COVID-19 ist nicht nur eine Lungenerkrankung, sondern befällt direkt oder indirekt auch andere Organe. So wurden etwa auch im Zentralnervensystem verstorbener COVID-19-Patienten SARS-CoV-2-Viren nachgewiesen. Experten der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) und anderer Fachorganisationen haben daher die S1-Leitlinie „Neurologische Manifestation bei COVID-19“ entwickelt.
SARS-CoV-2 ist verwandt mit den Viren, die SARS (Schweres Akutes Respiratorisches Syndrom) und MERS (Middle East Respiratory Syndrome) auslösen – Erkrankungen, für die eine Neurotropie nachgewiesen wurde. Es wird vermutet, dass eine Infektion mit SARS-CoV-2 Störungen der Chemosensorik, Hirnnervenaffektionen, Enzephalopathien und Enzephalitiden, ischämischen Schlaganfälle und intrazerebrale Blutungen, epileptische Anfälle sowie neuromuskuläre Erkrankungen verursachen kann.
Eine indirekte Folge der Corona-Pandemie ist die verschlechterte Versorgung neurologisch erkrankter Patientinnen und Patienten (im Folgenden: Patienten) sowohl durch die Umverteilung von Ressourcen zugunsten von COVID-19-Patienten (Intensivkapazitäten) als auch die Zurückhaltung neurologischer Patienten aus Angst vor einer Infizierung mit SARS-CoV-2 ein Krankenhaus aufzusuchen. Weltweit ist die Anzahl der im Krankenhaus behandelten Schlaganfall-Patienten unter der Corona-Pandemie zurückgegangen.
Verlust des Riechvermögens und Geschmackssinns. Die wohl bekanntesten neurologischen Symptome von COVID-19 sind der Verlust des Riechvermögens (Anosmie) und des Geschmackssinns (Ageusie).
Riech- und Schmeckstörungen kommen bei COVID-19 insbesondere bei leichteren Verlaufsformen häufig vor und können das erste und selten auch das einzige Symptom von COVID-19 sein. Die Riechstörung bei COVID-19 geht nur selten mit den Symptomen einer Nasenschleimhautentzündung (Rhinitis) einher. Die SARS-CoV-2-Viren gelangen über ACE2- (Angiotensin-Converting-Enzym-) Rezeptoren ins Zellinnere und können Schädigungen des Riechepithels oder der Riechbahn verursachen und darüber hinaus so ins ZNS gelangen.
Anosmie und Ageusie bei sind bei 80–90 % der COVID-19-Patienten vollständig reversibel.
Enzephalopathie. Krankhafte Zustände des Gehirns (Enzephalopathie) kommen insbesondere bei schweren COVID-19-Fällen häufig vor, wobei die Symptomatik und der Verlauf sehr heterogen sind.
Die Symptomatik ist sehr vielfältig; eine Enzephalopathie kann sich in Wesensänderung, Agitation und Delir, extrapyramidalen Bewegungs- und Koordinationsstörungen, Bewusstseinsstörungen und epileptischen Anfällen zeigen.
Enzephalopathien werden nicht direkt von SARS-CoV-2 verursacht, aber durch COVID-19-Folgen getriggert. Mögliche Auslöser sind Hypoxie, Sepsis, schweres SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome), Nierenversagen und Zytokinsturm. Spezifische Therapiemaßnahmen existieren noch nicht, sodass die Therapie in der Behandlung der vermuteten auslösenden Ursache besteht.
Enzephalitis. SARS-CoV-2-Viren können auf dem Blutweg, über die Blut-Hirn-Schranke, über Nervenbahnen mit Verbindung zur Nasenschleimhaut und über Hirnnervenverbindungen zum Nasen-Rachen-Raum und zu den Atemwegen ins Gehirn gelangen und dort eine Entzündung hervorrufen. Häufig sind die Hirnhäute mitbetroffen. Neben den bereits bei der Enzephalopathie genannten Symptomen kommen Kopfschmerzen und hohes Fieber hinzu, bei Meningenbeteiligung auch Nackensteifigkeit.
Diagnostisch zielführend sind ein Routinelabor sowie MRT, EEG und Lumbalpunktion. Während das EEG bei Enzephalitis fast immer pathologisch ist, gelingt der SARS-CoV-2-Nachweis im Liquor nur selten. Im MRT zeigt sich mitunter ein Hirnödem. Mangels kausaler Therapieoptionen bleibt nur eine symptomatische Behandlung.
Da Enzephalitiden häufig durch Herpes-Zoster-Viren verursacht werden, sollte der Patient bis zum Ausschluss einer Herpes-Enzephalitis mit einem Antiherpetikum (z. B. Aciclovir) behandelt werden. Die Verabreichung hoher Corticosteroid-Dosen kann bei Persistenz der Symptome versucht werden.
Schlaganfall. Ischämische Schlaganfälle infolge von Thrombenbildung und (seltener) intrazerebrale Blutungen sind mit schweren COVID-19-Verläufen assoziiert. Sie müssen erkannt und unverzüglich einer adäquaten Diagnostik zugeführt werden.
Die Inzidenz ischämischer Schlaganfälle bei COVID-19 beträgt zwischen 1,6–5 %. Bereits vorbestehende zerebrovaskuläre Erkrankungen erhöhen das Risiko eines schweren COVID-19-Verlaufs und der Mortalität.
