ist eine bereits vorher existierende psychische Erkrankung. Das wissen wir aber oft nicht, weil das im Intensivkontext nicht immer erhoben wird.
Gibt es Anzeichen, an denen Intensivpflegende erkennen können, dass ein Patient eventuell besonders gefährdet ist, später eine PTBS zu entwickeln?
Was man sich merken kann: Patienten mit einem hohen Distress-Level, also Personen, die wirklich in Angst und Schrecken sind – egal aus welchem Grund –, haben definitiv ein Risiko für eine PTBS. Die Wahrscheinlichkeit, dass sie sich an diese Zustände negativ erinnern, ist sehr hoch. Sinnvoll ist zudem, im Rahmen der Pflegeanamnese nach vorbestehenden psychischen Erkrankungen zu fragen, wenn das bislang noch nicht erfolgt ist, oder auch nach schwerwiegenden Ereignissen im Leben der betroffenen Person. Vorerfahrungen mit der Intensivstation, ob als Angehöriger oder selbst als Patient, schwere Verlusterfahrungen oder andere biografisch bedeutsame Aspekte können sich auf die psychische Verfassung von Intensivpatienten auswirken.
Lässt sich einer PTBS vorbeugen, wenn jemand ein erhöhtes Risiko hat?
Die grundsätzliche Frage ist: Können wir Stressoren oder Risikofaktoren wirksam reduzieren? Hier ist „Trauma-Informed Care“ ein wichtiges Stichwort, wie sie zum Beispiel schon oft in der Geburtshilfe oder in der Pädiatrie praktiziert wird. Das Ziel ist, mit allen Patienten so umzugehen, dass wir die Wahrscheinlichkeit für eine psychische Schädigung verringern. Das ist vor allem dann relevant, wenn Patienten analgosediert oder delirant sind, also ein verändertes Bewusstsein haben. Irgendjemand hat mal gesagt „Augen auf, wenn Augen zu“, und das trifft es sehr gut. Hier bietet die bestehende Delirleitlinie wichtige Anhaltspunkte. Wir müssen also schon ab dem Zeitpunkt, wenn der Patient seinen Stress nur durch Mimik oder einen Anstieg des Blutdrucks zeigen kann, so mit ihm umgehen, dass wir die Stressoren möglichst gering halten.
Wie kann das in einem hoch technisierten Umfeld mit vielen Stressoren gelingen?
Indem Pflegende beispielsweise akustische und visuelle Stressoren wie Lärm oder unnötiges Licht reduzieren. Auch medizinische und pflegerische Maßnahmen bedeuten Stress, von daher sollten wir so sorgsam wie möglich mit allen Patienten umgehen. Es macht zum Beispiel einen großen Unterschied, wenn ich Patienten zunächst vorsichtig berühre – Stichwort Initialberührung – und dann leise anspreche. Aus Patientenperspektive sprechen wir oft viel zu laut. Solche einfachen Dinge sollten wir konsequent bei allen Patienten umsetzen. Dringend zu vermeiden sind auch deplatzierte Gespräche am Patientenbett. Bei reduziertem Bewusstseinszustand können Patienten diese in einen völlig anderen Sinnzusammenhang bringen, sodass sie unabsichtlich zum Bedrohungserleben beitragen können. Wir sollten uns generell bewusst sein: Bei einem potenziell traumatisierenden Ereignis sind Menschen einer extrem bedrohlichen Situation ausgesetzt, die mit extremer Hilflosigkeit einhergeht und einer gewissen Handlungsunfähigkeit. Es geht also darum, die Patienten schnellstmöglich wieder in eine handlungsfähige Position zu versetzen.
Wie können Pflegende das tun? Die Patienten haben auf der Intensivstation ja nur einen sehr kleinen Handlungsspielraum.
