Frühmobilisation hat sich zu einer interprofessionellen Disziplin entwickelt, zu der weltweit kontinuierlich geforscht wird. Um angesichts der enormen Vielfalt an Publikationen den Überblick zu behalten, stellt das Autorenteam des Netzwerks Frühmobilisierung aktuelle Untersuchungsergebnisse vor.
Evaluation des Netzwerks Frühmobilisierung. Die deutsche wissenschaftliche Fachzeitschrift „Medizinische Klinik – Intensivmedizin und Notfallmedizin“ hat kürzlich die Ergebnisse einer im vergangenen Jahr durchgeführten Befragung unter den Mitgliedern des Netzwerks Frühmobilisierung veröffentlicht [1]. 145 Kolleginnen und Kollegen nahmen an der wissenschaftlichen Erhebung teil.
Die Auswertung ergab, dass die Teilnahme am Netzwerk für die Mitglieder hilfreich ist, um ihre Fachkenntnisse zu erweitern. Einige Mitglieder äußerten, dass ihnen das Netzwerk bei der Erstellung von Qualifikationsarbeiten geholfen habe. Etwa die Hälfte der Befragten gab zudem an, dass die Teilnahme am Netzwerk förderlich war, um Projekte zur Frühmobilisierung und zum Delirmanagement umzusetzen sowie um interprofessionelle Ziele zu erreichen.
Mehr als 50 % der Befragten wünschen sich mehr Schulungen und Workshops für aktives Lernen, eine Webseite mit kurzen Studienzusammenfassungen zum Thema Frühmobilisierung, Webinare und die Veröffentlichung von Fallberichten. Das Netzwerk hat auf diese Wünsche bereits mit einem eigenen You- tube-Kanal reagiert, auf dem Schulungsvideos zur Verfügung gestellt werden: bit.ly/31H0ja4.
Effekte der Frührehabilitation. Ein tschechisches Forscherteam hat in der US-amerikanischen medizinischen Fachzeitschrift „Critical Care Medicine“ eine systematische Literaturrecherche und Metaanalyse publiziert [2]. Sieben Datenbanken wurden hierfür begutachtet; es wurden randomisierte kontrollierte Studien (randomized controlled trial, RCT) eingeschlossen, die die Auswirkung von Mobilisierung, Fahrradfahren im Bett und Neuromuskulärer Elektrischer Stimulation (NMES) untersuchten. Im Ergebnis konnten von 4.377 Titeln 43 RCT mit insgesamt 3.548 Patientinnen und Patienten (im Folgenden: Patienten) eingeschlossen werden (Frühmobilisierung: 20, Bettfahrrad: 9, NMES: 14).
Es zeigte sich, dass sich durch Frühmobilisierung die Beatmungsdauer im Mittelwert um 1,7 Tage (95-%-Vertrauensintervall [VI]: –2,5 bis –0,8) und die Verweildauer auf der Intensivstation um 1,2 Tage (95-%-VI: –2,5 bis 0) verkürzten. Die Auswertung ergab auch, dass sich Frühmobilisierung nicht auf die Verweildauer im Krankenhaus und auf die Mortalität auswirkte.
Die positiven Effekte waren interessanterweise nur bei jenen Patienten nachweisbar, bei denen eine protokollgestützte Rehabilitation erfolgte, die länger auf der Intensivstation verblieben und die eine moderate bzw. leichte Krankheitsschwere aufwiesen.
Dass die vorteilhaften Effekte erst bei längerem Aufenthalt auftreten, erklären die Autorinnen und Autoren (im Folgenden: Autoren) mit der höheren Dosierung: Jeder Tag, an dem Frührehabilitation umgesetzt wird, verkürzt die Verweildauer um 0,3 Tage. Allerdings ist eine gewisse Anzahl von Tagen notwendig, damit sich ein nachweisbarer Effekt ergibt. Ein früherer Beginn (< 5 Tage) und eine höhere Frequenz pro Tag beeinflussen die Effekte der Frühmobilisierung nicht.
Für Bettfahrräder und NMES konnten keine Effekte auf Mortalität, Verweildauer und Sicherheit nachgewiesen werden.
Frühmobilisierung nach Schlaganfall. Eine Metaanalyse zur Frühmobilisierung nach Schlaganfall ist in der britischen medizinischen Fachzeitschrift „Disability and Rehabilitation“ erschienen [3].
