Worte wirken auf körperliche Prozesse – auch während einer Operation in Vollnarkose, wie eine aktuelle Studie eindrucksvoll belegt. Mitautor, Anästhesist und Hypnotherapeut Prof. Ernil Hansen vom Universitätsklinikum Regensburg fordert deshalb ein Umdenken und appelliert an Chirurgen, Anästhesisten und Pflegende: Wir müssen unser Verhalten im OP ändern!
Herr Professor Hansen, was haben Sie in der kürzlich im „British Medical Journal“ veröffentlichten Studie genau untersucht?
Wir haben den Effekt von therapeutischen Suggestionen während einer OP auf postoperative Schmerzen und den Opioidverbrauch untersucht. Fünf Krankenhäuser in Deutschland waren beteiligt. In die Studie einbezogen wurden 385 Patienten, die sich einer ein- bis dreistündigen Operation in Vollnarkose unterziehen sollten. Die Studie war verblindet und randomisiert, das heißt, es gab eine Interventions- und eine Kontrollgruppe. Die Intervention bestand aus einer Tonaufnahme mit Hintergrundmusik und positiven Suggestionen. Diese wurden den Patientinnen und Patienten während der OP für 20 Minuten vorgespielt, gefolgt von zehn Minuten Stille, dann folgten wieder 20 Minuten Suggestionen und so weiter. Die Kontrollgruppe bekam ein leeres Tonband vorgespielt.
Was waren das für Suggestionen, die die Patienten gehört haben?
Die Suggestionen waren nach den Prinzipen der hypnotherapeutischen Kommunikation aufgebaut. Diese geht davon aus, dass Beziehung und Sprache in hohem Maße auch auf körperliche Prozesse einwirken, was man sich in der Kommunikation in Gesundheitseinrichtungen zunutze machen kann. Wir haben in den Suggestionen zum Beispiel Negationen vermieden wie „Sie müssen sich keine Sorgen machen“ oder „Sie werden weniger Schmerzen haben“. Negationen kommen im Medizinbetrieb andauernd vor: Man antizipiert eine negative Sache, die der Patient erleben könnte, und verneint oder verkleinert diese: „Es tut nur ganz kurz weh“ oder „Es wird Ihnen nur ein wenig übel werden“. Das gelingt aber ebenso wenig wie: „Denken Sie nicht an einen grünen Elefanten“ – der Elefant kommt so oder so. Über Sprache wecken wir Bilder, die wir dann nicht wieder löschen können.
Was sollte man stattdessen sagen?
Statt „Sie werden weniger Schmerzen haben“ kann ich positiv formulieren: „Wir tun alles, damit Sie sich wohlfühlen.“ Möchte man positive Botschaften platzieren, ist der erste wichtige Schritt, Negationen wegzulassen und negativ besetzte Begriffe zu vermeiden. Es macht einen Unterschied, ob ich frage: „Ist Ihnen übel?“ Oder: „Fühlen Sie sich wohl?“ Ärzte und Pflegende kommunizieren ständig in Negativsuggestionen. Das wird durch die notwendige Risikoaufklärung im Krankenhaus noch unterstützt. Hier kann es leicht zu Noceboeffekten kommen.
Was ist damit gemeint?
Der Noceboeffekt bezeichnet das Gegenteil vom Placeboeffekt. Während der Placeboeffekt die positive Wirkung einer Scheinbehandlung meint, geht es beim Noceboeffekt um die mögliche schädliche Wirkung einer erzeugten Erwartung – „nocere“ bedeutet schädigen. Der Arzt sagt dem Patienten zum Beispiel: „Das Medikament könnte Kopfschmerzen verursachen“, und der Patient bekommt auch gleich nach der Einnahme Kopfschmerzen. In der Tablette war aber gar kein Wirkstoff drin.
Sie haben als Hypnotherapeut den Text für die Suggestionen auf dem Tonband geschrieben und gesprochen. Welche Botschaften haben Sie den Patienten vermittelt?
