Eine frühzeitige Mobilisierung kann Komplikationen in der Intensivmedizin verhindern. Bei Menschen mit Adipositas ist die Umsetzung jedoch erschwert. Ein Fokusgruppen-Interview mit Pflegenden, Physiotherapeuten und ehemaligen adipösen Intensivpatienten beleuchtetnun fördernde und hindernde Faktoren in der Frühmobilisation. Das überraschende Ergebnis: Es spielen nicht nur Hilfsmittel eine Rolle, sondern auch Kommunikation, Respekt und die Art der Vorbereitung.
Adipositas ist definiert als Body-Mass-Index (BMI) > 30 kg/m2 und wird als Krankheit anerkannt. In Deutschland ist etwa jeder fünfte Erwachsene adipös [1]. Die bariatrische Chirurgie ist eine effektive Methode, um nachhaltig Gewicht für adipöse Patientinnen und Patienten (im Folgenden: Patienten) zu reduzieren und die Lebensqualität zu verbessern. Die Operation kann aber zur Aufnahme auf die Intensivstation (ITS) führen. Eine Behandlung auf der ITS ist oft mit Immobilisation und einer Verringerung der Muskelmasse verbunden [2], was die Frühmobilisation dieser Patienten erschweren kann [3].
Adipöse Intensivpatienten können mobilisiert werden [4], aber meistens gilt das starke Übergewicht als Hindernis für die Mobilisation [5]. Dies kann das Risiko von Rückenverletzungen des Personals, Stigmatisierung, schwierige Anpassung der Beatmung, Mangel an Selbstvertrauen der Patienten oder unzureichende Umgebung und Ausrüstung beinhalten [6, 7]. Strategien, um diese hindernden Faktoren zu überwinden, sind z. B. Protokolle, neue Bewegungstechniken und -hilfen oder Mobilisierungsteams [8, 9]. Dabei sind die meisten Strategien lediglich ungeprüfte Empfehlungen. Insgesamt scheint der Prozess zwischen adipösen Patienten und dem Personal, das bei der Frühmobilisation unterstützt, nicht ausreichend geklärt zu sein [7].
Studie untersucht fördernde und hemmende Faktoren
Um herauszufinden, welche Faktoren die Mobilisation postoperativer adipöser Intensivpatienten durch Pflegende und Physiotherapeuten behindern oder fördern, wurde am Universitätsklinikum Schleswig-Holstein (UKSH) ein Fokusgruppen-Interview mit jeweils drei Pflegenden, Physiotherapeuten und ehemaligen adipösen Intensivpatienten durchgeführt. Der Schwerpunkt war nicht das Erleben der Patienten, sondern die gemeinsame Bewältigung einer Aufgabe in einem gemeinsamen, aufgabenorientierten Team. Daher wurden Vertreter aller beteiligten Personen integriert.
Einzelne Fokusgruppen, allein oder in Kombination mit anderen Methoden, sind im Gesundheitswesen keine Seltenheit und können trotz einer begrenzten Wahrscheinlichkeit, Datensättigung zu erreichen, für erste explorative Untersuchungen mit Patienten und Klinikern eingesetzt werden [10]. Die Teilnehmer wurden über Aushänge im UKSH rekrutiert. Das Interview wurde aufgezeichnet, transkribiert und anhand der Inhaltsanalyse nach Mayring analysiert [11]. Die Studie wurde von der zuständigen Ethikkommission positiv begutachtet und zentral registriert. Im Folgenden werden die vorläufigen Ergebnisse vorgestellt.
Das Fokusgruppen-Interview dauerte 72 Minuten und umfasste neun Teilnehmende: drei Pflegende, drei Physiotherapeutinnen sowie drei ehemalige Patienten. Von diesen waren zwei weiblich, das Durchschnittsalter betrug 47,7 Jahre, der durchschnittliche BMI lag bei 40,7 kg/cm2 und die Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation betrug 2,3 Tage. Das teilnehmende Personal verfügte durchschnittlich über 19,7 Jahre Erfahrung in der Intensivversorgung, alle waren in der Frühmobilisation von Intensivpatienten geschult und darin eingearbeitet.
Im Ergebnis konnten drei fördernde und drei hindernde Faktoren identifiziert werden.