Das stimmt, aber ich kann in jeder Situation die Selbstwirksamkeit der Patienten fördern oder es unterlassen. Ich kann sie zum Beispiel bei kleinen alltäglichen Dingen selbst entscheiden lassen oder zumindest um Erlaubnis fragen, sodass sie sich wieder handlungsfähig fühlen. Ich kann ihnen erklären, welche Maßnahme warum erfolgt. Und das nicht nur einmal, sondern immer wieder. Das hat auch etwas mit Ernstnehmen zu tun. Das muss allerdings ein auf der ganzen Station gelebtes Konzept sein. Sonst beteiligt eine Pflegeperson die Patienten sehr gut, die andere macht es, wie sie es schon immer gemacht hat. Und diese Konsistenz sollte idealerweise auch über die Intensivtherapie hinaus gelten. Diese ist ja immer nur ein Teil der Behandlung und danach folgt mitunter eine monatelange Rehabilitation, oft in einem ähnlichen Intensivsetting, zum Beispiel bei der Frühphase-B-Rehabilitation. Daher ist es wichtig, dass traumareduzierende Maßnahmen über alle Settings erfolgen.
Was sind weitere Maßnahmen, die im Hinblick auf Vermeidung einer PTBS wichtig für Patienten sind?
Die Anwesenheit von Angehörigen spielt eine entscheidende Rolle. Davon profitieren beide – die Patienten wie auch die Angehörigen. Intensivtagebücher können das Risiko für eine PTBS verringern, das ist inzwischen durch Studien gut belegt. Die Patienten können darüber nach dem Intensivaufenthalt ihre „verlorene“ Zeit rekonstruieren. Und bei einem wachen Patienten ist es natürlich essenziell, dass alle Fürsorgepersonen sehr gezielt auf die Bedürfnisse, die sie äußern, eingehen. Auch eine traumasensible Kommunikation ist sehr bedeutsam, zum Beispiel über die VALUE-Strategie, also eine Gesprächsstrategie, um Angst, Stress und Depression zu vermeiden. Konsequent vermeiden sollten wir auch Negativ-Suggestionen wie: „Keine Angst, das tut nicht weh!“ Wichtig ist zudem, die Zeit der Sedierung so kurz wie möglich zu halten. Diese Strategie sollte überall sehr konsequent umgesetzt werden.
Wie können die Angehörigen dazu beitragen, den Patienten zu unterstützen?
Die Angehörigen sind ein enorm wichtiger Schutzfaktor für den Patienten – für die Genesung wie auch für die Rückkehr in das Alltagsleben. Sie sind ein wertvoller Anker, aber auch Zeugen dessen, was dem Patienten widerfahren ist. Somit können sie auch das Narrativ, was der Patient entwickelt, mit beeinflussen. Allerdings muss uns bewusst sein, dass wir hier von der idealen Familienkonstellation ausgehen, die nicht immer gegeben ist. Infolge der Intensivtherapie kann es zudem zu Konflikten oder auch schweren finanziellen Problemen kommen, an denen ein vorher stabiles Umfeld im ungünstigsten Fall zerbrechen kann. Und dennoch: Die soziale Unterstützung sagt am stabilsten voraus, dass Menschen keine PTBS entwickeln werden. Deswegen müssen wir daran interessiert sein, auch die Angehörigen zu stabilisieren, damit sie gut für die Patienten da sein können.
Wie können die Angehörigen bestmöglich unterstützt werden?
Die Angehörigen befinden sich ebenfalls in einer Situation, in der sie sich völlig hilflos und ausgeliefert fühlen. Pflegende und Ärzte können diese Hilflosigkeit vor allem dadurch reduzieren, dass sie die Angehörigen sehr gut und umfänglich informieren. Aus Sicht des Intensivteams ist dieses Bedürfnis nach Information oft nicht so nachvollziehbar. Wir denken: Sie können ja trotzdem nichts machen, wenn sie diese Information jetzt haben. Oder auch: Das habe ich ihnen doch schon dreimal gesagt, und es gibt auch gar keine neuen Informationen. Trotzdem tragen regelmäßige Informationen und Updates sehr dazu bei, die Angehörigen zu stabilisieren und ihnen ein Stück gefühlte Handlungsfähigkeit zurückzugeben. Wir sollten uns bewusst sein, dass man nie genug mit den Angehörigen reden kann. Es gibt kein Zuviel an Angehörigenkommunikation – sofern diese verständlich, ehrlich, konsistent und von Wertschätzung getragen ist. Auch kleine Gesten und nonverbales Verhalten spielen dabei eine wichtige Rolle. Allerdings erfordert eine emotionale Unterstützung immer auch Zeit und die ist eine sehr begrenzte Ressource. Daher kann es sinnvoll sein, eine psychologische und spirituelle Begleitung zusätzlich anzubieten, um weitere Personen in die Unterstützung der Angehörigen einzubinden.