Grundsätzlich überlege ich bei all meinen Arbeiten an Patienten: Was sind die psychologischen Grundbedürfnisse? Dazu gehören nach der Konsistenztheorie von Klaus Grawe das Bedürfnis nach Bindung und Zugehörigkeit, nach Orientierung und Kontrolle, nach Lustgewinn und nach Selbstwert. Schaut man sich traumatisierte Menschen an, zum Beispiel Flüchtlinge, Vergewaltigte oder Intensivpatienten, wird deutlich, dass ihr erlebtes Trauma den psychologischen Grundbedürfnissen genau entgegensteht. Zum Beispiel erleben sie ein Gefühl von Verlassenheit statt Bindung, Schmerz statt Lustgewinn, Ausgeliefertsein statt Kontrolle, Entwürdigung statt Selbstwert. Egal ob ich mit Trauernden spreche, mit Sterbenden, mit Menschen vor einer schweren Operation oder mit einem Freund, den gerade seine Freundin verlassen hat – Menschen in Not nenne ich sie: Sie alle eint, dass ihre psychologischen Bedürfnisse nicht erfüllt werden. Das bedeutet Stress und Traumatisierung.
Wie begegnen Sie dem?
Indem ich diese Themen anspreche. Indem ich Begleitung versichere, Zuversicht und Sicherheit vermittele und ihnen in der erlebten Hilflosigkeit Kontrolle und Achtung zurückgebe. Möchte man Begleitung vermitteln, kann man zum Beispiel sagen: „Wir sind ein ganzes Team, das sich jetzt um Sie kümmert, und wir bleiben bei Ihnen. Wir sind zuständig für Ihr Wohlbefinden und Ihre Sicherheit.“ In ein, zwei Sätzen kann man gleich mehrere psychologische Grundbedürfnisse abdecken. Und dieses Prinzip galt auch für die therapeutischen Suggestionen, die wir unter der OP vermittelt haben. In diesem Text haben wir immer wieder an die psychologischen Grundbedürfnisse und die damit zusammenhängenden Themen adressiert.
Was waren die genauen Ergebnisse der Studie?
Wir haben einen signifikanten Effekt auf die postoperativen Schmerzen gesehen. Diese wurden 24 Stunden sehr engmaschig kontrolliert und konnten in der Interventionsgruppe um ein Viertel reduziert werden. Zudem wurden signifikant weniger Opioide nach der Operation gegeben. Die Gabe konnte durch therapeutische Suggestionen um 34 Prozent reduziert werden. Interessant war auch, dass immerhin im Schnitt einer von sechs behandelten Patienten durch die Intervention in den ersten 24 Stunden nach der OP gar keine Schmerzmittel benötigte. Wir haben zudem beobachtet, dass die Patienten seltener unter postoperativer Übelkeit und Erbrechen litten und weniger Antiemetika benötigten. Diese Ergebnisse werden wir noch veröffentlichen. Aber es sind auch noch ganz andere Effekte zu erwarten.
Zum Beispiel?
Auf die Wundheilung, die Infektabwehr, die Kreislaufstabilität, die Gerinnung und so weiter. Allerdings lassen sich diese Parameter in Studien sehr schlecht untersuchen. Wie wollen Sie zum Beispiel die Wundheilung messen? Von daher haben wir uns zunächst auf die Schmerzwahrnehmung konzentriert. Interessant war: In dem ganzen Text, den die Patienten während der OP gehört haben, kamen die Themen Schmerz und Schmerzmittel gar nicht vor. Wir gehen deshalb davon aus, dass noch viel mehr positive Wirkungen von den therapeutischen Suggestionen zu erwarten sind, als wir messen oder bisher nachweisen können.
Das Besondere an der Studie ist, dass die Patienten die Texte während der Narkose gehört haben. Wie wurde ausgeschlossen, dass sie die Suggestionen vor Beginn oder nach der Narkose mitbekommen haben?