Was die Frühmobilisierung adipöser Patienten fördert
Kommunikation. Für alle interviewten Personen war die Kommunikation ein übergeordnetes Thema bei der Frühmobilisation. Ehemalige Patienten und Mitarbeitende nannten Kommunikation vielfach als entscheidend, um Vertrauen zu schaffen – vor allem in Situationen, in denen Patienten sich nach der Operation schwach fühlten. Die Patienten wussten nicht, ob sie ihrem eigenen Körper vertrauen konnten. Bewegungen waren oftmals schmerzhaft und konnten nicht wie sonst ausgeführt werden. Die adipösen Patienten gaben an, dass es ihnen bewusst war, dass sie schwerer als andere Patienten waren. Dies motivierte sie, bei der Mobilisation aktiv mitzuhelfen. Der Physiotherapeut Thomas sagte dazu: „Ich habe festgestellt, dass adipöse Patienten eher mehr Arbeit leisten als andere Patienten. (…) Was viel wichtiger ist, ist die Mitarbeit des Patienten. Auch wenn ein Patient relativ leicht ist und gegen uns kämpft und kämpft, dann wirkt er doppelt so schwer und ‚wiegt‘ viel mehr als ein adipöser Patient.“
Die Motivation der Patienten hing aber auch vom Verhalten des Personals ab, welches sie bei der Mobilisation unterstützte. Die Patienten waren sensibel für abwertende Gesten oder Worte, die als Mangel an Respekt gedeutet wurden. Die Patienten wollten nicht als Herausforderung betrachtet werden. Sie wollten keine Seufzer oder Kommentare des Personals hören wie: „Oh, mein Rücken!“ Sie erwarteten Freundlichkeit. Die Patientin Barbara sagte dazu: „Es hängt davon ab, wie er [der Mitarbeiter], sich verhält, dann wird die Arbeit doppelt so gut gemacht, dann mache ich, was ich kann.“
Anweisungen. Die postoperativen Patienten hatten einige Ängste und fühlten sich unsicher, inwiefern sie mit all den Leitungen und Kabeln zur Bewegung fähig sind. Einige Patienten verstanden die Anweisungen auf der Intensivstation nicht. Die Patientin Ruth sagte: „Es ist notwendig, dass man miteinander spricht, und wenn ich sage: ‚Ich verstehe es nicht‘, oder ‚Ich kann das jetzt nicht tun‘, dann muss ich immer wieder Fragen stellen, bis sie es erklären oder mir zeigen.“ Die Patienten waren dankbar für verständliche Anweisungen. Der Patient Michael sagte: „Für mich waren es die Krankenschwestern, die zu mir kamen und sagten: ‚Sie müssen wieder loslegen.‘ Also habe ich nicht einfach herumgelegen, damit ich zu meinem normalen Leben zurückkehren kann, und das war gut!“ Die Patienten schätzten diese klaren Anweisungen und wurden motiviert für die Teamarbeit der Mobilisierung.
Vorbereitung. Um die Mobilisation adipöser Patienten vorzubereiten, braucht es eine Schulung des Personals, einen geplanten Tagesablauf, Equipment und ein ausreichendes Personal-Patienten-Verhältnis. Pflegende sagten, dass eine Art von Training hilfreich sei, um zu wissen, was zu tun ist. Sie wollten Mobilitätskonzepte, Strategien und Mobilitätshilfen kennen, um den besten Weg zu finden, adipöse Patienten zu mobilisieren. Bei jedem einzelnen Patienten waren eine Planung und ein frühzeitiger Start wichtig. Die Patientin Barbara berichtete: „Ich fand es gut, dass einige Leute schon früh damit begonnen haben, einen Mobilitätsplan für mich zu entwickeln.“ Die Patienten wiesen darauf hin, dass es wichtig zu sein scheint, sehr früh mit der Mobilisierung zu beginnen.
Erwähnte Hilfsmittel waren Betten, Lifter, Stühle und Gehhilfen für adipöse Patienten, aber auch Antirutschsocken und rutschfeste Matten. Die Patienten gaben interessanterweise an, dass sie dieser speziellen Ausrüstung nicht immer vertrauten und Informationen darüber benötigten. Der Patient Michael sagte: „Zum Beispiel sollte ich auf einen Hocker gestellt werden und ich fragte mich: Wird der mich halten?“ Daher waren verständliche Informationen über den Einsatz und insbesondere die Angabe von Gewichtsgrenzen für adipöse Menschen notwendig.
