100 %igen Schutz gibt es nicht

Das Risiko für medizinisch und pflegerisch tätiges Personal, sich mit SARS-CoV-2/COVID-19 zu infizieren, bleibt bei umsichtigem Umgang mit COVID-19-Patienten und konsequenter Einhaltung der generellen, pandemiespezifischen Hygienemaßnahmen auch in der Anästhesie und der Intensivmedizin beherrschbar. Welche Regeln zu beachten sind und welche Empfehlungen für das Atemwegsmanagement gelten, stellt unser Autor, Facharzt für Anästhesiologie, Intensiv- und Notfallmedizin und Facharzt für Hygiene und Umweltmedizin, vor.

Die leichte Übertragbarkeit und die Infektiosität von SARS-CoV-2 in der prä- und asymptomatischen Phase begünstigen dessen Ausbreitung. Gerade in der ersten Welle war vielfach medizinisches Personal betroffen, auch infolge Übertragungen im Zuge der Versorgung unerkannt betroffener Patientinnen und Patienten (im Folgenden: Patienten) [1]. In der zweiten Welle hingegen spielen weniger die Kontakte mit Patienten als vielmehr solche untereinander – ohne Beachtung grundlegender Hygienevorgaben, z. B. Besprechungen, Kaffeepausen etc. betreffend – eine Rolle [2].

Unter den Bedingungen der Pandemie sind die folgenden Ziele hinsichtlich der Umsetzbarkeit abzuwägen:

• Sicherstellung der stationären und intensivmedizinischen Versorgung einer Vielzahl Erkrankter
• Aufrechterhaltung der Versorgung der Bevölkerung außerhalb des Infektionsgeschehens
• Schutz des Personals vor Infektionen
• Vermeidung der Weiterverbreitung des Erregers in der Bevölkerung und Schutz von Risikogruppen
• Individualmedizinische Patientenversorgung

Grundlegende Hygienevorgaben

Ein 100 %iger Schutz der Bevölkerung oder des medizinischen Personals vor Infektion oder eine 100 %ige Versorgungssicherheit sind nicht möglich, sondern es sind Maßnahmen zu bevorzugen, die eine maximale Wirkung mit machbarem Aufwand ermöglichen. Außerdem ist eine laufende Anpassung an die dynamische Entwicklung der Lage und sind ggf. neue wissenschaftliche Erkenntnisse erforderlich [3]. Ein wichtiger Baustein zur Eindämmung der Pandemie sind die Impfstoffe – gerade auch für das Anästhesiepersonal.

Die Ausbreitung von SARS-CoV-2 erfolgt hauptsächlich durch Tröpfcheninfektion und in geringerem Ausmaß über Aerosole (aerogen) und wahrscheinlich sehr selten über kontaminierte Oberflächen [4]. Die Infektion geschieht per Aufnahme virushaltiger Par­tikel über die Schleimhäute, allerdings scheinen bei einigen neueren Mutationen geringere Virusmengen für eine Infektion auszureichen.

Durch infektionspräventive Maßnahmen, z. B. Abstand halten, Händehygiene, das Tragen von Mund-Nasen-Schutz (spezifische regionale Verordnungen und Allgemeinverfügungen beachten), regelmäßiges Lüften geschlossener Räume (AHA-L), Erkennung und Isolation Infizierter und Ermittlung und Quarantäne von Kontaktpersonen, lässt sich die Übertragungsrate deutlich senken – sowohl im Alltag [5] wie im Krankenhaus [6]. Daher kommt dem Einhalten dieser Maßnahmen seitens des Anästhesiepersonals auch außerhalb des OP-Bereichs eine entscheidende Bedeutung zu.