Das Tonband wurde erst angestellt, nachdem die Patienten intubiert waren, und die Kopfhörer wurden entfernt, bevor sie extubiert wurden. Kontrolliert wurden die Patienten mit einem Narkosetiefe-Monitor. Alle Patienten waren durchgehend in tiefer, adäquater Narkose. Auch durch eine mögliche postoperative Wachheit lassen sich unsere Ergebnisse nicht erklären. Denn die ist sehr selten: Generell wissen wir aus internationalen Studien, dass sich in 0,2 Prozent aller Fälle Patienten an gesprochene Worte im OP erinnern können, das ist jeder 500. Patient. Und in zwei Prozent aller Fälle bekommen Patienten etwas unter der OP mit, wissen es aber nicht mehr. Man kann es jedoch im Nachhinein herausfinden, zum Beispiel durch Assoziationen oder spätere Hypnose. Aber unsere Ergebnisse lassen sich durch so wenige Patienten nicht erklären. Das heißt also: Wir haben auch Menschen erreicht, die nicht bei Bewusstsein waren!
Wenn Worte auch dann wirken, wenn Menschen nicht bei Bewusstsein sind – was bedeutet das für die Kommunikation im OP?
Die Studie ist wirklich ein Aufruf, im OP etwas zu ändern. Dazu gehören die unglaublich störenden Geräusche im OP, aber auch die Gespräche der Menschen, die dort arbeiten. Im OP laufen Gespräche, die mag man sich gar nicht vorstellen. Der Chirurg ruft zum Beispiel: „Da ist ja alles voller Tumor!“, oder über Lautsprecher im OP wird der pathologische Befund durchgegeben. Mitunter kommt ein Kollege in den OP und möchte mit dem Chirurgen über einen anderen Patienten sprechen, und zwar einen Tumorpatienten. Auf dem OP-Tisch liegt aber ein orthopädischer Patient. Wenn wir wissen, dass Worte auch bei Bewusstlosen wirken, dürfen solche Gespräche auf keinen Fall an den Patienten kommen. Die Konsequenz aus dieser Studie lautet: Wir müssen unser Verhalten im OP ändern!
Was muss sich genau ändern?
Keine negativen Gespräche und Äußerungen über den auf dem OP-Tisch liegenden Patienten sowie andere Patienten. Also nicht über, sondern mit dem Patienten sprechen – auch im OP. Unnötige Geräusche reduzieren, indem man zum Beispiel bei diesen furchtbar klappernden Instrumentenwägen ein bisschen Gummi zwischen Deckel und Kasten legt. Das ist wenig Aufwand mit einem sehr guten Effekt. Und man sollte die Patienten während der OP mit Kopfhörern von der Geräuschkulisse abschirmen. Über die Studie wissen wir jetzt zudem, dass man mit einer einfachen Maßnahme – einem Tonband mit positiven Suggestionen – auch etwas sehr Positives applizieren und dadurch sogar Schmerzen verhindern und Medikamente einsparen kann.
Hat sich in den beteiligten Kliniken nun etwas an den Routinen im OP geändert?
Ja, ein Teil der beteiligten Kliniken hat das Abspielen des Tonbands jetzt fest eingeführt. Es ist ein sehr einfaches, kostengünstiges Verfahren und es beeinträchtigt weder den Chirurgen noch den Anästhesisten oder die Pflegeperson. Nach der Veröffent- lichung der Studie haben sich auch andere Kliniken bei mir gemeldet, mich um die Tondatei gebeten und begonnen, das Tonband routinemäßig einzusetzen. Andere überlegen neue Indikationen. Die Universitätskinderklinik München erarbeitet jetzt zum Beispiel zusammen mit mir einen Text für Kinder. Das Besondere daran: Das Band wird von der Mutter besprochen.