Bei entsprechender Indikation ist eine rekanalisierende Behandlung mittels intravenöser Thrombolyse oder Thrombektomie die Therapie der Wahl. Der Schlaganfall ist eine der Hauptursachen für bleibende Behinderung oder Tod. Unter Einhaltung entsprechender Schutzmaßnahmen müssen COVID-19- erkrankte Schaganfallpatienten die gleiche Akutdiagnostik und Akuttherapie erhalten wie nichtinfizierte Schaganfallpatienten. Die Corona-Pandemie darf nicht zu einer verschlechterten Versorgung von Schlaganfallpatienten führen.
Epileptische Anfälle und Epilepsie. Zu unterscheiden ist das erstmalige Auftreten von Anfällen bei Patienten mit COVID-19 von dem Auftreten einer COVID-19-Erkrankung bei Patienten mit bekannter Epilepsie.
Ursächlich können eine primäre ZNS-Beteiligung durch SARS-CoV-2-Viren im Sinne einer Meningoenzephalitis oder ein sekundär aufgetretener COVID-19-assoziierter Schaganfall vorliegen. Bei vorbestehender Epilepsie kann es unter COVID-19 zu Anfallsrezidiven und Anfallshäufungen kommen.
Nach den vorliegenden Daten scheint es sich um eher selten auftretende Ereignisse zu handeln. Unter Einhaltung geeigneter Hygienemaßnahmen sollte eine Diagnostik mittels Eigen- und Fremdanamnese, EEG sowie CT oder MRT erfolgen. Bei vorbestehender Epilepsie sollte labortechnisch der Antiepileptika-Spiegel bestimmt werden. Bei Anfällen im Rahmen einer COVID-19-Erkrankung muss durch eine Liquoruntersuchung nach Zeichen einer Meningo-enzephalitis und SARS-CoV-2-RNA gesucht werden.
Neuromuskuläre Erkrankungen. SARS-CoV-2-Infektionen und COVID-19 können sowohl Erkrankungen des peripheren Nervensystems und der Muskulatur hervorrufen als auch zur sekundären Verschlechterung bereits vorbestehender neuromuskulärer Erkrankungen führen.
Eine Skelettmuskelaffektion äußert sich in Myalgien, Fatigue und erhöhte CK-Werte im Blut, die in 40–50 % der Fälle in COVID-19-Kohorten vorkommen. Durch COVID-19 verursachte sekundäre Verschlechterungen sind nur für die amyotrophe Lateral-sklerose (ALS) und die Myasthenia gravis beschrieben. Größere Probleme bereitet bei invasiv beatmeten COVID-19-Patienten die ICUAW (ICU-Acquired Weakness), bestehend aus CIP (Critical Illness Polyneuropathy) und CIM (Critical Illness Myopathy). Intensivpatienten entwickeln häufig früh motorische Defizite. Mit Schwere und Dauer der Intensivpflichtigkeit steigt das ICUAW-Risiko, verstärkt durch Sepsis, Multiorganversagen, Hyperglykämie, parenterale Ernährung und Medikamente (Sedativa, Antibiotika, Corticosteroide und Muskelrelaxanzien).
Klinisch zeigt sich eine Schwäche und Atrophie der gesamten Muskulatur einschließlich der Atemmuskulatur. Hinzu kommen Empfindungsstörungen.
Neurologische Intensivmedizin. Neurologische Auswirkungen von COVID-19 bleiben häufig lange von der Dramatik der pulmonalen Symptome maskiert. Direkte und indirekte neurologische Probleme können für die Strategie der supportiven Intensivbehandlung bedeutsam sein. So kann eine extrakorporale Membranoxigenierung z. B. in Unkenntnis eines ausgedehnten Hirninfarktes ungünstig verlaufen.
Daher ist aktiv und gezielt nach neurologischen Mitbeteiligungen bei COVID-19 zu suchen. Die Leitlinie empfiehlt daher u. a. die Liquoruntersuchung, sofern eine Lumbalpunktion nicht kontraindiziert ist. Eine EEG-Ableitung sollte bei unklarer verzögerter Aufwachreaktion, unklarem Delir und Hinweisen auf einen Status epilepticus durchgeführt werden.
Können COVID-19-Patienten infolge der Schwere der Erkrankung oder einer Analgosedierung nicht zuverlässig neurologisch beurteilt werden, wird ein zerebrales CT vor einer Therapieeskalation empfohlen.
Fazit
Die sehr umfangreiche S1-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie beinhaltet viele Hinweise auf bereits bestehende Therapieleitlinien zu den einzelnen Krankheitsbildern. Die Datenlage zu direkter Mitbeteiligung von SARS-CoV-2-Viren an neurologischen Erkrankungen ist unklar; es gibt nur wenige Studien, zumeist werden Fallberichte und Untersuchungen an Kohorten zitiert. Dennoch hat die Leitlinie ihre Berechtigung – nicht zuletzt aufgrund der begründeten Sorge der DGN, dass mögliche, durch SARS-CoV-2 verursachte und vorbestehende neurologische Erkrankungen wegen der Konzentration auf die pulmonale Symptomatik von COVID-19 übersehen und vernachlässigt werden.
[1] S1-Leitlinie „Neurologische Manifestation von COVID-19“, AWMF, Registernummer 030/144