Für das Anästhesiepersonal im OP ist es wichtig, die Basishygienevorgaben konsequent einzuhalten [3], da die Infektionsprävention neben SARS-CoV-2 natürlich auch alle anderen Erreger betrifft. Zu den grundlegenden Vorgaben gehören:

• aseptische Techniken und Händedesinfektion insbesondere vor aseptischen Tätigkeiten, vor und nach Patientenkontakt
• designierter reiner und unreiner Bereich des Anästhesiearbeitsplatzes, Lagerung nicht direkt im Einsatz befindlicher Materialien auf einer reinen Arbeitsfläche, um Kreuzkontamination zu vermeiden
• Desinfektion aller Oberflächen und Handkontaktflächen bei jedem Patientenwechsel
• nur patientenbezogener Gebrauch von Medikamenten, gilt auch für Mehrdosisbehälter
• alkoholische Desinfektion des Durchstichstopfens vor Anstich
• alkoholische Desinfektion von Glasbrechampullen zum Öffnen
• nur Verwendung steriler Spritzen und Kanülen zum Aufziehen von Medikamenten
• Entsorgung aller angebrochenen Medikamentengebinde nach Anästhesieende
• Entsorgung aller scharfen Materialien in geeigneten Sicherheitsabwurfbehältern unmittelbar nach Gebrauch
• Verfügbarkeit von alkoholischem Händedesinfektionsmittel, geeigneten Flächendesinfektionsmitteltüchern (begrenzt viruzid) und Abfallbehältern am Anästhesiearbeitsplatz

Atemwegsmanagement bei Patienten ohne klinischen Verdacht auf COVID-19:

• bei negativem SARS-CoV-2-PCR-Test innerhalb der zurückliegenden 48 Stunden oder negativem Antigenschnelltest unmittelbar vor dem Eingriff bzw. niedriger regionaler Inzidenzdichte (< 50/100.000 Einwohner) Basishygiene
• bei fehlendem Test (z. B. Notfälle) und hoher Inzidenzdichte (> 50/100.000 Einwohner) erweiterte Basishygiene mit zusätzlich zum Mund-­Nasen-Schutz getragenem Gesichtsvisier bei Intubation und Extubation (in vielen Einrichtungen werden zurzeit generell FFP2-Masken verwendet, Länderverordnungen oder lokale Allgemeinverfügungen beachten)
• auf ausreichende Narkosetiefe und Relaxation achten
• bei der Maskenbeatmung auf guten Dichtsitz achten und Beatmungsdruck niedrig halten
• Intubation durch erfahrenen Facharzt oder unter seiner Supervision

Wichtig sind die Verwendung geeigneter Atemsystemfilter gemäß Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Krankenhaushygiene e. V. (DGKH) und der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin e. V. (DGAI) [7] und der Wechsel der Beatmungsschläuche nach Herstellerangaben (bei Verwendung für mehrere Non-COVID-19–Patienten routinemäßige Wischdesinfektion der Außenoberfläche der Schläuche und des Handbeatmungsbeutels nach jedem Patienten, bei bestätigten COVID-19- Fällen Wechsel der Beatmungsschläuche und Verwendung eines geeigneten, gerätenahen, mechanischen Filters zum Schutz des Kreisteils als zusätzliche Sicherheit). Bei regelmäßigem Anfall von zu operierenden Patienten mit COVID-19 kann die Zuordnung eines Narkosebeatmungsgeräts für COVID-19-Patienten erwogen werden. Im Fall von Materialengpässen ist es möglich, Atemsystemfilter dieser Geräte ebenfalls nach jedem Patienten zu wechseln und Beatmungsschläuche sowie Beatmungsbeutel von außen zwischen den Eingriffen zu wischdesinfizieren – analog zur Basishygiene [3].

Besonderheiten des Atemwegsmanagements

DGAI und Berufsverband Deutscher Anästhesisten e. V. (BDA) haben Empfehlungen zu Besonderheiten des Atemwegsmanagements bei Patienten mit vermuteter oder gesicherter COVID-19-Erkrankung herausgegeben [8]:

• Die Intubation sollte – so möglich – der in der endotrachealen Intubation Erfahrenste vornehmen, um die Zahl der Intubationsversuche und die Instrumentationszeit zu minimieren.
• Ein Videolaryngoskop benutzen.
• Einen Führungsstab verwenden.
• Um eine Aerosolbildung zu minimieren, sollte auf eine Maskenbeatmung verzichtet und nach einer Präoxygenierung über eine bimanuell fixierte, dicht sitzende Gesichtsmaske und mit PEEP von 0–5 cmH2O eine Narkoseeinleitung als „rapid sequence induction“ (RSI) durchgeführt werden.
• Im Fall einer notwendig werdenden Maskenbeatmung ist auf eine bestmögliche Abdichtung der Gesichtsmaske zu achten (bimanueller C-Griff).
• Zur Intubation bei stabilen Kreislaufverhältnissen den Patienten in Anti-Trendelenburg-Lage, im Sitzen oder der „ramped position“ positionieren (Cave: Hypotonie nach Narkoseinduktion!).
• Sofort nach Intubation einen HME-Filter auf den endotrachealen Tubus aufsetzen.
• Bei unmöglicher Intubation erfolgt als erste Rückfallebene der Einsatz eines supraglottischen Atemwegs (Larynxmaske).
• Führt diese nicht zur gewünschten Oxygenierung und liegt eine „cannot intubate, cannot oxygenate“- (CICO-)Situation vor, die unmittelbare Cricothyrotomie (Koniotomie) anwenden.
• Idealerweise den Patienten unter Vermeidung von Husten, Pressen und Blähmanövern extubieren.
• Die Verwendung eines geschlossenen Absaug­systems zur endotrachealen Absaugung unmittelbar vor der Extubation ist möglich.
• Zur Extubation den HME-Filter auf dem Tubus belassen und anschließend beides gemeinsam entsorgen.
• Eine transparente Schutzfolie kann während der Extubation zur Reduktion oder Vermeidung von Aerosol- und Sekretexposition kurzzeitig über Kopf und Mund gelegt werden.

Thomas-Rüddel et al. beschreiben als aerosolproduzierende Maßnahmen [9]:

• Intubation/Extubation,
• offenes Absaugen,
• Bronchoskopie,
• Reanimation,
• (akzidentelle) Diskonnektion des Beatmungs­systems,
• nichtinvasive Beatmung (NIV)/High Flow Nasal Oxygenation (HFNO).

Wobei deren tatsächliche Bedeutung bzw. das Ausmaß zusätzlicher Aerosolbelastung in der Literatur umstritten ist [10, 11] und z. B. bei High Flow Nasal Oxygenation durch das Tragen eines Mund-Nasen-Schutzes über der Nasalkanüle bislang keine relevante Belastung zu verzeichnen ist [12].

Wegen der hohen Luftwechselraten im OP [13] ist selbst bei Aerosolentstehung eine rasche Reduktion der Partikellast gegeben. Die Türen sollten stets geschlossen bleiben, aber insbesondere über Vorräume ist eine mit dem Überströmen von Luft in die Flure verbundene Erregerausbreitung als extrem unwahrscheinlich anzusehen und das Ausschalten der raumlufttechnischen Anlage eher mit Nachteilen verbunden.

[1] Kramer R, Klingeberg A, Diercke M et al. COVID-19 – analysis of incident cases reported within the German healthcare system. Dtsch Arztebl Int 2020; 117: 809–810. doi: 10.3238/arztebl.2020.0809

[2] Schneider S, Piening B, Nouri-Pasovsky PA et al. SARS-Coronavirus-2 cases in healthcare workers may not regularly originate from patient care: lessons from a university hospital on the underestimated risk of healthcare worker to healthcare worker transmission. Antimicrob Resist Infect Control. 7. Dezember 2020; 9 (1): 192. doi: 10.1186/s13756–020– 00848-w. PMID: 33287908; PMCID: PMC7719852

[3] Schulz-Stübner S, Kunitz O. Hygiene in der Anästhesie in Zeiten der SARS-CoV-2-Pandemie [Infection Prevention in Anesthesiology during the SARS-CoV 2-pandemic]. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. Juli 2020; 55 (7–08): 494–502. German. doi: 10.1055/a-1174–7359. Epub 31. Juli 2020. PMID: 32736389; PMCID: PMC7416219