Können bekannte Stimmen die Wirkung der Tonbänder noch verstärken?
Eine vertraute Stimme wirkt natürlich viel, viel stärker als ein vorgefertigtes Tonband. Bei unserer Studie haben wir eine standardisierte Tonaufnahme genutzt, sonst hätten wir die Ergebnisse nicht miteinander vergleichen können. Aber keiner der Patienten kannte mich und meine Stimme. Die Konsequenz aus dieser Studie sollte jetzt auch nicht nur sein, dass jeder Patient ein Tonband mit Musik und Text bekommt, sondern die Botschaft lautet: Kommunikation wirkt – auch bei Patienten in Narkose. Alle Beteiligten sollten deshalb mit den Patienten kommunizieren, und zwar unabhängig davon, ob diese bewusstlos oder wach sind.
Inwieweit lassen sich die Ergebnisse auf andere Patientengruppen übertragen?
Die Ergebnisse lassen sich zum Beispiel auf Intensivpatienten oder Komapatienten übertragen. Ich versuche auch, Mediziner dazu zu bringen, bei Reanimationen mit den Patienten zu reden. Im Notfall wird ja nun viel geredet, oft durcheinander, aber kein Einziger redet bisher mit dem Patienten! Das könnte vielleicht auch ein Angehöriger sein, dem man sagt: „Setzen Sie sich zu ihm, nehmen Sie seine Hand und reden Sie mit ihm.“ Auch in diesem Bereich gibt es also noch eine Menge zu tun. Aber natürlich ist die therapeutische Kommunikation auch besonders wichtig bei wachen Patienten. Sie ist wesentlicher Bestandteil der Tätigkeit von Ärzten und Pflegenden.
Was bedeutet therapeutische Kommunikation genau?
Ich meine damit eine Kommunikation, die nicht nur ablenkt oder begleitet, sondern Teil der Therapie ist. Die Grundlage ist dabei die therapeutische Beziehung. Das heißt, wir müssen uns trauen, aber auch die Zeit nehmen, mit dem Patienten in eine Beziehung zu treten. Der Patient muss uns als Mensch spüren und nicht nur als Dienstleister und Experte.
Dem wird oft entgegengehalten: Dazu haben wir keine Zeit, das wird im Medizinbetrieb nicht bezahlt.
Wir müssen weiter dafür kämpfen, dass Gespräche mehr gewürdigt, wertgeschätzt und damit auch bezahlt werden. Das tun wir auch schon bestimmt seit zehn Jahren. Aber wenn ich darauf gewartet hätte, dass mehr Zeit für Gespräche eingeräumt wird, wäre gar nichts passiert. Das heißt, wir müssen weiter dafür kämpfen und solange das noch nicht erreicht ist, müssen wir die uns zur Verfügung stehende Zeit anders nutzen als bisher. Nämlich, indem wir uns nicht mit den Kollegen über die letzte Party unterhalten, sondern die Minuten, die wir mit dem Patienten haben, auch wirklich nutzen. Diese Zeit gehört dem Patienten und sollte für eine positive Kommunikation genutzt werden. Die wenigsten wissen um die gute Wirkung von Worten. Dabei ist Kommunikation Teil der Therapie.
Wie kann man fördern, dass die Kraft von Worten stärker genutzt wird?
Seitdem ich berentet bin, bin ich teilzeitbeschäftigt am Universitätsklinikum Regensburg und halte Vorträge für Medizinstudierende und Pflegende, um die Wichtigkeit einer guten Kommunikation zu vermitteln und in Seminaren auch ganz konkret mit ihnen zu üben. Der andere Weg, die therapeutische Kommunikation in die Gesundheitseinrichtungen zu bringen, sind evidenzbasierte Veröffentlichungen. Das heißt, man muss gute Studien machen und veröffentlichen, veröffentlichen, veröffentlichen. Nur so können wir neues relevantes Wissen in die Medizin und Pflege tragen.