Wie sehr sollten Angehörige in pflegerische Tätigkeiten eingebunden werden?
Grundsätzlich gilt: Je sicherer sich die Angehörigen im Umgang mit dem Patienten fühlen, desto mehr können sie auch ihre Hilflosigkeit reduzieren. Hier stehen wir aber, glaube ich, noch am Anfang. Im Moment verfahren wir nach dem Gießkannenprinzip und wünschen uns möglichst viel Angehörigenintegration für jeden Patienten. Das kann aber auf keinen Fall die Lösung sein. Wenn eine Ehefrau dem Patienten die Zähne putzt, kann das in einem Fall sehr hilfreich sein, in einem anderen aber vielleicht auch Stress für den Patienten bedeuten. Es geht also um individualisierte Angehörigenintegration. Und individualisiert bedeutet nicht, Angehörige so einzubinden, wie wir es gut finden, sondern wie es für die individuelle Konstellation zwischen dem Patienten und seinen Angehörigen passt. Und das müssen wir durch Gespräche und Beobachtung herausfinden.
Was würden Sie sich wünschen, um die psychische Gesundheit von Intensivpatienten besser zu fördern?
Das Allerwichtigste ist aus meiner Sicht, dass wir die psychische Gesundheit als integralen Teil der Genesung und der Behandlung verstehen. Das bedeutet: Unser pflegerisches und kommunikatives Handeln wirkt sich auf die Patienten und ihre Genesung aus. Die Art, wie ich pflege, kommuniziere und eine Beziehung aufbaue, ist Teil der Therapie. Sie ist für die psychische Genesung der Patienten außerordentlich wichtig. Sie kann aber auch, wenn sie nicht gut gelingt, Stress für die Patienten bedeuten. Aus vielen Patientengesprächen weiß ich: Wie Pflegepersonen handeln, hat eine enorme Bedeutung für die Patienten und Angehörigen. Für die Pflegenden bedeutet das: Der Anspruch ist wahnsinnig hoch.
Weil sie eine so zentrale Rolle spielen?
Ja, aber auch, weil sie durchgehend gefordert sind, diesem hohen professionellen Anspruch zu genügen. Und dabei ständig im Beobachtungs- und Interaktionsfeld sind – quasi ohne Pause. Im Patientenzimmer ist der Patient, im Flur sind die Angehörigen. Und in jeder Situation gilt es, sich in sein Gegenüber hineinzuversetzen, die eigene Mimik und Gestik zu bedenken und in den stetig wechselnden Settings zwischen Reanimation, Sterbebegleitung oder auch Suizidversuch professionell zu bleiben und dabei jetzt auch noch traumasensibel zu sein. Das geht nur auf dem Boden einer stabilen und gesunden Persönlichkeit. Hieran wird deutlich, dass gerade im Intensivsetting eine besondere Art der Personalfürsorge notwendig ist, damit Pflegende auch diesem hohen Anspruch gerecht werden können.
[1] Renner C, Albert M, Brinkmann S et al. S2e-LL-multimodale Neurorehabilitationskonzepte für das Post-Intensive-Care-Syndrom (PICS). In: Deutsche Gesellschaft für Neurorehabilitation e. V. (DGNR) (Hrsg.), Leitlinien für die Neurorehabilitation. Oktober 2022. Im Internet: www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/080–007.html; Zugriff: 14.06.2024
[2] Barnhill JD. Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS). MSD Manual 2023. Im Internet: www.msdmanuals.com/de-de/profi/psychiatrische-erkrankungen/anst-und-stressbezogene-erkrankungen/posttraumatische-belastungsstörung-ptbs v11688358_dee; Zugriff: 14.06.2024