[4] Birgand G, Peiffer-Smadja N, Fournier S et al. Assessment of Air Contamination by SARS-CoV-2 in Hospital Settings. JAMA Netw Open. 1. Dezember 2020; 3 (12): e2033232. doi: 10.1001/jamanetwork­open.2020.33232. PMID: 33355679

[5] Van Dyke ME, Rogers TM, Pevzner E et al. Trends in County-Level COVID-19 Incidence in Counties With and Without a Mask Mandate – Kansas,1. Juni bis 23. August 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 27. November 2020; 69 (47): 1777–1781. doi: 10.15585/mmwr.mm6947e2. PMID: 33237889; PMCID: PMC7727605

[6] Ambrosch A, Rockmann F, Klawonn F, Lampl B. Effect of a strict hygiene bundle for the prevention of nosocomial transmission of SARS-CoV-2 in the hospital: a practical approach from the field. J Infect Public Health. Dezember 2020;13 (12):1862–1867. doi: 10.1016/j.jiph.2020.10.005. Epub 20. Oktober 2020. PMID: 33144023; PMCID: PMC7574781.

[7] Kramer A. Infektionsprävention bei der Narkosebeatmung durch Einsatz von Atemfiltern (Gemeinsame Empfehlung der DGAI und DGKH). Anästh Intensivmed 2010; 51: 831–838

[8] Schälte G, Kehl F, Didion N, Pirlich N, Bickenbach J, Rehm M et al: Besonderheiten des Atemwegsmanagements bei Patienten mit vermuteter oder gesicherter COVID-19-Erkrankung und bei Patienten ohne Infektion während der Corona-Pandemie. Empfehlungen von DGAI und BDA. Anästh Intensivmed 2020; 1: 132–136. doi: 10.19224/ai2020.S132

[9] Thomas-Rüddel D, Winning J, Dickmann P, Ouart D, Kortgen A, Janssens U, Bauer M. „Coronavirus disease 2019“ (COVID-19): Update für Anästhesisten und Intensivmediziner März 2020 [Coronavirus disease 2019 (COVID-19): update for anesthesiologists and intensivists March 2020]. Anaesthesist. April 2020;69 (4): 225–235. German. doi: 10.1007/s00101–020–00758-x. PMID: 32189015.

[10] Tran K, Cimon K, Severn M, Pessoa-Silva CL, Conly J. Aerosol generating procedures and risk of transmission of acute respiratory infec­tions to healthcare workers: a systematic review. PLoS One. 2012; 7 (4): e35797. doi: 10.1371/journal.pone.0035797. Epub 26. April 2012. PMID: 22563403; PMCID: PMC3338532.

[11] Brown J, Gregson FKA, Shrimpton A, Cook TM, Bzdek BR, Reid JP, Pickering AE. A quantitative evaluation of aerosol generation during tracheal intubation and extubation. Anaesthesia. 6. Oktober 2020: 10.1111/anae.15292. doi: 10.1111/anae.15292. Epub ahead of print. PMID: 33022093; PMCID: PMC7675579

[12] Li J, Fink JB, Ehrmann S. High-flow nasal cannula for COVID-19 patients: low risk of bio-aerosol dispersion. Eur Respir J. 14. Mai 2020; 55 (5): 2000892. doi: 10.1183/13993003.00892–2020. PMID: 32299867; PMCID: PMC716369

[13] Lockhart SL, Duggan LV, Wax RS, Saad S, Grocott HP. Personal protective equipment (PPE) for both anesthesiologists and other airway managers: principles and practice during the COVID-19 pandemic. Can J Anaesth. August 2020;67 (8): 1005–1015. doi: 10.1007/s12630–020–01673-w. Epub 2020 Apr 23. PMID: 32329014; PMCID: PMC7178924

[14] Cook TM, Lennane S. Occupational COVID-19 risk for anaesthesia and intensive care staff – low-risk specialties in a high-risk setting. Anaesthesia. 11. Dezember 2020. doi: 10.1111/anae.15358. Epub ahead of print. PMID: 33307597