Ein internationales Forscherteam hat anhand von sechs RCT mit insgesamt 2.630 eingeschlossenen Schlaganfallpatienten die Effekte von Frühmobilisierung (im Median 20 Stunden nach Aufnahme auf die Stroke Unit) im Vergleich zu einer späteren Mobilisierung (23 Stunden und länger) untersucht. Im Ergebnis verringerte eine frühere Mobilisierung die Wahrscheinlichkeit, nach drei Monaten ein positives neurologisches Outcome zu haben. Die Sterblichkeit blieb vom Zeitpunkt der Mobilisation unbeeinflusst. Die Autoren empfehlen daher, bei Schlaganfallpatienten mit der Mobilisierung nach 24 Stunden zu beginnen. Es sei mehr Forschung zum besten Zeitpunkt, zur Intensität und zur Dauer der Mobilisierung sowie zu Subgruppen durchzuführen.
Auch frühere Arbeiten haben gezeigt, dass längeres Sitzen für Schlaganfallpatienten aufgrund der geringeren Hirnperfusion nicht sinnvoll ist. Kurze Mobilisierungssequenzen mit einer Dauer von bis zu zwölf Minuten hat diesen Studien zufolge hingegen positive Effekte. Diese Aussage lässt sich aber wahrscheinlich nicht pauschalisieren. Vielmehr ist eine spezifische Abwägung der zerebralen und hämodynamischen Verhältnisse sowie anderer Bedingungen wie Infekte, Delir usw. erforderlich.
Frühmobilisierung auf Kinderintensivstationen. Ein internationales Expertenteam der pädiatrischen Intensivpflege hat in zwei Tagesprävalenzerhebungen untersucht, wie Kinder, die 72 Stunden oder länger auf einer Intensivstationen behandelt wurden, physio- und ergotherapeutisch mobilisiert wurden. Die Studie wurde in der britischen Fachzeitschrift „Critical Care“ veröffentlicht [4]. Im Ergebnis konnten von 15 europäischen Ländern und 38 Kinderintensivstationen insgesamt 456 Kinder eingeschlossen werden. 70 % waren unter drei Jahren alt, 63 % waren invasiv oder nicht invasiv beatmet.
Eine Mobilisierung aus dem Bett fand in 46 % der Patientenfälle statt. Hierzu zählten: 78 % der unter Dreijährigen, 22 % der dreijährigen Kinder oder älter, 70 % der nicht invasiv und 30 % der invasiv beatmeten Kinder.
Die häufigste Form der Mobilisierung war das Auf-den-Arm-Nehmen durch Pflegende oder Familienangehörige. Transfers vom Bett in den Stuhl und das Auf-der-Matte-Spielen waren die zweit- und dritthäufigste Form der Mobilisation.
Interessant sind die Rahmeninformationen, unter denen die Mobilisierung stattfand: Der Pflege- Patienten-Schlüssel betrug in 47 % der Fälle 2:1 oder 1:1 und in 53 % der Fälle 1:2 oder 1:3.
Bei 73 % erfolgte ein Sedierungsscreening und bei 14 % ein Delirscreening. Zum Schmerzscreening gibt es keine Angaben. Die Familienpräsenz liegt bei 78 %.
Die Mobilisation erfolgte am häufigsten durch Pflegende (46 %), am zweithäufigsten durch Fachpersonen der Physio- und Ergotherapie (39 %). In 16 % der Fälle erfolgte die Mobilisation ausschließlich durch die Familien. Wenn Familien anwesend waren, wurden die Kinder meistens über Transfers aus dem Bett mobilisiert, Beatmung und das Vorhandensein eines endotrachealen Tubus waren mit weniger Mobilisierung verbunden.
Die am häufigsten patientenbedingten Barrieren waren kardiovaskuläre Instabilität (10 %), Übersedierung (9 %) und medizinische Barrieren (8 %).
Potenzielle Sicherheitsereignisse traten bei 6 % aller dokumentierten Mobilisierungsereignisse auf.
Die Daten ähneln vergleichbaren Erhebungen aus den USA und Kanada. Die Autoren schlussfolgern, dass interprofessionelle Protokolle und Kooperation förderlich sind für die Mobilisierung von pädiatrischen Intensivpatienten.
Einbezug von Angehörigen. Die in der britischen Fachzeitschrift „Archives of Rehabilitation Research and Clinical Translation“ veröffentlichte systematische Literaturrecherche eines kanadischen Forscherteams betrifft den Einbezug von Angehörigen in die Mobilisierung von Krankenhauspatienten [5].
Die Autoren differenzierten drei Mobilisierungskonzepte: Information und Schulung, aktive Mobilisierung, Zusammenarbeit. Im Ergebnis konnten 40 Studien mit 7.450 Studienteilnehmerinnen und -teilnehmern (54 % männlich, 50 % nach Schlaganfall) eingeschlossen werden.