Die Mobilisation adipöser Patienten erfordert ein besseres Personal-Patienten-Verhältnis. Das Personal sagte, dass zwei oder mehr Mitarbeiter am besten für die Mobilisation von adipösen Patienten seien und eine Mobilisation rechtzeitig im Voraus geplant werden müsse.
Was die Frühmobilisierung behindert
Postoperative Herausforderungen. Die Patienten berichteten von mehreren Herausforderungen, die die Mobilisierung behinderten. Sie gaben vor allem Erschöpfung, Schmerzen und Angst an, aber auch eine subjektiv empfundene Schwäche. Das Gefühl, schwach zu sein, erlebten sie als etwas Ernstes, weil sie sich nicht wie gewohnt bewegen konnten. Für die Patienten waren Schmerzen akzeptabel und kein Grund, Mobilität nicht zu initiieren. Problematisch war die Angst vor der Frühmobilisation. Die Patienten hatten aufgrund früherer negativer Erfahrungen einige Ängste vor der Bewegung. Die Patientin Ruth berichtete: „Und danach war ich sehr erschrocken; es [die Nahtdehiszenz] konnte wiederkommen oder noch mal passieren.“ Infolgedessen bewegten sich die Patienten in anderen Bewegungsmustern als zuvor und das beschränkte ihre Fähigkeiten, die Frühmobilisation zu unterstützen. Gleichzeitig wollten sie in der Situation nicht über ihre Ängste sprechen und behielten sie für sich.
Andere Wahrnehmung. Patienten berichteten, dass sie nicht immer ihrer eigenen Wahrnehmung vertrauen konnten. Insbesondere nach der Operation war ihre Wahrnehmung verändert. Sie nahmen an, dass sie in einen gewöhnlichen Stuhl passten, ein anderes Gewicht hatten oder in der Lage waren zu stehen, was aber nicht der Fall war. So sagte die Patientin Barbara: „Manche können sich selbst auch anders vorstellen, sodass das Bild von sich selbst wirklich ganz anders ist, entweder 50 Kilo schwerer oder sogar 20 Kilo leichter, und denken [zeigt auf einen Stuhl], ich pass‘ da rein!“
Auch die Wahrnehmung von Begegnungen veränderte sich. Nach der OP waren sie hilfsbedürftig und fühlten sich anfälliger als sonst für als abwertend empfundene Mimik und Gesten. Sie wollen keine Belastung für die Mitarbeitenden sein. Die Patientin Ruth äußerte dazu: „[Die denken] ‚Du bist aber ein Kaliber!‘ Darum ist es manchmal so schwer.“ Aus diesem Grund könnten sich Patienten unwohl fühlen und eine Frühmobilisation vermeiden. Darüber hinaus sorgten sie sich aufgrund ihres Gewichts um die Fähigkeiten des Personals, ob dieses sie im Falle unerwünschter Sicherheitsereignisse halten könnte. So sagte der Patient Michael: „Die Krankenschwester sagte: ‚Ich halte dich fest‘, und ich vertraute ihr nicht so sehr und dachte: Nun, kannst du das wirklich tun?“ Das Personal und die Patienten konnten sich unwohl fühlen, wenn sie über ihre unterschiedlichen Wahrnehmungen sprachen oder darüber diskutierten.
Equipment. Zu- und Ableitungen, Kabel oder enge Räume rund um das Bett behinderten manchmal die Frühmobilisation, aber weder Mitarbeitende noch Patienten nannten dies als Adipositas-spezifische Barriere. Ein hindernder Faktor könnten Luftmatratzen mit wechselnden Kammern sein. Solche Matratzen machten die Mobilisation von adipösen Patienten noch schwieriger. So äußerte die Physiotherapeutin Maria: „Oft haben Intensivpatienten eine abwechselnde Luftmatratze, die man am Bett befestigen kann, aber manchmal verschieben sie sich immer noch, und ich finde, je schwerer ein Patient ist, desto schwieriger ist es, sie auf einer solchen Matratze zu bewegen.“ Das Personal erwähnte, dass das übliche Equipment für Patienten mit einem Gewicht von bis zu 150 kg beschränkt sei. Es gäbe zwar die Möglichkeit, spezielles Equipment für mehrgewichtige Patienten zu mieten und dieses könnte innerhalb von 24 Stunden geliefert werden, aber man müsse während dieses Zeitraums warten. In diesem Zusammenhang wurde eine vorausschauende Planung betont.