Es zeigte sich, dass mehrkomponentige Mobilisierungsprogramme, die alle drei Konzepte berücksichtigten, zu kürzeren Krankenhausaufenthalten und zu weniger Wiederaufnahmen führen.
Mehrkomponentige Programme, die eine aktive Mobilisierung berücksichtigten, haben außerdem positive Auswirkungen auf die Mobilität, die gesundheitsbezogene Lebensqualität und die mentale Gesundheit der Patienten.
Zudem zeigte sich, dass eine gute Information und Schulung die Belastung der Angehörigen reduziert. Der Einbezug von Angehörigen führt selten zu für den Patienten nachteiligen Ereignissen.
Aktuell ist nicht abschließend zu beurteilen, welche Patientengruppen am meisten vom Einbezug von Angehörigen profitieren.
Mobilisierung von Patienten mit ECMO. Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler aus Australien sind in einer kleinen RCT der Frage nachgegangen, ob eine aktive bzw. passive Mobilisierung bei Intensivpatienten mit extrakorporaler Membranoxygenierung (ECMO) innerhalb von 72 Stunden nach Anlage der intensivmedizinischen Technik möglich und sicher durchführbar ist. Die Studie wurde in der Fachzeitschrift „Intensive Care Medicine“ des internationalen Wissenschaftsverlags Springer veröffentlicht [6].
In der RCT wurden jeweils zehn Patienten betrachtet, die aktiv bzw. passiv mobilisiert wurden. Obwohl die Gruppe der aktiv Mobilisierten mit 133 Minuten deutlich mehr Therapiezeit als die Gruppe der passiv Mobilisierten (27 Minuten) erhielt, erreichte sie mit 2,7 IMS- (ICU Mobility Scale-)Punkten keine wesentlich höheren Mobilisierungsstufen als die Gruppe mit passiver Mobilisierung (1,5 Punkte).
Vier Patienten in der aktiven und ein Patient in der passiven Gruppe konnten aktive Übungen durchführen, wobei insgesamt nur drei Patienten der aktiven Gruppe einen IMS von 3 oder mehr (Sitzen an der Bettkante) erreichten.
Insgesamt traten in jeder Gruppe zwei Sicherheitsereignisse auf, die zum Abbruch der Mobilisierung führten (erhöhter Blutfluss, Schmerzen, Agitation, erhöhter Bedarf an Katecholaminen). Die Anzahl der Tage auf der Intensivstation und im Krankenhaus unterschieden sich nicht.
Die Autoren schlussfolgern, dass aktive Mobilisierung prinzipiell machbar und relativ sicher ist, wenn sie in erfahrenen Teams erfolgt, und verweisen auf den weiterhin notwendigen Forschungsbedarf.
Mobilisierung von Patienten mit kontinuierlicher Nierenersatztherapie. Kann eine frühe Mobilisierung von Patienten mit kontinuierlicher Nierenersatztherapie auf der Intensivstation sicher durchgeführt werden? Dieser Frage ging eine US-amerikanisch-australische Forschergruppe in einer systemischen Literaturarbeit nach [7].
Insgesamt wurden 15 Beobachtungsstudien mit 437 erwachsenen Personen in die Analyse eingeschlossen, die an 840 individuellen Mobilisierungs- oder Aktivitätssitzungen auf der Intensivstation teilnahmen. Dabei kam es zu zwei größeren schädlichen Ereignissen: eine vasoaktiva-bedürftige Hypotonie und eine Diskonnektion der Nierenersatztherapie-Schläuche. Die gepoolte Häufigkeitsrate lag damit bei 0,24 %. Kleinere unerwünschte Ereignisse gab es mit einer gepoolten Häufigkeitsrate von 1,55 %. Diese beinhalteten beispielsweise eine vorübergehende physiologische Abnormalität wie einen Sauerstoffsättigungsabfall. Allerdings betonen die Autoren, dass nur wenige Aktivitäten auf einem höheren Mobilisierungsniveau stattfanden (< 16 % mit IMS > 5).
Insofern schlussfolgerten die Wissenschaftler, dass eine körperliche Rehabilitation und aktive Mobilisierungsmaßnahmen bei Erwachsenen mit kontinuier- licher Dialyse als sicher erscheinen. Da in der Literaturarbeit zahlreiche kleine, teilweise retrospektive Studien mit niedrigen Aktivitätsniveaus einbezogen wurden, kann diese Aussage nur bedingt belegt werden.
Erfahrungen zur körperlichen Rehabilitation auf der Intensivstation. Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler der Universität von Southampton/Großbritannien untersuchten in einer explorativen qualitativen Studie die Erfahrungen zur körperlichen Rehabilitation von fünf ehemaligen Intensivpatienten und fünf Familienangehörigen [8].
Dabei wurden vier Hauptthemen identifiziert: Vertrauen und Beziehung, Notwendigkeit der Rehabilitation, psychologischer Nutzen und Zielsetzung. Eine positive Beziehung zwischen Patienten und Behandlungsteam erhöhte beispielsweise die Bereitschaft zur Teilnahme an der Rehabilitation. Ebenso wichtig waren eine gute Kommunikation und eine konstante Bezugsperson. Die Befragten gaben an, dass frühe Rehabilitation als belastend, aber notwendig empfunden wurde. Die Maßnahmen hätten das Gefühl von Hilflosigkeit gelindert und Hoffnung auf Genesung gegeben. Entsprechend waren sich alle Befragten einig, dass Rehabilitation so früh wie möglich beginnen sollte. Es wurde zudem geäußert, dass das Gesundheitspersonal besser auf eine Fatigue eingehen, entsprechend das Therapieangebot anpassen und Pausen bewusst planen soll. Die meisten Patienten gaben an, damit überfordert gewesen zu sein, eigene Ziele zu setzen, da sie zu sehr mit dem Überleben beschäftigt waren.
Die Autoren schlussfolgern, dass neben der Art und Häufigkeit von Mobilisierung auch zwischenmenschliche Aspekte und personenorientierte Rehabilitationsangebote von Bedeutung sind.
Personenzentrierten Anlass wählen
Die aktuelle Studienlage bestätigt den Nutzen der Frühmobilisierung bei kritisch kranken Menschen jeden Alters. Auch bei Risikopatienten mit ECMO und kontinuierlicher Nierenersatztherapie ist Frühmobilisierung zu erwägen.
Das Netzwerk Frühmobilisierung empfiehlt einen ganzheitlichen personenzentrierten Ansatz, der die Patienten und Angehörige in die Rehabilitation aktiv einbezieht. Therapeutische Maßnahmen sind mit angepasster Intensität und Dosierung gezielt einzusetzen.
[1] Nydahl P, Hermes C, Spindelmann E, Kaltwasser A, Schaller SJ. Netzwerk Frühmobilisierung. Med Klin Intensivmed Notfmed 2020 Jun 24, doi: link.springer.com/article/10.1007%2Fs00063–020–00700 –4
[2] Waldauf P, Jiroutková K, Krajčová A, Puthucheary Z, Duška F. Effects of Rehabilitation Interventions on Clinical Outcomes in Critically Ill Patients: Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Crit Care Med 2020 Jul; 48 (7): 1055–1065, doi: doi.org/10.1097/CCM.0000000000004382
[3] Rethnam V, Langhorne P, Churilov L, Hayward KS, Herisson F, Poletto SR, Tong Y, Bernhardt J. Early mobilisation post-stroke: a systematic review and meta-analysis of individual participant data. Disabil Rehabil 2020 Jul; 16: 1–8, doi: doi.org/10.1080/09638288.2020.1789229
[4] Ista E, Scholefield BR, Manning JC et al. Mobilization practices in critically ill children: a European point prevalence study (EU PARK-PICU). Crit Care 24: 368, doi: doi.org/10.1186/s13054–020–02988–2
[5] Yasmeen I, Krewulak KD, Grant C, Stelfox HT, Fiest KM. The effect of caregiver-mediated mobility interventions in hospitalized patients on patient, caregiver, and health system outcomes: A systematic review. ARRCT 2020, doi: doi.org/10.1016/j.arrct.2020.100053
[6] Hodgson CL, Hayes K, Linnane M et al. Early mobilisation during extracorporeal membrane oxygenation was safe and feasible: a pilot randomised controlled trial. Intensive Care Med 2020; 46: 1057–1059, doi: doi.org/10.1007/s00134–020–05994–8
[7] Mayer KP, Joseph-Isang E, Robinson LE, Parry S, Morris P et al. Safety and Feasibility of Physical Rehabilitation and Active Mobilization in Patients Requiring Continuous Renal Replacement Therapy. Crit Care Med 2020; July 30, doi: doi.org 10.1097/CCM.0000000000004526
[8] van Willigen Z, Ostler C, Thackray D, Cusack R. Patient and family experience of physical rehabilitation on the intensive care unit: A qualitative exploration. Physiotherapy 2020, doi: doi.org/10.1016/j.physio.2020.01.003