Adipöse Patienten sind sehr sensibel für Blicke, Gesten und Worte
Adipöse Patienten entscheiden sich nicht dafür, adipös zu werden. Die Patienten erlebten oft eine Art „Adipositas-Karriere“. Sie probierten mehrere Diäten aus, aber schafften es nicht, Gewicht zu verlieren [12]. Sie erlebten oft emotionale Schwierigkeiten und sind sensibel für soziale Begegnungen, was in der Literatur in anderen Kontexten bereits beschrieben wurde [13, 14]. Die Patienten im Interview schienen sehr vulnerabel und sensibel für Anzeichen nonverbaler Kommunikation wie abwertende Blicke, Gesten oder Berührungen zu sein. Dadurch schienen ihre Mobilitätserfahrungen durch verschiedene Aspekte beeinflussbar zu sein. Weitere Aspekte waren zum Beispiel das Gefühl, sich aufgrund des Gewichts anders zu fühlen, eine postoperativ veränderte Körperwahrnehmung und ein verändertes Selbstbild. Viele Aspekte wie das Misstrauen gegenüber dem eigenen Körper und der Umwelt, die psychosoziale Verletzlichkeit mit dem Bedürfnis nach respektvoller Begegnung und dem eigenen Vorsatz, freundlich zu denen zu sein, die einem helfen, sowie der Wunsch, wieder unabhängig zu sein, finden sich teilweise in der Literatur wieder, sind aber in dieser Komplexität und in diesem Kontext neu [5, 15].
Obwohl diese Studie zahlreiche Grenzen wie limitierte Datensättigung, Rekrutierung, positiv eingestellte Teilnehmende usw. aufweist, können weitere Hypothesen und Schlussfolgerungen formuliert werden. Frühmobilisation adipöser Patienten kann als eine komplexe und herausfordernde Situation angesehen werden. In welchem Ausmaß die einzelnen Aspekte in einer konkreten Mobilisierung eine Rolle spielen, inwieweit diese auch positiv durch Gespräche oder motivierende Interventionen beeinflussbar sind, ob ein präoperatives Training in Kombination mit einer Gesprächsführung effektiv sein kann oder ein spezifisches Teamtraining Vorteile bringt, kann Gegenstand weiterer Forschung sein.
Basierend auf dieser Studie und unseren Erfahrungen wurden Empfehlungen für die Praxis in Tabelle 1 zusammengefasst.
Respekt und Dialog erleichtern Mobilisierung
Der Prozess der Frühmobilisation adipöser Patienten wird durch psychosoziale Faktoren wie Respekt, Kommunikation, Dialog, Motivation und Zusammenarbeit beeinflusst. Adipöse Patienten bemühen sich, bei der Mobilisierung mitzuhelfen, wenn sie sich respektiert fühlen. Dies kann nach einer Operation durch eine veränderte Wahrnehmung, eine ungewohnte Umgebung und unbekannte Mobilitätshilfen eingeschränkt werden, die unterschiedliche und neue Bewegungsmuster erfordern. Verständliche Anleitungen und Ziele helfen Patienten, sie in ihrer Rehabilitation zu unterstützen.
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[13] Raman J, Smith E, Hay P. The Clinical Obesity Maintenance Model: An Integration of Psychological Constructs including Mood, Emotional Regulation, Disordered Overeating, Habitual Cluster Behaviours, Health Literacy and Cognitive Function. Journal of Obesity 2013, 2013. doi.org/10.1155/2013/240128; Zugriff: 13.01.2021
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[15] Groven KS, Dahl-Michelsen T. “I enjoy the treadmill very much“: Moving beyond traditional understandings of self-efficacy in anti-obesity interventions. Physiotherapy Theory and Practice. 2020, 36 (4): 469–475
Autorenteam:
Dr. Peter Nydahl, Pflegewissenschaftler, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel, Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin
Alexander Timm, Gesundheits- und Krankenpfleger, Studierender, Universität zu Lübeck
Silke Klarmann, Physiotherapeutin, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel, Abteilung für Physiotherapie und physikalische Therapie
Magdalena Fischill-Neudeck, Gesundheits- und Krankenpflegerin, Junior Researcher, Fachhochschule Salzburg
